子宫内膜异位症（内异症）是育龄期妇女的常见病，约占育龄期妇女的10%^［1］；表现为子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕、结节或包块等，严重影响患者的生命质量。80%以上的患者有疼痛，包括痛经、性交痛、慢性盆腔痛、排便痛和其他不同形式的疼痛，影响患者的心理健康及生命质量^［2］。准确评估内异症患者的疼痛严重程度对于指导治疗和改善生命质量具有重要意义。

然而，一方面，疼痛是一种不愉快的感觉和情绪情感体验，受到生理、心理、生活环境、个人经历及社会文化等多方面因素的影响，并且对疼痛的认知、理解、敏感也存在个体差异；另一方面，内异症病变广泛，疼痛形式多样。尽管疼痛是内异症的主要临床问题之一，内异症相关疼痛的测量及评估还存在一定的困难，各种方法尚不完善，也暂无统一的标准^［3］。如何正确评估疼痛强度及其影响是解决内异症相关疼痛问题的关键所在。本文将对目前国内外常用的内异症相关疼痛评估量表的应用现状、影响因素、不同量表的优点与不足进行讲座，希望为以后内异症相关疼痛评估量表的选择提供新的思考。

单维度疼痛量表有评估快速、内容简洁、患者容易理解等特点，在临床快速诊疗方面占据优势。主要包括视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS；又称：视觉模拟评分法）、数字评定量表（numeric rating scale，NRS）及口头评分量表（verbal rating scale，VRS）。

1. VAS：VAS是目前内异症领域最常用的疼痛评估量表^［4］。VAS量表由10 cm的水平直线组成，直线的一端表示“完全无痛”，另一端表示“能够想象到最剧烈的疼痛”或“疼痛到极点”，是一种单维度疼痛评估量表^［5］。患者自己在线上标出疼痛的强度（即心理上感受的疼痛程度）^［6］。见图1。面孔视觉模拟量表（facial visual analogue scale，F-VAS；又称：脸谱VAS）是在上述线性VAS直线上加上相应的卡通表情，包括高兴、痛苦等，评估时更加直观和形象^［6］。见图2。

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图1

视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS），引自《疼痛评估量表应用的中国专家共识》^［6］

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图1

视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS），引自《疼痛评估量表应用的中国专家共识》^［6］

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图2

面孔视觉模拟量表（facial visual analogue scale，F-VAS），引自《疼痛评估量表应用的中国专家共识》^［6］

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图2

面孔视觉模拟量表（facial visual analogue scale，F-VAS），引自《疼痛评估量表应用的中国专家共识》^［6］

VAS，方法简单、相对客观，具有准确、简便易行、灵敏度高的特点，在临床上应用广泛。在内异症领域中，VAS常被用于评估痛经、慢性盆腔痛及性交痛，但并不是专门用于内异症相关疼痛评估的量表^［7］。VAS评分数值的变化可以较好反映出疼痛的变化，检测患者对治疗的反应性，也利于统计学分析^［6］。此外，由于VAS简单方便，评估时间<1 min，可以每日进行评估，患者的依从性较好。例如，VAS被用于每日评估左炔诺孕酮释放系统（LNG-IUS）与依托孕烯（etonogestrel）皮下埋植剂治疗内异症相关疼痛，包括痛经及非经期慢性盆腔痛。VAS需要患者具有一定的抽象思维能力和感知觉能力^［8］。值得注意的是，VAS仅评估疼痛的强度，精确度较低，并没有评估疼痛的性质以及对心理生理的影响等。疼痛的评估总是主观的，最剧烈的疼痛因人而异；阴道分娩的疼痛可能被认为是最严重的疼痛。尚未生育的妇女对最剧烈疼痛的标准与经历过阴道分娩妇女的标准就存在一定程度的差异。

2. NRS：NRS有较多版本，最为常用的是NRS 0~10版（图3），由0~10共11个数字组成。患者用这11个数字描述疼痛的强度。0分为无痛，1~3分为“轻度疼痛”，4~6分为“中度疼痛”，7~10分为“重度疼痛”。NRS经过验证，具有较高的信度和效度，易于记录，也常用于内异症相关疼痛的评估，如痛经、慢性盆腔痛等。与VAS相同，NRS是一种主观的单维度疼痛评估量表，以描述疼痛的严重程度为基础^［7］。NRS可以每日进行评估，并且可以进行电话随访。NRS适用于具有一定抽象思维能力和文字阅读理解能力的患者。在内异症领域，NRS的评分变化可体现内异症药物治疗疼痛的疗效。例如，在口服促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂瑞卢戈利（relugolix）及反向添加治疗（add-back）治疗内异症相关疼痛的Ⅲ期临床试验中，NRS被用于评估治疗痛经的反应性^［9］。

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图3

数字评定量表（numeric rating scale，NRS），引自《疼痛评估量表应用的中国专家共识》^［6］

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图3

数字评定量表（numeric rating scale，NRS），引自《疼痛评估量表应用的中国专家共识》^［6］

3. VRS：VRS源自加拿大麦吉尔疼痛量表（McGill pain questionnaire，MPQ），在多个领域使用，也是单维度评估疼痛强度的量表，在内异症领域的使用较VAS少。最为常见的版本是5点评分法（VRS-5）；0点代表无痛，1点代表轻度不适，2点代表引起不适感的疼痛，3点代表比较疼痛和（或）难受，4点代表非常疼痛，5点代表疼痛到极点。见表1。同VAS和NRS量表类似，VRS量表关注疼痛的强度^［7］。需要强调的是，VRS并不是连续变量，进行统计学分析时，只能进行非参数秩和检验，不能进行t检验或方差分析。

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表1

口头评分量表（verbal rating scale，VRS），引自《疼痛评估量表应用的中国专家共识》^［6］

表1

口头评分量表（verbal rating scale，VRS），引自《疼痛评估量表应用的中国专家共识》^［6］

0无痛

1轻度不适

2不适

3比较疼痛/难受

4非常疼痛

5疼痛到极点

VAS、NRS及VRS有一定的相似性，均有易于评估、耗时少等优点；但也存在一些不同之处。由于NRS和VRS评分区间为整数评分，而VAS评分区间为0~100 mm连续数值，所以，NRS和VRS体现疼痛微小变化差异的能力不如VAS。此外，VRS的评估还会受到文化及方言等的影响。单维度疼痛量表之间的比较见表2。

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表2

单维度疼痛量表的特征比较

表2

单维度疼痛量表的特征比较

量表	描述准确	易于评估	内异症特异量表	经过验证	评估治疗反应性	单维度评估量表	汉化版本	每日评估
VAS	√	√	×	√	√	√	√	√
NRS	√	√	×	√	√	√	√	√
VRS	√	√	×	√	×	√	√	√

注：VAS表示视觉模拟量表；NRS表示数字评定量表；VRS表示口头评分量表；√表示有或是；×表示否；内异症表示子宫内膜异位症

多维度疼痛量表体现了疼痛本身是一种多维度、综合性的主观体验，虽然评估时耗时相对较长，但可以更好地、更全面地对疼痛进行描绘、评估。主要包括Biberoglu-Behrman量表（Biberoglu and Behrman scale；简称：B&B量表）、MPQ、子宫内膜异位症疼痛和出血日记（endometriosis pain and bleeding diary，EPBD）、子宫内膜异位症每日疼痛日记（endometriosis pain daily diary，EPDD）等。

1. B&B量表：B&B量表是1981年由Biberoglu和Behrman开发，针对3种疼痛症状（痛经、性交痛及非经期慢性盆腔痛）和2种体征（盆腔触痛及结节）^［10］。每种症状、体征均有对应的0~3分；0分代表无该症状、体征，1~3分分别代表轻、中、重度3个等级，最后累计总分，分数越高程度越重^［10］。见表3。B&B量表是专门用于内异症相关疼痛评估的量表，是一种多维度疼痛评估量表。B&B量表也存在一些局限性。对于没有症状的患者（如闭经或性生活不频繁），B&B量表的评分可能不准确。目前，尚未统一B&B量表是由患者本人完成填写还是由临床医师依据患者的临床症状进行填写^［11］。此外，B&B量表会受到回忆偏倚的限制。许多研究对B&B量表的结果报告不一致，有些研究仅报告症状的评分，有些研究仅报告症状和体征的总评分。由于B&B量表的局限性，不推荐作为临床试验的主要终点，但标准的B&B量表可以作为Ⅱ或Ⅲ期临床试验的次要终点^［11］。B&B量表目前只有英语版本，尚无中文翻译验证的版本，其信度和效度尚不确定，限制了其在全球范围内的使用。B&B量表目前在验证口服GnRH拮抗剂瑞卢戈利有效性及安全性的Ⅲ期临床试验中，除了每日完成NRS量表评估之外，作为次要终点患者还需每日完成B&B量表对痛经、性交痛及慢性盆腔痛的变化进行评估^［9］。盆腔体征和症状组合评分（composite pelvic signs and symptoms score，CPSSS）是B&B量表的修改版本，用于测量评估痛经、性交痛、非经期慢性盆腔痛、盆腔触痛及结节。B&B量表在修改版本时是根据专业人士意见制定的，未加入患者的意见^{［12, 13］}。在口服GnRH拮抗剂elagolix治疗内异症相关疼痛的Ⅲ期双盲、随机、对照临床试验中，CPSSS评分≥6分是内异症患者入组的标准之一^［12］。

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表3

Biberoglu-Behrman量表（Biberoglu and Behrman scale；简称：B&B量表），引自《Dosage aspects of danazol therapy in endometriosis：short-term and long-term effectiveness》^［10］

表3

Biberoglu-Behrman量表（Biberoglu and Behrman scale；简称：B&B量表），引自《Dosage aspects of danazol therapy in endometriosis：short-term and long-term effectiveness》^［10］

A 盆腔痛
无	0
轻度	1=偶尔盆腔不适
中度	2=周期明显不适
重度	3=需口服止痛药，非经期持续存在
B 痛经
无	0
轻度	1=工作效率降低
中度	2=一天中有一部分时间需卧床休息，偶尔无法工作
重度	3=需卧床休息一天或数天
C 性交痛
无	0
轻度	1=可忍受的不适
中度	2=疼痛导致性生活过程中断
重度	3=因疼痛而避免性生活
疼痛症状总分（A+B+C）
无	0
轻度	1~3
中度	4~6
重度	7~9
D 盆腔触痛
无	0
轻度	1=轻触痛
中度	2=触痛面积广泛
重度	3=因疼痛无法触诊
E 盆腔结节
无	0
轻度	1=子宫活动可，直肠子宫陷凹质硬
中度	2=附件区及直肠子宫陷凹增厚，质地硬，子宫活动差
重度	3=附件区及直肠子宫陷凹可及结节，冰冻骨盆状
体征严重程度总分（D+E）
无	0
轻度	1~2
中度	3~4
重度	5~6
症状及体征严重程度总分（A+B+C+D+E）
无	0
轻度	1~2
中度	3~5
重度	6~10
极重度	11~15

2. MPQ：MPQ是1975年由Melzack等学者首次报告的评估疼痛的常用工具之一，是一种多维度疼痛量表^{［14, 15］}。除了评估疼痛强度，还包括评估疼痛性质、特点以及对心理、情绪等多方位的影响。多维度疼痛量表较单维度疼痛量表考察全面，但使用较复杂，耗时较多。完成一份MPQ的时间需要5~15 min，且受患者文化程度等因素的影响较大^［16］。1987年，Mekzack对MPQ进行简化，制作了简版MPQ量表（short-form of McGill pain questionaire，SF-MPQ），SF-MPQ保留了11个疼痛强度评估项目和4个疼痛情感评估项目，而且添加一条单维度VAS（100 mm）直线用于评估整体疼痛的强度^［6］。MPQ量表常用于头痛及肿瘤领域，内异症领域应用较少。Fabbri等^［14］使用MPQ量表评估手术对内异症相关疼痛的改善程度，认为MPQ量表可以对疼痛进行多维度的分析，但MPQ量表不能说明疼痛强度与内异症严重程度的关系；手术治疗前的中位疼痛强度指数（PPI）为3：2%的患者术前PPI为<25，而25%的患者PPI>4；手术治疗后的中位PPI为1：50%的患者术后PPI为<1，2%的患者PPI为>25，而25%的患者并未出现术后疼痛。腹腔镜手术治疗内异症后，总体疼痛强度的MPQ评分显著降低（P<0.000 5）^［14］。

3. EPBD：2010年，Linda S Deal等开发设计了由内异症患者每日自我报告疼痛和出血的电子系统——EPBD。EPBD包括17个项目评估疼痛，并与出血模式相关联^［17］。在EPBD电子系统内再使用NRS对于间歇性盆腔痛、持续性盆腔痛、间歇性痛经、持续性痛经及性交痛进行评分^［17］。EPBD是专门为内异症设计的患者自我报告电子系统，方便患者实时录入，每日的录入要求也确保了数据的准确收集，尽可能避免因为遗忘造成结果的不准确。EPBD是唯一评估间歇性疼痛和持续性疼痛的工具。EPBD的5个疼痛评分项目与B&B量表进行比较，显示EPBD每个项目与总体的相关性为0.49~0.89^［14］。Cronbach α信度系数用于评价量表的内部一致性，α系数越高，信度越高，量表的内部一致性越好；内部一致性信度方面，持续性疼痛的Cronbach α系数在0.73~0.83之间，间歇性疼痛的Cronbach α在0.58~0.62之间，在可以接受的区间^［14］。此外，EPBD的可重复性也是可以接受的，范围为0.59~0.69。与症状较轻的内异症患者相比，重度患者报告的间歇性和持续性痛经以及间歇性和持续性盆腔痛的评分具有显著性差异（P<0.001）^［14］。

4. EPDD：EPDD是2018年Floortje E. van Nooten及其团队设计开发的，是评估内异症相关疼痛及其对患者生活相关影响的、由患者每日自我报告的电子系统^［18］。EPDD包括关于内异症相关疼痛的5个核心模块以及性生活、日常活动和止痛药使用相关的6个拓展模块。特别的，EPDD可以用来监测药物治疗效果。TERRA项目^［13］是一项双盲、随机、安慰剂对照的Ⅱ期临床试验，使用EPDD评估口服GnRH拮抗剂ASP1707对于内异症相关疼痛的疗效，结果表明，通过EPDD评估，整体盆腔痛和非经期慢性盆腔痛改善60%、痛经改善70%，这些被认为具有临床意义；这项研究成功完成，在治疗12周后达到了减轻内异症相关盆腔痛的主要终点，证明了EPDD在临床试验环境中的内部有效性和可靠性。EPDD仍有一些局限性限制其的使用，例如EPDD没有记录潮热和疼痛对睡眠的影响，也并未涉及排便相关疼痛。

多维度疼痛量表特征见表2。

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表4

多维度疼痛量表的特征

表4

多维度疼痛量表的特征

量表	描述准确	易于评估	内异症特异量表	经过验证	评估治疗反应性	多维度评估量表	汉化版本	每日评估
B&B量表	×	×	√	×	×	√	×	×
MPQ	×	×	×	√	×	√	√	×
EPBD	×	√	√	×	√	√	×	√
EPDD	×	√	√	×	√	√	×	√

注：B&B量表表示Biberoglu-Behrman量表；MPQ表示麦吉尔疼痛量表；EPBD表示子宫内膜异位症疼痛和出血日记；EPDD表示子宫内膜异位症每日疼痛日记；√表示有或是；×表示无或否；内异症表示子宫内膜异位症

子宫内膜异位症健康量表（endometriosis health profile 30，EHP-30）和健康调查简表（the medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36）是内异症患者整体生命质量评估量表，常用于临床试验中，疼痛是这些量表中的重要指标之一。

1. EHP-30：EHP-30是内异症领域常用的生命质量量表，而疼痛只是EHP-30量表中的一部分。EHP-30核心模块为5个，分别是疼痛、控制与无力、社会支持、情绪健康、自我形象，共30个问题^{［19, 20］}。此外，还有6个拓展模块，共23个问题，包括工作、与子女的关系、性生活、对医疗的感受、对治疗的感受、对不孕的感受^［20］。EHP-30在内异症领域应用广泛，并有汉化版本^［21］。EHP-30已被验证可用于评估内异症患者的健康状况以及内异症对相关功能的影响，但并不直接评估内异症症状，且存在回忆偏倚的问题。

2. SF-36：SF-36也是一种生命质量量表，常用于评估内异症患者的生命质量，可以用于评估手术和药物治疗内异症的有效性^［22］。其中有2个疼痛相关的问题：疼痛的躯体感受、疼痛带来的影响^{［6，23, 24］}。Stull等^［25］对SF-36量表评估内异症相关疼痛进行验证，认为SF-36量表可以用于内异症相关疼痛的评估，并且可以有效评估疼痛治疗的有效性。

总之，目前已有较多量表用于评估内异症相关疼痛，并经常用于监测、评估内异症相关疼痛治疗的有效性。但一方面，疼痛与内异症的分期和程度并不成正比，疼痛的评分变化不能代表真正的疾病改善程度；另一方面，现有的研究尚不足以证明任何单一量表的普适性和选择的最优解，仍需要未来通过开展大样本量多中心的临床研究，促进内异症相关疼痛的诊疗方案优化，改善患者的临床症状和生命质量。本文通过对内异症领域常用的疼痛量表进行讲座，介绍了相关量表的应用现状、影响因素、优点与不足，可为临床选择合适的内异症相关疼痛评估量表提供参考，未来还需要更多努力以开发更加简洁准确的内异症相关疼痛量表。