患者男，23岁，因反复腹胀伴双下肢浮肿7个月余，加重1个月于2000年3月13日入住我科。患者入院前1个月内反复鼻腔及牙龈出血，记忆力减退、言语不清晰。患者入院体格检查：（1）神志萎靡，检查配合欠佳，体温36.5 ℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压105 mmHg/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（2）患者全身皮肤黏膜无黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，腹壁静脉曲张，腹肌稍紧张，全腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性；四肢无自主震颤，四肢肌张力正常，双侧病理征阴性。

患者入院完善血液生化检查：（1）肝功能中Alb 18 g/L，TBil 35 μmol/L，AST 48 U/L，ALT 25 U/L。（2）血常规中PLT 61×10⁹/L。（3）凝血功能中PT 25.8 s。（4）铜蓝蛋白7 U/L，血清铜54 μg/dL。（5）乙型病毒性肝炎相关指标、甲型病毒性肝炎IgM抗体测定、自身免疫性肝病抗体组合未见异常。

患者腹部CT检查结果示肝弥漫性病变，考虑肝硬化；脾大伴大量腹腔积液。电子胃镜检查结果示食管胃底轻度静脉曲张。颅脑CT检查结果示双侧基底节区低密度灶，考虑代谢性脑病，结合病史，肝豆状核变性可能性大。裂隙灯下眼底检查结果示双眼可见K-F环。结合上述检查综合判断，患者临床诊断为肝豆状核变性，代谢性脑病，肝硬化失代偿期。建议患者完善ATP7B基因突变检测，进一步明确临床诊断。因患者因素未行基因突变检测。多学科综合诊断与治疗意见：患者肝硬化失代偿期；双眼K-F环，铜蓝蛋白降低，血清铜升高，考虑肝豆状核变性；肝脏功能评分Child-Pugh评分12分，C级。患者终末期肝病，可行肝移植治疗。

2000年3月24日患者在我院行原位肝移植手术。供者为青年男性，24岁，脑外伤史，既往体健，淋巴细胞实验为2%，符合供者要求。患者病肝病理学检查：符合混合性肝硬化变性，肝组织被粗细不等的纤维组织分割成大小不等的假小叶结节，纤维分割带中含有较多萎缩的肝腺泡和增生的小胆管，以及中等量淋巴细胞、单核细胞浸润，肝细胞普遍浊肿，散见少量嗜酸性病变或点状坏死，肝窦内枯否氏细胞增生（图1）。患者术后恢复顺利，记忆力逐渐恢复正常，对答切题，言语清晰。患者术后随访23年余，可正常生活和工作。术后多次复查腹部CT（图2）及肝脏彩色多普勒超声示移植肝脏形态正常。

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图1

受者肝脏组织病理学检测结果符合混合性肝硬化 1A：假小叶 HE染色 低倍放大；1B：小胆管增生 HE染色 低倍放大；1C：肝细胞内淤积胆汁 HE染色 高倍放大；1D：肝细胞嗜酸性变性 HE染色 高倍放大

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图1

受者肝脏组织病理学检测结果符合混合性肝硬化 1A：假小叶 HE染色 低倍放大；1B：小胆管增生 HE染色 低倍放大；1C：肝细胞内淤积胆汁 HE染色 高倍放大；1D：肝细胞嗜酸性变性 HE染色 高倍放大

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图2

受者术后腹部CT检查结果 2A：肝顶层面；2B：第二肝门层面；2C：脾门层面；2D：门静脉右支层面；2E：胰体部层面；2F：十二指肠层面

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受者术后腹部CT检查结果 2A：肝顶层面；2B：第二肝门层面；2C：脾门层面；2D：门静脉右支层面；2E：胰体部层面；2F：十二指肠层面

肝豆状核变性是一种单基因常染色体隐性遗传病，由染色体13q14~q21上的ATP7B基因调控，它编码跨膜蛋白ATP将铜运输进入高尔基体并进入铜蓝蛋白，从而促进铜排泄。随着ATP7B功能缺陷，铜从肝细胞排泌至胆道障碍，造成铜在肝脏、角膜和大脑等组织器官中沉积，引起肝脏和神经系统损伤^{［1, 2］}。因此，体内铜代谢紊乱，首先是在肝内持续性过量蓄积，损害肝脏合成功能、代谢功能和解毒功能；其次是在中枢神经系统过量蓄积，甚至在心脏、肾脏、角膜和骨关节等沉积，损害其功能和结构，呈现多样化、复杂化和非特异性临床表现。肝豆状核变性最易累及肝脏和脑，神经精神症状可以和肝病症状同时出现。本研究患者因铜蓄积导致慢性肝损伤、肝硬化失代偿和神经精神症状等多种并发症。肝移植是患者最好的选择，供肝健康的肝细胞具有P型ATP酶的功能，不仅弥补受者ATP7B功能缺陷，恢复铜正常肠肝循环，维持胆道排铜功能正常，改善全身铜代谢，缓解或治愈神经精神症状，而且终止持续使用驱铜药物的严重不良反应及螯合剂的局限性^{［3, 4］}。

对于无明显肝病却伴有严重神经系统症状患者是否需要肝移植，肝移植是否能有效缓解神经系统症状？目前移植界对于上述问题尚有争议^{［5, 6］}。部分学者认为：爆发性肝衰竭患者和慢性失代偿性肝豆状核变性患者，突发急性肝衰竭是肝移植的绝对适应证；而出现神经精神症状但肝功能正常的患者行肝移植的紧急性稍弱^{［7, 8］}。随着对肝豆状核变性的不断认识和肝移植技术进展，越来越多学者认为：对肝豆状核变性患者，神经精神症状应当置于与肝功能失代偿程度相同地位，肝移植治疗肝豆状核变性能完全纠正铜代谢障碍，不同程度地改善神经精神症状，提高患者生命质量^{［9, 10］}。早期研究结果显示：肝豆状核变性合并严重神经精神症状的患者在接受肝移植后，临床症状得到显著改善，甚至完全消失^［11］。Poujois等^［12］报道18例肝豆状核变性患者行肝移植治疗后，改良Rankin评分量表、统一的肝豆状核变性评分量表和脑MRI检查评分改善，生命质量得以提高，5年累计生存率达72.2%。

本研究结果显示：肝豆状核变性患者行原位肝移植治疗，可有效改善全身铜代谢异常，提高生命质量，延长生存时间。笔者团队认为：肝移植可作为肝豆状核变性内科治疗毫无进展时的最终选择。