Ramsay-Hunt综合征（Ramsay-Hunt syndrome，RHS）又称带状疱疹膝状神经节综合征，是在1907年由詹姆斯·拉姆齐·亨特首次发现并提出的。该病年发病率约为5/10万人，约7%的急性面神经麻痹由该疾病引起，是非创伤性面瘫最常见的病因之一^［1］。RHS的主要临床表现为患侧周围性面瘫、耳痛及外耳道疱疹，在3个月至82岁的人群中均有发病，其中70~80岁的人群发病率最高^［2］。相较于其他病因导致的面神经麻痹，RHS的症状更为严重，完全恢复率更低，预后更差^{［1，3, 4］}。笔者对RHS的发病机制、临床表现及诊断与治疗做一阐述，以期提高广大全科医师对该病的认识。

RHS是潜伏的水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）在免疫功能低下时再次激活攻击面神经膝状神经节所引发的多发性神经炎^［1］。机体首次感染VZV后可出现水痘，在急性期和皮疹消除后，病毒休眠于颅神经和背根神经节中，待机体再次处于应激状态或免疫功能低下时，病毒被重新激活导致带状疱疹。RHS时病毒通过膝状神经节沿第七颅神经被重新激活。VZV再激活的易感因素包括糖尿病、恶性肿瘤以及与免疫抑制相关因素，如淋巴瘤、类固醇治疗、免疫抑制剂和获得性免疫缺陷综合征等^［5］。VZV激活后在第七颅神经中造成血管周围淋巴细胞炎症、脱髓鞘和轴突丢失、膝状神经节淋巴细胞浸润、巨噬细胞聚集、神经细胞耗竭等病理改变，均可能与RHS发生相关^［1］。

RHS最典型的症状为患侧周围性面瘫、耳痛及耳廓疱疹三联征。病程早期，患者可仅有疼痛症状，而无明显面瘫和皮疹。起病前可有耳痛、发热、疲劳等前驱症状，多持续1至3 d，然后出现面瘫和皮疹^［6］。面瘫症状常在1~3 d后达到顶峰，其发展的速度与预后相关，速度越快，预后越差。皮疹的出现常以红斑丘疹开始，然后发展为水疱，随后在1~7 d内破裂并结痂^［7］。伴有疼痛的红斑水疱疹可累及耳廓、头皮、脸颊、舌头和上腭^［6］。病变可持续2~3周，可留下红斑性疤痕^［7］。研究显示高达86%的患者会出现耳廓皮疹，但仍有7%的患者仅在口腔内出现水疱，约8%的患者在两个部位均可发现水疱疹。头皮和脸颊也可出现皮疹^［6］。

此外，RHS还可广泛累及其他颅神经，如Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ颅神经^［7］，可表现为听觉过敏、味觉障碍、鼻塞、流泪、干眼症、流口水、构音障碍、微笑不对称、耳鸣、眩晕、听力下降、声音嘶哑、吞咽困难、面部麻木等。多颅神经损伤更容易发生在免疫功能低下的患者中，如糖尿病或人类免疫缺陷病毒感染者等^{［8, 9, 10, 11］}。以位听神经最常受累，导致感音神经性听力损失、走路不稳或眩晕、耳鸣。迷走神经也常受累，但除非患者出现声音嘶哑或呛咳症状，否则很难发现声带麻痹等迷走神经的损伤表现^［8，12］。详见表1。

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表1

Ramsay-Hunt综合征可累及的颅神经及其临床症状

表1

Ramsay-Hunt综合征可累及的颅神经及其临床症状

颅神经	症状
Ⅴ	面部麻木、张口下颌偏向一侧、干眼症
Ⅶ	流口水、微笑不对称
Ⅷ	听觉过敏、耳鸣、眩晕、听力下降
Ⅸ	味觉障碍
Ⅹ	声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难
Ⅻ	构音障碍、吞咽困难

此外，部分患者还会出现面部联动症。面部联动症指面部某肌肉随意运动可同时引起另一面部肌肉异常不自主运动^［13］，如最常见的眼-口联动和口-眼联动^［13］，表现为闭眼时嘴角抽搐或微笑时眨眼^［14］。还包括眼-鼻、眼-颏、颏-眼、颏-口、颈阔肌联带运动等，联动运动的出现提示存在异常再生。RHS起病时症状较重的患者中面部联动症更为常见^［15］，一般患者面部联动症往往在发病的4~6个月后出现^［14］，是最常见的面瘫后遗症之一。

对RHS患者进行体格检查时最明显的特征是单侧半面神经麻痹，接近50%的患者会完全瘫痪^［6］。面神经麻痹表现为额纹消失、眉毛下垂、眼球下垂、眼睑闭合不全、鼻唇沟消失或变浅、鼻瓣塌陷、嘴角下垂以及患侧颈阔肌带无力。

面瘫患者的检查应分3次进行。第1次，在静止状态下观察患者双侧面部是否存在不对称性，由面部的上1/3，到中部，最后是下部及颈部。第2次，按照顺序评估面神经的每个主要分支，通过眉毛抬高评估颞支，通过用力闭眼评估颧支，通过微笑评估颊支，通过下唇凹陷评估下颌支，通过颈阔肌收缩评估颈支。使用House-Brackman量表进行评估分级^［16］。此外，还有许多其他临床面神经分级系统可供选择，但由于House-Brackmann量表使用简单，目前在临床中使用最为广泛^［17］。第3次面部检查患者需重复第2次检查的动作，但检查者观察的是患侧面部其他区域的联动运动情况。

如患者存在眼睑闭合不全，应进一步评估贝尔现象。贝尔现象是一种重要的角膜保护机制。存在眼部疼痛或异物感的患者应接受裂隙灯检查，以评估是否存在角膜擦伤或暴露性角膜病，同时角膜感觉的评估也很重要。出现听力或平衡问题的患者应进一步行听力检测和前庭检查。出现声音嘶哑或吞咽困难的患者应进一步行纤维喉镜检查评估声带情况。

所有患者应接受全面的颅神经检查，并检查口腔、头皮、外耳及耳道，明确皮疹范围。

RHS的诊断主要依赖病史、症状及神经系统检查^［18］。患侧的周围性面瘫、耳痛及耳廓疱疹是该病的特征性表现，其诊断的必要条件是周围性面瘫和剧烈疼痛。少数患者在疱疹及面瘫均未出现前出现剧烈疼痛，常被误诊为单纯带状疱疹或Bell麻痹。脑脊液和头部磁共振检查对于RHS诊断和预后的价值有限^［19］。

带状疱疹本质上是自限性的。因此，RHS治疗的主要目的是减少或消除晚期并发症，包括面瘫、带状疱疹后神经痛等。多项研究表明口服抗病毒和类固醇药物可显著减少长期并发症的发生^［3，6］，但是尚不清楚这些药物能否缩短急性症状的持续时间或减轻其严重程度。

1.抗病毒治疗：研究表明核苷类抗病毒药物，如阿昔洛韦和泛昔洛韦等，可改善带状疱疹急性疼痛和预防带状疱疹后神经痛的发生^［20］。近年来，国内外多项体外研究证明新型抗病毒药物溴夫定具有很强的抗VZV活性，其抗病毒作用具有高度选择性，仅在感染的细胞中起作用，通过与病毒DNA聚合酶发生作用，抑制病毒复制，其抗VZV的效果优于核苷类似物类药物。此外，与传统口服抗病毒药物相比，溴夫定的生物利用度更高，且其较少经肾脏代谢，对于肾功能不全的患者更有利，近年来已逐步成为临床首选的抗病毒药物^{［21, 22］}。在疗程方面，既往认为抗病毒治疗通常持续7~10 d，值得注意的是近年研究证实面神经轴突在发病后可出现长达21 d的延长或延迟变形，因此建议抗病毒治疗持续21 d^［6，23］。

2.类固醇类药物治疗：类固醇类药物具有强烈的抗炎作用，可减少带状疱疹相关神经炎症和水肿，从而加速受损神经恢复^［24］，早期治疗还可以改善听力损失。有研究证实，对于RHS患者而言抗病毒药物联合类固醇类药物的效果比单独应用抗病毒药物的效果更好^［6］。因此在口服抗病毒药物的同时，通常还会联合使用大剂量类固醇类药物，如每天60 mg强的松，持续21 d。但类固醇类药物的不良反应也比较常见，如易激惹、失眠、胃食管反流和高血糖等^［25］，停药过程还要注意应逐渐减量以防止急性肾上腺功能不全的发生。虽然目前类固醇类药物的使用仍有争议^［26］，但是抗病毒联合类固醇类药物治疗仍是目前急性面神经麻痹的主要治疗方式。

3.对症治疗：对于RHS患者而言，对症治疗很重要，尤其是在疼痛、角膜暴露和眩晕方面。

镇痛：对乙酰氨基酚、布洛芬、长效阿片类药物、三环类抗抑郁药、加巴喷丁、普瑞巴林等均可用于治疗神经性疼痛和带状疱疹后神经痛。

治疗角膜暴露：人工泪液和眼部润滑剂软膏可用于暴露性角膜病，临床上需要对眼睑不能完全闭合的患者进行保护角膜的指导，例如如何拉伸眼皮，在夜间睡觉时用胶带封住眼睛，或者用纱布盖上眼睛等。多病共存（如糖尿病、老年、高血压和免疫损害）的患者可能需要更长的时间来恢复，在药物治疗期间给予保护角膜的指导对于帮助眼睛闭合和防止暴露性角膜病尤为重要^［27］。

改善眩晕：抗组胺类药物、抗胆碱能药物和苯二氮䓬类药物等可有效治疗急性眩晕。

4.其他治疗：面部不对称可能会导致患者情绪低落^［28］，从而引发抑郁、焦虑等心理问题，并且面瘫越严重患者的心理问题越严重^［29］。因此，对于RHS患者要注意评估其心理状态，如存在心理问题要及时进行干预，这对于提高RHS治疗成功率、改善患者生活质量非常重要^［30］。

此外，研究证实联合中药、康复、针灸治疗等方式对各期RHS患者进行中医辨证治疗效果显著^{［31, 32］}。

RHS的主要预后指标是面瘫的严重程度和带状疱疹后神经痛。约30%的RHS面瘫患者不能完全恢复正常面部功能，在伴有糖尿病和面神经电图振幅<10%的RHS患者中比例会更高^［33］，50岁以上的患者和急性期面部麻木的患者中神经痛则更为常见^［34］。研究显示年龄、轴索损伤程度（肌电图）、口咽病变、多发性颅神经病变等均与RHS预后相关^{［3，7，35］}。此外，还应对面部联动症的发生情况及VZV病毒相关神经炎的严重程度给予足够重视^［4］。

总之，RHS早期症状不典型、不易诊断、后遗症明显，是VZV导致的疾病中预后较差的一类，早期对其进行干预可改善并发症及预后。有研究证实在RHS诊断后72 h内开始用药，超过80%的患者面瘫可完全恢复或仅遗留轻微后遗症^［36］。随着时代的进步，人们对面神经功能恢复的要求和对身心健康的要求都在不断提高，全科医师作为居民健康的“守门人”，必须充分认识到早期识别、早期诊断、规范治疗对于RHS的重要性。