探索后踝骨折临床特征。
回顾性采集2014年1月至2022年12月间上海同济医院及克拉玛依市中心医院收治的后踝骨折住院患者临床信息，并利用医学影像计算机存档与传输系统获取患者的影像学资料，统计分析患者性别、年龄、受伤时间、损伤机制、骨折类型、后踝骨折分型情况等，并对比分析不同时期、不同地域及不同年龄段后踝骨折的损伤机制及形态学差异。
共纳入后踝骨折患者472例，包括：上海同济医院210例，克拉玛依市中心医院262例，年龄（48.7±15.6）岁。患者年龄50~59岁间出现后踝骨折峰值。损伤机制主要以低能量损伤跌倒扭伤为主（411例，87.1%），其次为车祸外伤（52例，11.0%）、高处坠落伤（9例，1.9%）。不同骨折类型例数由高至低依次为：三踝骨折-旋后外旋型335例（71.0%）、双踝骨折60例（12.7%）、三踝骨折-旋前外旋型43例（9.1%）、后踝+胫骨干骨折19例（4.0%）、单纯后踝骨折15例（3.2%）。后踝骨折Haraguchi分型Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型对应例数分别为369例（78.2%）、49例（10.4%）和54例（11.4%）。后踝骨折同济分型发生例数最高者为ⅡA型249例（52.8%），其次为ⅡB型 120例（25.4%）、Ⅰ型 54例（11.4%）、ⅢB型 36例（7.6%）及ⅢA型 13例（2.8%）。2014至2022年不同年份、不同地域后踝骨折患者损伤机制、后踝骨折Haraguchi分型及后踝骨折同济分型差异均无统计学意义（均P>0.05）。
后踝骨折患者损伤机制以低能量跌倒扭伤为主，好发骨折类型为三踝骨折-旋后外旋型、后踝骨折HaraguchiⅠ型及同济分型ⅡA型，且均于50~59岁呈明显发病高峰。近年后踝骨折临床特征未见明显变化。
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踝关节骨折为下肢常见骨折，累及后踝的踝关节骨折如未及时治疗或治疗不当，易致创伤性关节炎，严重影响患者生活质量［1, 2, 3, 4］。近年来，后踝骨折的诊治受到广泛关注，也取得了不少成果，但关于其治疗和预后等仍存在争议［5, 6, 7, 8］。后踝骨折损伤机制、临床及影像学特征等的深入研究对于提高防治水平、改善临床疗效意义重大［9, 10, 11］。然而，关于后踝骨折的临床特征调查罕有报道［12］。本研究回顾性调查上海同济医院及克拉玛依市中心医院2014年1月至2022年12月间收治的后踝骨折住院患者的资料，科学、客观地反映后踝骨折临床特征现状及发展趋势，提示后踝骨折潜在风险因素，为其相关基础及临床研究、预防、诊疗提供参考依据。同时，进一步对比分析早期（2014至2018年）和后期（2019至2022年）后踝骨折损伤机制及形态学差异，以及东西部地区差异，可为国家相关管理部门政策法规的制定及政策导向提供参考和指导，现报告如下。
横断面研究。采用回顾性研究方法收集2014年1月至2022年12月间上海同济医院及克拉玛依市中心医院收治的后踝骨折住院患者临床信息。纳入标准：（1）后踝骨折；（2）年龄≥18岁；（3）随访资料完整，随访时间至少12个月。排除标准：（1）陈旧性后踝骨折；（2）病理性后踝骨折；（3）开放性后踝骨折。本研究获同济大学附属同济医院医学伦理委员会批准（K-W-2021-015），知情同意豁免。
利用医学影像计算机存档与传输系统获取患者的影像学资料（受伤时踝关节X线片及踝关节CT），包括患者性别、年龄、受伤时间、损伤机制、骨折类型、后踝骨折分型情况等。共采集后踝骨折501例，根据纳入和排除标准，纳入本研究472例：上海同济医院210例，克拉玛依市中心医院262例。
将全部患者按照入院时间分为两组：2014至2018年的患者纳入早期组，2019至2022年的患者纳入后期组。为进一步研究不同年龄段的临床特征，每10岁为一个年龄段进一步划分为7组：18~29岁、30~39岁，40~49岁，50~59岁，60~69岁，70~79岁及80岁及以上。
1.损伤机制：依据电子病历中记录的损伤机制，主要分为3类：跌倒扭伤，车祸外伤，高处坠落伤。
2.并存疾病：并存疾病指后踝骨折患者合并的其他内科疾病，如高血压、糖尿病、脑血管病、冠心病、心律失常等。
3.骨折类型：通过患者影像资料分析，本研究中的骨折类型包括5类：（1）单纯后踝骨折（P）；（2）双踝骨折（后踝+外踝/腓骨骨折）（PL）；（3）三踝骨折-旋后外旋型（后踝+外踝/腓骨+内踝骨折/三角韧带损伤）（PLM-SER）；（4）三踝骨折-旋前外旋型（后踝+外踝/腓骨+内踝骨折/三角韧带损伤-旋前外旋型）（PLM-PER）；（5）后踝+胫骨干骨折（PT）。
4.后踝骨折Haraguchi分型［9］：Haraguchi分型是最早提出的后踝骨折分型，共分为3型：Ⅰ型，后外侧斜行骨折，胫骨远端后外侧楔形骨折块；Ⅱ型，内侧延伸型，骨折线横行延伸到内踝，此型骨折后也被称为后Pilon骨折；Ⅲ型，小壳型，胫骨远端后侧小片状骨折。
5.后踝骨折同济分型［13］：同济分型结合后踝韧带结构、后踝骨折块的形态学特征及损伤机制而提出，共分为3型5个亚型：Ⅰ型：下胫腓横韧带胫骨附着区骨折；Ⅱ型：下胫腓横韧带及下胫腓后韧带胫骨附着区骨折，依据后踝骨折是否伴有关节软骨及软骨下骨损伤、压缩或Die-Punch骨块可分为ⅡA和ⅡB两个亚型；Ⅲ型：下胫腓横韧带、下胫腓后韧带及胫距后韧带胫骨附着区骨折，按照后踝骨折块数目分为ⅢA和ⅢB两个亚型。
应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，采用Kolmogorov-Smirnov法对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。后踝骨折Haraguchi分型及同济分型视为等级资料比较采用Kruskal-Wallis H检验。所有检验为双侧，取α=0.05。
本研究共纳入后踝骨折患者472例，年龄（48.7±15.6）岁（18~88岁）。其中，男220例（46.6%），年龄（43.3±14.9）岁（18~84岁）。女252例（53.4%），年龄（53.4±14.7）岁（18~88岁）。男女比为1∶1.15。于50至59岁区间，上海同济医院与克拉玛依市中心医院患者均出现后踝骨折峰值。克拉玛依市中心医院18~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、70~79岁和80岁及以上年龄组后踝骨折患者例数分别为39（14.9%）、42（16.0%）、63（24.0%）、71（27.1%）、28（10.7%）、15（5.7%）和4（1.5%），上海同济医院则分别为28（13.3%）、33（15.7%）、31（14.8%）、60（28.6%）、39（18.6%）、13（6.2%）和6（2.9%）。
本组有并存疾病者145例（30.7%），并存疾病以糖尿病、高血压、冠心病为主，包括一种或多种疾病并存，共计103例（71.0%）。其次为病毒性肝炎（6例，4.1%）、支气管哮喘（5例，3.4%）、精神疾病（6例，4.1%）等。
损伤机制主要以低能量损伤跌倒扭伤为主（411例，87.1%），其次依次为车祸外伤（52例，11.0%）、高处坠落伤（9例，1.9%）。但两家医院患者损伤机制差异并无统计学意义，克拉玛依市中心医院跌倒扭伤、车祸外伤及高处坠落例数分别为232（88.5%）、24（9.2%）及6（2.3%），上海同济医院则分别为179（85.2%）、28（13.3%）及3（1.4%）（χ2=2.443，P=0.295）。不同年份其主要损伤机制未见明显变化，早期跌倒扭伤、车祸外伤及高处坠落例数分别为231（86.5%）、28（10.5%）及8（3.0%），后期则分别为180（87.8%）、24（11.7%）及1（0.5%）（χ2=4.006，P=0.135）。表1显示，随着年龄增长，跌倒扭伤例数逐渐增高，于50至59岁时达顶峰，而后呈进行性下降。车祸外伤损伤于40至59岁呈一相对较平缓的小高峰。而高处坠落伤于各个年龄段均显示较低的发生率。
不同年龄组后踝骨折患者临床特征（例）
不同年龄组后踝骨折患者临床特征（例）
| 临床特征 | 18~29岁 | 30~39岁 | 40~49岁 | 50~59岁 | 60~69岁 | 70~79岁 | 80岁以上 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 损伤机制 | |||||||
| 跌倒扭伤 | 58 | 67 | 78 | 94 | 81 | 24 | 9 |
| 车祸外伤 | 7 | 5 | 14 | 14 | 7 | 4 | 1 |
| 高处坠落 | 2 | 3 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 |
| 骨折类型 | |||||||
| P | 3 | 5 | 5 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| PL | 10 | 15 | 14 | 12 | 8 | 1 | 9 |
| PLM-SER | 42 | 44 | 51 | 87 | 76 | 26 | 0 |
| PLM-PER | 10 | 6 | 15 | 9 | 3 | 0 | 0 |
| PT | 2 | 5 | 9 | 1 | 1 | 1 | 0 |
| Haraguchi分型 | |||||||
| Ⅰ型 | 46 | 59 | 76 | 88 | 71 | 22 | 7 |
| Ⅱ型 | 7 | 7 | 10 | 12 | 8 | 3 | 2 |
| Ⅲ型 | 14 | 9 | 8 | 10 | 9 | 3 | 1 |
| 同济分型 | |||||||
| Ⅰ型 | 14 | 9 | 8 | 10 | 9 | 3 | 1 |
| ⅡA | 29 | 42 | 54 | 61 | 46 | 13 | 4 |
| ⅡB | 17 | 17 | 22 | 27 | 25 | 9 | 3 |
| ⅢA | 1 | 2 | 0 | 5 | 3 | 1 | 1 |
| ⅢB | 6 | 5 | 10 | 7 | 5 | 2 | 1 |
注：P为单纯后踝骨折；PL为双踝骨折（后踝+外踝/腓骨骨折）；PLM-SER为三踝骨折-旋后外旋型（后踝+外踝/腓骨+内踝骨折/三角韧带损伤）；PLM-PER为三踝骨折-旋前外旋型（后踝+外踝/腓骨+内踝骨折/三角韧带损伤-旋前外旋型）；PT为后踝+胫骨干骨折
不同骨折类型例数由高至低依次为PLM-SER 335例（71.0%）、PL 60例（12.7%）、PLM-PER 43例（9.1%）、PT 19例（4.0%）、P 15例（3.2%）。不同年份对比亦显示，PLM-SER比例均较其他骨折类型高，2014至2022年PLM-SER例数分别为11例（68.8%）、24例（70.6%）、48例（71.6%）、41例（60.3%）、54例（65.9%）、62例（76.5%）、53例（79.1%）、29例（72.5%）和13例（76.5%）；且PLM-SER于50至59岁呈明显发病高峰：7个不同年龄组PLM-SER例数分别为42例（12.5%）、44例（13.1%）、51例（15.2%）、87例（26.0%）、76例（22.7%）、26例（7.8%）和9例（2.7%），其他骨折类型未见明显发病年龄峰值（表1）。
后踝骨折Haraguchi分型Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型对应例数分别为369例（78.2%）、49例（10.4%）和54例（11.4%）。两家医院Haraguchi分型差异无统计学意义，克拉玛依市中心医院Haraguchi分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型例数分别为208（79.4%）、22（8.4%）、32（12.2%），上海同济医院则分别为161（76.6%）、27（12.9%）、22（10.5%）（H=0.277，P=0.598）。早期与后期该分型构成比差异亦无统计学意义，早期Haraguchi分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型例数分别为215（80.5%）、27（10.1%）、25（9.4%），后期则分别为154（75.1%）、22（10.7%）、29（14.1%）（H=2.269，P=0.132）。年龄分布曲线显示，仅HaraguchiⅠ型后踝骨折于50至59岁呈显著峰值表现：7个不同年龄组HaraguchiⅠ型后踝骨折例数分别为46例（12.5%）、59例（16.0%）、76例（20.6%）、88例（23.8%）、71例（19.2%）、22例（6.0%）和7例（1.9%）（表1）。
后踝骨折同济分型发生例数最高者为ⅡA型249例（52.8%），其次为ⅡB型 120例（25.4%）、Ⅰ型54例（11.4%）、ⅢB型36例（7.6%）及ⅢA型 13例（2.8%）。两家医院该分型差异亦无统计学意义，克拉玛依市中心医院同济分型Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、ⅢA型及ⅢB型例数分别为32（12.2%）、143（54.6%）、65（24.8%）、6（2.3%）、16（6.1%），上海同济医院则分别为22（10.5%）、106（50.5%）、55（26.2%）、7（3.3%）、20（9.5%）（H=2.224，P=0.136）。不同年份该分型构成比差异无统计学意义，早期同济分型Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、ⅢA型及ⅢB型例数分别为25（9.4%）、147（55.1%）、68（25.5%）、7（2.6%）、20（7.5%），后期则分别为29（14.1%）、102（49.8%）、52（25.4%）、6（2.9%）、16（7.8%）（H=0.251，P=0.616）。表1显示，于年龄50~59岁，ⅡA型呈明显高峰，而ⅡB型成相对平缓峰值。
累及后踝的踝关节损伤治疗不当将严重影响患者生活质量［14, 15, 16, 17, 18］，对其损伤机制、临床及影像学特征等的深入研究意义重大［19, 20］。本研究对收治住院的472例后踝骨折患者回顾性调查，探究其最新临床特征及发展趋势，为其相关基础、临床研究及防治提供参考依据。
本研究数据显示，后踝骨折患者性别构成比以女性居多，于年龄50~59岁时出现明显峰值，这可能与绝经后女性内分泌功能紊乱、骨质疏松发病率较高有关［21, 22, 23］。此外，在后踝骨折治疗期间，需尤其关注并存疾病糖尿病、高血压、冠心病等内科疾病的综合治疗［24］。
损伤机制在一定程度上可反映损伤严重程度、指导治疗和判定预后。Rydberg等［23］研究显示，踝关节骨折最常见的损伤机制是单纯跌倒（54.83%），其次是运动伤（20.76%）、锻炼伤（16.84%）等。在本研究中，后踝骨折主要损伤机制依次为低能量跌倒扭伤、车祸外伤、高处坠落伤，与既往报道相一致。但是，随着社会的发展和科学技术的进步，后踝骨折损伤机制是否存在变化？变化趋势如何？笔者进一步探索了随时间发展和地域变化其损伤机制的变化趋势。结果显示，近年来不同年份、不同地域后踝骨折患者损伤机制差异无统计学意义。且成年患者随年龄增长，跌倒扭伤例数逐渐增高，于50~59岁时达顶峰，而后呈进行性下降。而车祸外伤损伤仅于40~59岁呈一相对较平缓的小高峰。因此，为降低患者骨折及致残的发生率，预防跌倒扭伤尤为重要（尤其对于老年人），需社会、家庭及个人等多方面共同协作。相关结论可为国家相关管理部门政策法规的制定及政策导向提供参考和指导。
本研究结合踝关节Lauge-Hansen分型，进一步分析累及后踝的不同踝关节损伤类型的构成比。相关构成比研究既往罕有报道。本研究显示，后踝骨折构成比最高的是PLM-SER 335例（71.0%），不同年份对比分析均显示同样的发病趋势。可见，后踝骨折一旦出现，更常见的骨折类型为较为严重的PLM-SER。而三踝骨折作为较严重的损伤类型，治疗不当可能严重影响患者生活质量，故而在临床及生活中重视踝关节损伤、积极改善治疗及预后显得尤为重要。
Haraguchi分型是最早提出、临床应用最广泛的后踝骨折分型［9］。在本研究中，后踝骨折Haraguchi分型Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型对应例数分别为369例（78.2%）、49例（10.4%）和54例（11.4%），时间差异和地域差异并不影响后踝骨折Haraguchi分型构成比。但是，仅HaraguchiⅠ型后踝骨折于50~59岁呈显著峰值表现。本结论与Haraguchi等［9］的研究结果基本一致，但各分型构成比略有差别，这可能与本研究组加入了胫骨干骨折合并后踝骨折病例相关。
李勇奇等［13］结合后踝韧带结构、后踝骨折块的形态学特征及损伤机制创建的后踝骨折新分型全面地阐述了后踝骨折的病理解剖学特征，笔者认为，其为当前指导临床诊断和治疗相对理想的分型。在本研究中，后踝骨折发生例数最高者为ⅡA型249例（52.8%），其次为ⅡB型120例（25.4%）、Ⅰ型54例（11.4%）、ⅢB型36例（7.6%）及ⅢA型13例（2.8%）。按照该分型理论，单纯旋转暴力型后踝骨折（ⅡA型）占比最高，而损伤严重程度最轻（Ⅰ型）及最重（Ⅲ型）的后踝骨折类型构成比最小。临床中，应该更多地关注更常见的Ⅱ型骨折，探索并提高其临床疗效、改善预后。当然，Ⅲ型骨折虽发病率相对低，但损伤更为严重，在临床中，需全面综合评估结合个体化治疗，以尽可能降低相关并发症。本研究的主要不足在于数据采集分析采用回顾性研究方法，且研究中并没有随访分析各后踝骨折患者相关治疗方案及预后情况，有待后续进一步深入分析探讨。
综上所述，后踝骨折患者损伤机制以低能量跌倒扭伤为主，好发骨折类型为三踝骨折-旋后外旋型、后踝骨折HaraguchiⅠ型及同济分型ⅡA型，且均于50~59岁呈明显发病高峰。老年患者跌倒风险高，且骨骼脆性增加，为后踝骨折潜在风险因素，早期积极防治意义重大，本研究将为后踝骨折相关基础及临床研究提供参考依据。
李勇奇, 黄辉, 李兵, 等. 成人后踝骨折临床特征分析[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(3): 212-217. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230823-00292.
所有作者声明不存在利益冲突
