肠产毒性大肠埃希菌（ETEC）感染后表现为水样腹泻，严重者可致脱水、电解质失衡并导致死亡。重组B亚单位/灭活菌体霍乱（rBS/WC）疫苗是预防ETEC感染性腹泻的有效手段。国家儿童健康与疾病临床医学研究中心（浙江大学医学院附属儿童医院）和浙江省疾病预防控制中心组织国内临床医学、预防医学领域的专家参考有关病原学、流行病学、疫苗效果、安全性，以及卫生经济学等方面最新循证证据，制订了rBS/WC疫苗预防ETEC感染性腹泻的专家共识，指导临床医师和预防接种专业人员科学、规范接种疫苗，降低ETEC感染性腹泻的发病率。
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肠产毒性大肠埃希菌（enterotoxigenic Escherichia coli，ETEC）通过分泌肠毒素引起以急性脱水为特征的肠道感染性疾病。重组B亚单位/灭活菌体霍乱疫苗（recombinant B subunit/inactivated whole-cell cholera，rBS/WC）采用经灭活的霍乱弧菌O1群全细胞加重组霍乱毒素B亚单位（cholera toxin B subunit，CTB）制备而成，能够诱导针对霍乱O1群菌株的抗菌免疫，同时CTB与ETEC的不耐热肠毒素（heat-labile enterotoxin，LT）B亚单位存在交叉免疫，可预防ETEC感染性腹泻。此外，rBS/WC疫苗对炎症性肠病、肿瘤等疾病也会产生额外获益。目前，rBS/WC疫苗在预防ETEC感染性腹泻中应用较少，且国内缺乏相关疾病负担、疫苗安全性、疫苗效果，以及统一、规范的疫苗接种指南。因此，有必要整理形成针对上述问题的专家共识，提高rBS/WC疫苗预防接种的指导性、科学性与规范性。国家儿童健康与疾病临床医学研究中心和浙江省疾病预防控制中心组织相关领域的专家，参考国内外最新循证证据，制订了rBS/WC疫苗预防ETEC感染性腹泻的专家共识，供相关业务人员参考。
ETEC是5种常见致泻性大肠埃希菌之一。ETEC在临床分离株中已经鉴定出70多种O抗原和30多种H抗原［1］。ETEC可产生耐热肠毒素（heat stable enterotoxin，ST）和LT两种［2］。ST根据其结构和功能分为2种基因型：STa和STb基因型。引起人腹泻的是STa型，可分为人源ST-h和猪源ST-p［3, 4］。LT结构类似霍乱毒素，由一个催化组分的A亚单位和负责与糖结合的5个B亚单位多聚体组成异源六聚体分子。定植因子也是其主要毒力因子，目前已发现超过25种抗原类型［5］，主要是纤毛或与纤毛相关的胞外纤维蛋白聚合物。
ETEC依靠种特异性定植因子定植于小肠上皮细胞上，使LT、ST等毒素进入宿主上皮细胞［6］。LT通过与受体单神经节酸酐脂GM1结合，随后囊泡依赖脂质内化［7］，在内质网和细胞质中激活G蛋白α亚单位，导致环腺苷酸增加，打开囊性纤维化跨膜电导调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）通道，使电解质和水分泌到肠腔内，引起腹泻。STa与跨膜蛋白受体结合，激活鸟苷酸酰化酶C受体，使环磷酸鸟苷大量增加［8］，打开CFTR通道或者阻断刷状缘膜Na+/H+交换器NHE3，最终导致电解质和水积聚在肠腔中而引起腹泻。
潜伏期一般1～3 d，病程3～4 d，部分患者会持续一周或更长的时间。ETEC感染后表现为大量的水样腹泻和腹部绞痛，可出现发热、寒战、恶心伴或不伴呕吐、食欲不振、头痛、肌肉疼痛及腹胀等，严重者可致脱水、电解质失衡并导致死亡［9］。
反复感染ETEC会改变宿主微生态环境，增加营养不良和免疫功能紊乱发生的风险，易诱发自身免疫性疾病如炎症性肠病［10］。与健康儿童相比，2岁前反复发生ETEC感染的儿童平均智商低10分［11］。
ETEC是现今引起全球感染性腹泻流行和地方腹泻暴发的主要病原体之一，主要通过被污染的食品或水传播，也可因食用被污染的食品或水而感染［12］。ETEC感染与卫生条件、饮食安全以及个人暴露机会有关［13］。任何人都可能感染ETEC，在发展中国家，婴幼儿、老年人、免疫功能低下者和慢性病患者是感染高危人群，妊娠期妇女在感染ETEC后易导致严重症状甚至死亡［14］。ETEC每年约导致全球数亿例腹泻病例［14］，是引起婴幼儿和旅行者腹泻的主要病原菌［15］，也是低收入和中等收入国家大龄儿童和成人腹泻的主要病原菌［16］，在美国、日本、韩国等发达国家曾引起食源性急性胃肠炎暴发［17, 18, 19］。我国大多数地区散发腹泻病例中，ETEC的检出率仅次于肠致病性大肠埃希菌，并且具有上升趋势，主要有以下特点［20］：（1）城市感染率高于农村；（2）感染病例主要为成年人；（3）全年呈散发状态，夏季检出率相对较高；（4）食源性感染常见。
2016年全球疾病负担估计，全人群因ETEC感染引起腹泻的发病率为30.1/1 000（95%CI 19.6/1 000～43.6/1 000），造成51 186（95%CI 26 757～83 064）人死亡，占腹泻死亡的3.2%（95%CI1.8%～4.7%）；5岁以下儿童ETEC腹泻的发病率为116.8/1 000（95%CI 61.7/1 000～202.6/1 000），导致18 669（9 900～30 659）人死亡，占腹泻死亡总数的4.2%（95% CI 2.2%～6.8%）［14］。Anderson等［21］对79个中低收入国家ETEC腹泻疾病负担的模型分析显示，每年儿童ETEC导致35 900人死亡，病死率为（1.9～17.8）/10万，其中21 100（59%）例死亡发生在非洲国家。
研究显示，按照年龄加权和折现将ETEC死亡率数据转换为伤残调整生命年（disability-adjusted life year，DALY），伤残生活年数=发作持续时间×0.2+伤残等级×0.021，寿命损失年数计算使用人均期望寿命，全球79个国家因ETEC导致的疾病负担DALY为738（510～1 005）/10万人［21］。在非洲地区最高为1 225（846～1 667）/10万人，其次是东地中海地区757（523~1 029）/10万人和东南亚地区420（291～572）/10万人，DALY负担最低的地区是在欧洲国家。在医疗费用方面，腹泻的平均直接医疗成本为8.96美元［22］。
rBS/WC疫苗能够有效预防霍乱及ETEC等细菌引起的感染性腹泻，该疫苗含灭活O1群埃尔托型菌株和1 mg CTB两种抗原成分，是目前我国唯一可用的预防ETEC感染性腹泻的疫苗。采用口服途径接种，诱导肠黏膜免疫和体液免疫，全程接种后可获得较好的免疫效果。
国产rBS/WC疫苗的Ⅲ期［23］和Ⅳ期［24］临床研究分别是在17～38岁的部队官兵和5～60岁人群中开展。Ⅲ期临床研究共有2 114名受试者接种3剂rBS/WC疫苗，1 956名受试者接种3剂安慰剂，疫苗接种不良反应发生率为0.84%，低于瑞典开展的rBS/WC疫苗不良反应研究结果（23%）［25］，考虑与疫苗剂型和接种方法有关。Ⅳ期临床研究中，试验组共1 829名受试者接种3剂rBS/WC疫苗，对照组共923名接种安慰剂胶囊，结果显示，不良反应以轻微、自限性为主，包括腹痛、腹泻、头晕、疲劳和乏力等，两组间不良反应率差异无统计学意义。
国外rBS/WC疫苗包括灭活的O1群霍乱弧菌菌体及重组技术制备的霍乱毒素B亚单位。孟加拉国开展了一项对5万名农村地区妇女、儿童接种2或3剂次rBS/WC疫苗后随访3个月的研究，发现预防ETEC感染的有效性为67%［26］；另一项前瞻性双盲研究，对615名赴摩洛哥的旅行者接种rBS/WC疫苗后进行了12个月的随访观察，发现预防ETEC感染的有效性为60%（95%CI52%～68%）［27］；在赴墨西哥的成人旅行者中接种rBS/WC疫苗，其预防ETEC的有效性为50%（95%CI 14%～71%）［28］。
国产rBS/WC疫苗免疫原性和效果已在多项研究中得到验证。rBS/WC疫苗免疫原性评价以杀弧菌抗体（Vab）≥1∶4、抗霍乱弧菌脂多糖抗体（抗-LPS）≥1∶20、抗霍乱毒素抗体（抗-CT）≥1∶20，或疫苗接种后较接种前抗体水平呈≥2倍升高作为判定抗体阳转的标准［29］。一项在2～6岁健康儿童中开展的rBS/WC疫苗免疫原性研究显示［30］，疫苗组抗-CT和Vab抗体水平的2倍增长率分别为90.96%和57.63%，均高于对照组；相应中和抗体几何平均水平分别为1∶647.56和1∶16.19，较接种前增长6.63倍和1.64倍。另一项在17～38岁部队官兵中的现场试验显示［23］，首次口服疫苗后2个月抗-CT、抗-LPS、Vab的阳性率分别达89.9%、90.9%和83.7%，且接种后12个月，抗体水平仍高于未接种组。在2008年北京奥运会期间进行的一项研究显示［31］，奥运工程工地人员服用rBS/WC疫苗2次后，抗-CT阳转率由17.52%上升到82.79%，且全程口服疫苗后6个月仍维持在77.78%。
疫苗效果评估的结局指标包括临床诊断ETEC腹泻、其他感染性腹泻和旅行者腹泻等。一项对2～12岁儿童的研究显示［32］：全程接种rBS/WC疫苗12个月后，接种组ETEC感染性腹泻发生率（3.7%）低于对照组（13.0%）。在上海口岸出境人员中开展的一项研究显示［33］，接种rBS/WC疫苗的旅行者腹泻发生率（4.54%）低于未接种人群（15.6%）。一项多地朝觐人员的研究显示［34］，12 730名接种rBS/WC疫苗朝觐人员中未发生大面积肠道感染，疫苗的保护率达98.2%。国内一项针对5～60岁自然人群口服rBS/WC疫苗的大规模现场试验研究显示［35］，首次口服疫苗后2个月血清抗-CT、抗LPS、Vab的阳性率分别达89.9%、90.9%和83.7%，且3种抗体水平维持至首次口服疫苗后12个月均显著高于对照组，在6个月的随访期内，口服疫苗组的腹泻发病率显著低于对照组。
在针对2～12周岁儿童和17～38岁成人的2项rBS/WC疫苗免疫持久性研究中，在接种疫苗12个月后，62.5%～75.8%的接种者抗-CT维持阳性，53.1%～67.2%的接种者血清抗-LPS维持阳性，65.3%～74.6%的接种者血清Vab维持阳性［23，32］。
一项瑞典的研究回顾性分析了700例结直肠癌、89 983例前列腺癌、1 797例乳腺癌患者的rBS/WC疫苗接种史，其中1 619例（结直肠癌175 例、前列腺癌841例、乳腺癌603 例）接种了疫苗，分别随访7、7.2和7.7年，发现疫苗接种组患者肿瘤相关死亡风险较未接种组分别降低47%、43%和47%，且肿瘤相关死亡风险的下降在控制了年龄、性别和肿瘤分期等混杂因素后，仍具有统计学意义［36, 37, 38］。《中国结直肠肿瘤综合预防共识意见（2021年，上海）》［39］指出结直肠肿瘤患者的治疗中，细菌疫苗如rBS/WC疫苗可作为免疫调节剂使用，有助于增强机体免疫功能，激活抗肿瘤免疫反应，提高化疗的疗效，改善预后。
≥2岁的儿童、青少年和有接触或传播危险的成人。
重点推荐人群：（1）集体生活人群（如幼儿园、学校、养老机构等）；（2）旅行者、航空航海人员，商务人员、劳务人员，以及去东南亚、南美、非洲等旅行者腹泻高发地区者；（3）大型活动保障人员；（4）灾区民众及救灾人员；（5）朝觐人群；（6）军队、从事野外训练、海上训练、抢险救灾工作人员；（7）环卫工作者等。
特殊人群：（1）免疫功能缺陷或低下人群，可以正常接种，无需延迟；（2）慢性胃肠炎患者，急性发作期暂缓接种，病情稳定者可以正常接种。
（1）免疫程序：基础免疫共3剂次，分别于0、7、28 d口服1剂次；（2）快速免疫程序：0 d 2剂次、7 d 1剂次的免疫程序服用，可满足特殊情况下的应急接种。
（1）体温（口腔）≥37.5 ℃者；（2）严重高血压，心、肝、肾脏疾病；（3）严重传染病；（4）孕妇及2岁以下婴幼儿；（5）对疫苗成分过敏或接种后发生严重不良反应者。
（1）为取得更好效果，应于餐后2 h口服疫苗，1 h内勿进食；与抗酸剂配合使用时，口服疫苗后1 h内勿服用饮料；（2）口服疫苗后2 h内忌食生冷、油腻、酸辣食品；（3）疫苗忌冻结，在低温冻结后不能使用；（4）任何急性感染或发热性疾病患者都需推迟接种，除非医师认为不接种会导致更大的危险；（5）有胃溃疡、胃酸分泌异常等胃部疾病或不适者，不宜采用抗酸剂冲服方式［40］。
rBS/WC疫苗在预防和控制ETEC感染性腹泻和降低疾病负担方面发挥了重要作用，针对我国ETEC流行和疫苗应用现状，仍需解决或应优先考虑的问题包括：（1）应考虑建立ETEC感染性腹泻专病监测系统或在现有腹泻监测中通过病原体鉴定确定ETEC感染，加强病原学、流行病学、疾病负担等方面的研究，归纳我国ETEC流行特征；（2）进一步开展rBS/WC疫苗在预防ETEC感染的免疫原性、免疫持久性、安全性、保护效果和卫生经济学方面的研究，为优化rBS/WC疫苗免疫策略提供更多的循证依据；（3）建议临床医疗机构开展rBS/WC疫苗在肿瘤辅助免疫治疗方面的研究，探索作用机制，评价对不同类型肿瘤患者生存时间的延长效果；（4）近年来，ETEC感染性腹泻被各级疾控机构、基层接种单位和公众所忽视，建议全面加强培训和宣传，提升公众对ETEC危害的认知，加强rBS/WC疫苗的宣传和推广应用，让rBS/WC疫苗发挥更大的健康保护作用。
季钗，胡昱，李明燕，等. 重组B亚单位/灭活菌体霍乱疫苗预防肠产毒性大肠埃希菌感染性腹泻专家共识［J］. 中华临床感染病杂志，2023，16（6）：420-426. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2023.06.003.
所有作者均声明不存在利益冲突
