在患者不同康复阶段，对其不同部位所应用的烧伤康复技术手段及所关注的临床重点问题可能不同，但烧伤康复所有的工作都是始终围绕着患者最终功能恢复而开展的。烧伤康复早期以组织纤维化预防和功能性保护为主要内容，强调在精准液体复苏、全身炎症反应调控等治疗的基础上开展肢体关节挛缩预防及组织器官功能保护。

烧伤治疗是从早期的生命体征维护开始的，因此烧伤康复首先对烧伤液体管理提出了更高的要求，要求烧伤早期的液体复苏极力追求个体化的精准，不拘泥于公式的套用、不局限于简单的参数调整，不能仅单纯补足心血管系统的循环液体量，还要兼顾到液体复苏和脏器功能的动态平衡。将跨肺热稀释技术、脉搏轮廓心排血量监测技术、床旁超声监测技术、经胸壁超声心动图技术、经食管超声心动图技术等无创、微创监测技术应用到烧伤早期救治中，起到了很好的维护早期脏器功能的作用^［3］。

在烧伤精准液体复苏的基础上，应尽早开展烧伤康复，早期简单的一分努力比后期艰辛的十分努力都要有效。烧伤早期康复理念已经从单纯强调静态的体位摆放，过渡到了加强早期可动关节，尤其是远侧指间关节、掌指关节、近侧指间关节的各向全幅主动活动，辅以静态肢体功能体位维护。同时，也应特别关注前臂旋后功能的早期锻炼和保护。烧伤康复推动早期烧伤治疗的另一理念转变是从单纯、局限、被动地减轻肢体水肿到重视主动地调控全身炎症反应，如应用维生素C、维生素D等药物主动性降低血管的通透性达到减轻显性和隐性水肿的目的^{［4, 5］}。这样，烧伤康复的关注范围也从肢体延伸至重要脏器功能的维持和保护。

创面的功能性修复在烧伤康复体系中占有重要地位。与传统创面修复方案相比，功能性修复理念加持下的创面修复策略尽显优势。

对于中、小面积创面的修复，利用优化性匹配原则，统筹考量供区、受区的损益，可找到修复组织缺损的最优解。这要求修复方法必须从传统的皮肤移植扩展至复合组织移植或采用赋能材料、组织工程化的先进功能材料的复合材料进行移植。为快速修复创面，尤其是对于有重要组织外露、局部创基血运不佳或需要为后期重建建立良好组织学基础等疑难、特殊类型创面，应优先选择在显微外科技术的支持下对其进行功能性修复。故而，组织修复方法的选择应突破传统原则并打破技术壁垒，以修复的最终效果为考量选择适宜的技术手段。即使是对皮源不足的大面积烧伤创面而言，不同修复次序的修复效果也会大相径庭。例如，在保证救治成功的前提下，将手等关键性功能部位的修复次序提前，可以极大改善手部创面愈合后的功能，使得患者生活质量得以显著提升。对于其他部位的创面，也应在功能性材料的辅助下尽量缩短创面暴露时长、减轻创面引起的局部和全身炎症反应程度、避免感染、减轻修复后的纤维化程度，以期获得最终的良好修复效果。

传统烧伤抗感染主要依靠清创和应用抗生素来完成。随着对烧伤后致病菌的侵袭机制、微生物与机体相互作用关系的深入研究，临床医师逐渐意识到早期脏器功能的维护，尤其是肝脏功能的保护，在烧伤感染的预防和治疗中起重要作用。

烧伤康复强调在创面功能性修复和有效营养支持的基础上，在治疗早期即开展上肢的抗阻锻炼和下肢的负重活动，这是因为肌肉的有效收缩和运动量的适度保持，不仅可以维持肌肉的容积、减少肌红蛋白的流失，也可以调节机体全身免疫功能、促进全身功能恢复。因此在烧伤治疗的中期，不仅要注重外在创面的修复，也要重视内部脏器功能的有效恢复^{［6, 7, 8］}。

在烧伤的直接损伤和炎症反应等间接作用下，机体纤维化的发生是十分普遍的，因此烧伤后期康复针对的主体为各个系统的纤维化组织。近年来，临床工作者开始关注瘢痕的综合治疗，随着人们对纤维化和瘢痕的深入研究，许多抗瘢痕的治疗措施被提早应用于创面修复期^{［9, 10］}；体内各个组织和各个脏器的纤维化也得到关注，例如，中枢神经系统的损伤是传统烧伤治疗和康复中极少关注的，而近年来的研究显示，虽然有血脑屏障的保护，但烧伤引发的炎症反应仍能够累及中枢神经系统。而中枢神经系统损伤后的临床表现往往较为隐匿，却对烧伤患者康复预后影响深远。因此，临床工作中要对烧伤康复治疗的整体策略了然于胸，同时还要重视技术链在全程管理中的时效性。

传统的烧伤深度估计方法有三度四分法或四度五分法。针对不同类型的创面，研究人员开发出多种不同的评价工具，如伤口影像评估工具、压疮愈合量表（3.0版）、Bates-Jensen伤口评估量表等，但绝大部分临床医师仍是根据肉眼观察对创面情况进行定性分析，无法精确分析创面性质，也无法精准预判创面愈合结果。随着CT、单光子发射CT、磁共振成像、太赫兹成像和超声成像，以及近年来出现的许多非侵袭性光学成像方式，如光学相干断层扫描、近红外光谱、激光多普勒成像、空间频域成像、数码相机成像、热成像和荧光成像等成像方法的广泛应用，创面评估的精准度被推进了一大步^{［11, 12, 13, 14, 15, 16, 17］}。

但以上静态检测方法仍不能反映创面及其微环境的动态变化，也缺乏预测治疗结果的能力。因此各式成像探针被制造出来，它们可以无创检测创面环境中的各种情况，包括组织pH值、活性氧、纤维蛋白沉积、基质金属蛋白酶产生和巨噬细胞聚集情况，从而实现对体内组织微环境和炎症反应的实时评估^［18］。

临床上对于瘢痕的评估，存在主观性较强的问题。临床上常用温哥华瘢痕量表对体表瘢痕进行一般性评价；而对瘢痕的组分构成和结构，研究者正积极探索尝试应用彩色多普勒超声、光学相干断层扫描共聚焦显微镜，以及非线性光学显微镜，如双光子激发荧光激光扫描显微镜、二次谐波显微镜、三次谐波显微镜、相干反斯托克斯拉曼光谱扫描装置等仪器进行更加微观和细致的评价^{［19, 20, 21］}。每种成像技术在阐明病理性瘢痕的多方面的问题中都有各自的优势，所以瘢痕的评价体系必将会随着技术的进步，向更为客观、精准的方向突破。

重点功能区域的评价是康复质量评价的关键环节，因此受到临床工作者高度重视。然而对于烧伤手、足、面、颈及会阴等重点部位的功能评价，无法直接套用既往评价体系。近年来，笔者团队根据手部烧伤的病理生理学特点，提出了将Swanson手部功能评估量表作为临床医师对烧伤手功能的评价工具。该评价体系适用于以被动限制性为主的烧伤手功能评估，应用该评价体系时通过对各手指及手部关节进行功能权重赋分，也对单个关节的不同角度范围进行功能赋权，进而能够从功能学视角反映手部运动的客观情况。Swanson手部功能评估量表能够通过与关节活动度（ROM）、作业治疗评分以及患者自测量表等评价系统进行联合兼容性应用，监测康复干预疗效，以便临床医师、物理治疗师、作业治疗师和患者从不同角度审视手部功能，借以有的放矢地制订后续治疗方案^{［22, 23］}。

对于心脏、肺脏、肾脏等脏器的功能评价，建议现阶段从相应学科的康复评价体系中加以借鉴，例如，对于烧伤心脏功能的评价，可以使用临床上常用的量化心功能分级标准来评估，指导临床治疗及判断患者预后。目前常用的心脏功能评定方法包括美国纽约心脏病学会心功能分级、Killip心功能分级、Forrest心功能分级、6 min步行心功能分级、Weber心功能分级等，在实际应用中可根据患者的具体情况选择合适的心功能分级方法。

认知功能障碍包括记忆缺陷、健忘、痴呆、抑郁、焦虑、创伤后应激障碍、幻觉和谵妄等，是烧伤神经系统损伤的主要类型。烧伤后中枢神经系统炎性病变、血脑屏障破坏、激素失衡等被认为是烧伤后认知障碍的主要发生机制^［24］。对于烧伤后中枢神经系统的功能评估，推荐使用功能独立性评测（functional independence measure，FIM）量表、蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表等进行综合评估。FIM量表是在1987年由美国纽约州功能评估研究中心的研究人员提出的，相较于其他针对功能障碍人士设计的日常生活能力评定量表，FIM量表更全面，更能客观地反映患者日常生活能力。FIM量表的不同分值区间代表不同含义，治疗师可以根据总分数以及各项分值对患者进行综合评估，从而有针对性地对患者进行日常生活活动的训练。目前，国外学者们已经选用FIM量表的认知功能板块对烧伤患者进行认知功能评定，该量表可以作为入院时筛查并识别高危患者的工具，以便对患者尽早开启后续针对性治疗^［25］。MoCA量表由加拿大Charles LeMoyne医院神经科临床研究中心的Ziad S Nasreddine等参考简易精神状态检查表制订，于2004年11月确定最终版本，是一个用来对认知功能异常进行快速筛查的评定工具。MoCA量表包括了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目，总分为30分，得分≥26分为正常。有学者应用MoCA量表探讨了200例女性烧伤患者创伤后应激障碍、认知功能和适应能力之间的关系，结果显示创伤后应激障碍显著影响了女性烧伤患者的认知功能和适应能力^［26］。也有学者应用词语流畅性测试、连线测试对严重烧伤患者进行远期认知功能障碍的评估^［27］。

当然，针对营养、疼痛等的比较成熟的评估方法在烧伤康复评估体系中也是不可或缺的。下一阶段需要深入理解各项评价方法的特点，结合烧伤临床特征，建立一套完整的烧伤专业脏器和系统功能评价体系。

烧伤创面愈合后形成的瘢痕不仅影响外观和肢体功能，还伴有瘙痒、疼痛，影响患者的睡眠及生活质量，而近年更新的指南和共识均把光电技术作为瘢痕治疗的重要手段，且均推荐在瘢痕形成的早期应用以预防和治疗瘢痕^{［10，28, 29］}。目前用于瘢痕治疗的光电技术主要有针对血管的非剥脱性激光（如强脉冲光、脉冲染料激光等）、针对色素的短脉冲激光（如纳秒激光、皮秒激光）^［30］和针对瘢痕组织的剥脱性激光（如二氧化碳点阵激光等）^［31］。光电治疗的介入时机不断被提前，使得在救治烧伤面积较大的患者时可以分区域尽早干预，而不必等到创面全部愈合后再开始治疗，且有研究证实光电治疗对慢性创面及烧伤残余创面也有促愈合作用^［32］。目前的光电治疗虽已形成较为完善的治疗体系，但仍存在治疗次数多、疗程长等问题，所以提高单次光电治疗效果是目前的研究热点。超短脉冲激光具有脉宽短、瞬时能量高以及对周围组织热损伤程度轻等优势，采用该激光治疗瘢痕很可能成为创面及瘢痕光电治疗的未来发展方向^{［33, 34］}。

冲击波是一种不连续峰在介质中传播的声脉冲波，不连续峰导致介质的密度、温度、压强等物理性质发生跳跃式改变。冲击波兼具声、光、力学的特性，能在极短时间内产生周期短、频谱广的高峰压。冲击波已在医学中应用数十年，初始时主要被用于泌尿系统碎石，随着该技术应用的普及和研究的深入，其使用范围逐渐扩展到骨折愈合以及运动系统慢性损伤的诊疗中。近年来，体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在皮肤软组织缺损创面、康复、皮肤软组织感染等领域逐渐得到重视和应用。2023年4月发表的一项针对2000—2021年发表的与ESWT相关的1 774篇文献的荟萃分析显示，大多数研究在美国和中国进行，研究内容主要聚焦于肌肉痉挛、骨关节炎、肌腱疾病、尿石症、促血管生成、勃起功能障碍等方面^［35］。烧伤创面的快速愈合是早期功能康复和减轻瘢痕增生程度的前提之一。研究表明，ESWT具有促进浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面愈合的作用，这可能与ESWT抑制创面炎症反应、促进血管新生和增加烧伤创面血流供应以及增加远隔部位血流供应有关^［36］。相对于ESWT在烧伤创面的应用，更多研究聚焦于ESWT在烧伤后瘢痕中的作用。目前研究显示，ESWT对烧伤后瘢痕增生具有抑制作用，包括减轻瘢痕厚度、改善瘢痕弹性、减轻瘢痕疼痛与瘙痒等，这可能与ESWT可调节瘢痕KC的增殖和分化以维持正常表皮的完整性、调节肌Fb和机械信号通路转导、抑制Ⅰ型胶原蛋白表达从而改变ECM构成、抑制早期炎症反应等机制有关^{［37, 38, 39］}。然而，虽然ESWT在烧伤领域似乎是一个很有前景的工具，但较之在其他领域的研究，目前使用ESWT治疗烧伤患者的科学证据仍很薄弱，且研究质量也相对不高，治疗效果也存在不一致性，因此应进行更多高质量的研究以明确其治疗作用及机制，早日将ESWT融入康复治疗方案中以取得更优治疗结果。

虚拟现实技术可通过创建和体验真实的、交互式的和自主的虚拟世界为患者提供多感官体验。与传统的康复治疗项目相比，虚拟现实技术能够增加患者参与度、实时互动、模拟环境的安全性，以及提供更大的个性化可能性^［40］。早期虚拟现实技术是以计算机为中心的虚拟现实，如虚拟现实视频，仅通过单向演示分散患者的注意力；近年来，以患者为中心的虚拟现实技术，如游戏化虚拟现实，能够通过激励双向互动对患者进行实时反馈^［41］。作为一种新型非药理学治疗方式，虚拟现实技术以其无创、非成瘾性被广泛应用于医疗康复实践中。越来越多的临床研究证实，虚拟现实技术作为一种辅助治疗方案在疼痛管理和心理干预方面皆展现出一定的优势，不仅能够在一定程度上减轻药物所引发的呕吐、便秘、呼吸抑制，还能够规避药物依赖等不良反应^{［42, 43, 44, 45］}。近期研究显示，虚拟现实技术在改善瘢痕挛缩、改善患者社区生活质量、提高上肢关节（腕部、肘部和肩部）ROM增益等方面的疗效均显著^{［46, 47, 48, 49, 50］}。然而，目前大多数虚拟现实技术都需要使用头戴式显示器，这极大地限制了其在头面部烧伤患者中的使用。另外，虚拟现实技术的研发和应用成本较高，使得其推广，尤其是在发展中国家的推广受限。总之，虚拟现实技术在烧伤康复的临床实施方面仍存在一定问题。

音乐疗法兴起于20世纪中叶，涉及包含心理学、乐理学、人文医学等在内的多领域相关新兴学科，以其无创、便捷、适用性广等特点，作为医学分支的重要辅助治疗手段，被广泛应用于烧伤康复领域^{［51, 52, 53］}。应用音乐疗法时，音乐治疗师对患者进行综合评估后，运用与音乐有关的各种活动形式、各种专门设计的音乐行为及音乐体验，使患者产生特定的生理和心理效应，进而达到消除心理障碍、恢复和增进身心健康的目的^［54］。近年来，多项临床研究表明音乐疗法不仅能提升止痛药的镇痛效果，间接发挥止痛作用^［55］；还能够减轻患者围手术期及术中焦虑^［56］，提升清创前后患者治疗的依从性^［57］。不仅如此，音乐疗法还能够在促进身体康复、减轻痛苦的同时，减少术中用药需求量^［58］。临床实践显示，音乐疗法还能够在减少镇静剂使用量的同时改善患者睡眠质量，极大地降低了睡眠剥夺的发生率^［59］。除改善睡眠质量外，音乐疗法还能在一定程度上减轻治疗过程中侵入性操作带来的痛苦，降低医疗成本，改善治疗对象的舒适度及减少恶心、呕吐的发生率^{［60, 61］}。作为一种非侵入性、安全且经济的治疗方式，音乐疗法无论是作为一种补充治疗方式应用于临床，抑或是用于院外身心健康的维护，皆未来可期。然而就目前音乐疗法在国内的发展来看，其在普适及推广方面，仍有待改进及开发之处。