总结儿童嗜酸细胞性食管炎(EoE)的临床特点。
回顾性分析2017年1月1日至2022年12月31日首都医科大学附属北京儿童医院消化科住院治疗的EoE患儿临床资料。
共纳入EoE患儿18例，其中男13例，女5例，年龄11.96(4.96，12.81)岁。学龄前期患儿呕吐较为常见(4/5例)，学龄期和青春期患儿以腹痛为主(11/13例)。患儿外周血白细胞升高者占22.22%(4/18)，嗜酸性粒细胞升高者占33.33%(6/18)。55.56%(10/18)的患儿或一级亲属存在过敏史，68.75%(11/16)总IgE水平升高，66.67%(12/18)食物变应原阳性，牛奶、鸡蛋和小麦为常见的变应原。内镜下可见食管黏膜充血红斑、粗糙、糜烂、线性溃疡、环状改变、犁沟样或皱纸样改变、颗粒样改变、息肉样改变或贲门口松弛。27.78%(5/18)的患儿内镜下表现正常。病理组织学多表现为食管慢性炎症及嗜酸性粒细胞计数升高。患儿失访3例，其余15例随访时间6个月至2年。患儿均采用饮食回避治疗，9例应用糖皮质激素治疗后较快缓解，其中1例患儿停药后复发，再次激素治疗有效，另有2例消化道症状出现反复或停药后外周血嗜酸性粒细胞升高，回避饮食治疗可缓解。
EoE多见于年长儿，男童多见，学龄前期以呕吐为主要症状，学龄期和青春期多表现为腹痛。部分患儿外周血白细胞和嗜酸性粒细胞升高，多数患儿食物变应原阳性；消化道内镜及病理组织学检查为诊断EoE的重要手段。饮食回避可起到一定治疗作用。糖皮质激素在EoE的治疗中发挥重要作用，但少数患儿存在激素依赖。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
嗜酸细胞性食管炎(eosinophilic esophagitis，EoE)是一种慢性、局部免疫/抗原介导的食管疾病，其特征为食管功能障碍和组织学嗜酸性粒细胞浸润[1]。在诊断EoE时，嗜酸性粒细胞浸润必须局限于食管，而不累及消化道其他部位，如同时存在消化道其他部位受累，则诊断嗜酸细胞性胃肠炎[2]。国外报道显示，儿童EoE的年发病率为(0.7～10.0)/10万[1,3]。但该病发病率日趋升高，且有地域差异，男性多于女性，白人多见，发病高峰为1岁、7岁和11岁[4,5]。中国成人EoE患病率为0.34%～0.40%[6,7]，低于西方国家，但缺乏儿童相关流行病学报告，临床病例报告也较少。本研究总结分析18例EoE患儿临床表现、实验室及影像学结果、内镜及病理组织学表现、治疗及预后特点，旨在为儿童EoE的诊断和治疗提供参考。
回顾性病例总结。选择2017年1月1日至2022年12月31日于首都医科大学附属北京儿童医院消化科住院治疗的EoE患儿。
纳入标准：(1)年龄≤18岁；(2)以消化系统症状为主要表现；(3)符合EoE诊断标准。根据国际指南，EoE诊断标准如下：(1)食管功能异常的症状(伴有特异性疾病症状，或内镜发现环状、沟纹、皱纹纸样黏膜改变均应怀疑EoE)；(2)食管黏膜活检显示嗜酸性粒细胞计数≥15个/高倍镜视野(high power field，HPF)；(3)排除其他可以导致食管嗜酸性粒细胞升高的疾病，如胃食管反流病、炎症性肠病、药物超敏反应综合征、自身免疫性疾病等[1,8]。
排除标准：(1)继发性嗜酸性粒细胞增多；(2)消化道其他部位嗜酸性粒细胞浸润，符合嗜酸细胞性胃肠炎诊断标准者；(3)服用可引起嗜酸性粒细胞增多的药物；(4)进行过器官移植或造血干细胞移植。
嗜酸性粒细胞增多症被定义为外周血嗜酸性粒细胞数量升高，比例大于外周血白细胞的0.05，绝对值>0.5×109/L，其中(>0.5～1.5)×109/L为轻度升高，(>1.5～5.0)×109/L为中度升高，>5.0×109/L为重度升高[9]。治疗后缓解标准为症状改善和食管病理组织学嗜酸性粒细胞计数<15个/HPF[10]。
本研究通过首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会批准[伦理(临床研究)审编号：(2022)-E-209-R]，并豁免知情同意。
收集并分析EoE患儿临床资料。(1)一般资料，如性别、年龄、病程、住院天数、随访时间等；(2)临床表现、治疗及预后等；(3)实验室检查，如血细胞分析、C反应蛋白、血清生化检测、总免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)、食物变应原特异性IgE(specific IgE，sIgE)、尿便常规、便潜血等；(4)消化道内镜检查及病理组织学表现(每例患儿均从食管近端、远端至少6个不同部位取材，并常规计数嗜酸性粒细胞)等。
应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以
±s表示，非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，计数资料以例(%)表示。
共纳入EoE患儿18例，其中男13例，女5例，男女比例2.6∶1.0；年龄1.75～16.17岁[11.96(4.96，12.81)岁]，其中≥1～3岁者2例(11.11%)，>3～6岁者3例(16.67%)，>6～12岁者4例(22.22%)，>12岁者9例(50.00%)；就诊时病程5 d至6年，其中病程≤1个月者5例(27.78%)，≥3个月者11例(61.11%)；住院天数3～19 d[(10.94±5.08) d]。
患儿临床表现均不具特异性，可表现为恶心、呕吐、反酸、嗳气、食欲下降、腹痛、腹胀、乏力，5例(27.78%)患儿出现体重下降、营养不良。EoE患儿的腹痛常表现为上腹部钝痛，多数腹痛不严重，仅1例患儿表现为剧烈绞痛。5例学龄前患儿中，4例均以呕吐为主要症状；13例学龄期和青春期患儿中，仅1例以呕吐为主要症状，11例以腹痛为主诉就诊，其中5例伴有呕吐，另1例以反酸、干呕为主诉。
18例患儿外周血白细胞计数(5.07～20.70)×109/L[7.20(6.00，10.10)×109/L]，4例患儿白细胞数量升高，占22.22%。患儿外周血嗜酸性粒细胞比例0.004～0.420，嗜酸性粒细胞计数(0.01～9.27)×109/L[0.30(0.11，1.70)×109/L]；嗜酸性粒细胞升高6例(33.33%)，其中轻度升高1例，中度升高4例，重度升高1例。1例患儿存在轻度小细胞低色素性贫血。3例合并低白蛋白血症，血清白蛋白水平最低者33.1 g/L。3例患儿便潜血(＋)，1例便红细胞2个/HPF。共14例患儿完善骨髓穿刺检查，均除外血液系统疾病，其中3例(21.43%)骨髓嗜酸性粒细胞增高，最高者骨髓嗜酸性粒细胞比例0.325。入组患儿均以消化道症状为主要表现，入院后完善血及便寄生虫检查、24 h的pH监测、血清学、粪便钙卫蛋白、腹部影像学等检查除外寄生虫感染、胃食管反流病、结缔组织病和炎症性肠病等。
10例(55.56%)患儿或一级亲属存在过敏史，其中2例患儿有湿疹史，2例存在哮喘病史，3例存在变应性鼻炎病史，5例患儿存在食物或药物过敏史。
共16例患儿完善总IgE水平检测，总IgE水平14.80～1 730.00 IU/mL[175.50(44.45，387.25) IU/mL]，11例患儿总IgE水平升高，占68.75%。
患儿均完善食物变应原sIgE检查，结果显示12例阳性，占66.67%，其中9例(75.00%)存在≥2种变应原，牛奶、鸡蛋和小麦为常见的变应原(表1)。
18例嗜酸细胞性食管炎患儿食物变应原sIgE检测结果
18例嗜酸细胞性食管炎患儿食物变应原sIgE检测结果
| 变应原 | 例数(%) | sIgE水平(kUA/L) | 变应原 | 例数(%) | sIgE水平(kUA/L) |
|---|---|---|---|---|---|
| 牛奶 | 9(50.00) | 0.37～6.90 | 花生 | 4(22.22) | 0.59～4.25 |
| 鸡蛋 | 6(33.33) | 0.37～2.60 | 蟹 | 1(5.56) | 0.51 |
| 小麦 | 5(27.78) | 0.86～2.30 | 虾 | 1(5.56) | 0.56 |
| 大豆 | 4(22.22) | 0.39～1.00 | 牛-羊肉 | 1(5.56) | 1.00 |
注：sIgE：特异性免疫球蛋白E
sIgE：specific immunoglobulin E
患儿均完善消化道内镜检查，5例患儿内镜下表现正常(27.78%)，其余患儿内镜下可见食管黏膜异常：食管黏膜粗糙9例(50.00%)；糜烂5例(27.78%)；黏膜充血红斑5例(27.78%)；环状改变2例，犁沟样改变1例，皱纸样改变1例(共占22.22%)；线性溃疡2例；食管黏膜颗粒样改变2例；3例可见食管黏膜隆起呈息肉样改变，最大者0.7 cm×0.8 cm；5例可见齿状线粗糙或齿状线欠清晰；贲门口松弛3例(图1)。
EoE病理组织学表现无特异性，显微镜下表现为食管慢性炎症，可见食管上皮鳞状细胞增生、水肿，个别病例可见乳头上抬，血管充血，基底细胞增生，嗜酸性粒细胞可浸润至黏膜层及固有层，嗜酸性粒细胞计数最高者达120个/HPF，可伴淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。1例患儿病理组织中可见鳞状上皮增生、空泡变，偶见嗜酸性微脓肿。
18例患儿中，失访3例，其余15例随访6个月至2年。患儿均采用饮食回避治疗，结合既往食物过敏情况及食物变应原检测结果指导饮食回避，如致敏食物不清者则建议回避牛奶、鸡蛋、大豆、小麦等儿童常见变应原，如有效，一般建议回避至少6个月，之后可考虑逐渐再引入。6例患儿全程未应用糖皮质激素，其中1例仅回避饮食治疗，另5例在回避饮食基础上予口服孟鲁司特和/或奥美拉唑治疗。上述患儿均在治疗2周内获得临床症状的改善或缓解，其中2例3个月后复查内镜见食管黏膜损伤较前好转，病理组织学未见嗜酸性粒细胞，另有1例患儿治疗后虽仍可见内镜下食管下段黏膜充血、粗糙及短条形红斑，但较之前好转，且临床症状改善，病理组织学检查食管黏膜未见嗜酸性粒细胞；另外3例患儿未复查消化道内镜。
9例患儿因临床症状较重或非糖皮质激素(奥美拉唑＋孟鲁司特)治疗4周无效应用糖皮质激素治疗，总疗程2～3个月。6例患儿于用药1周内症状缓解，其中5例应用醋酸泼尼松或甲泼尼龙治疗，初始剂量为泼尼松1 mg/(kg·d)，最大剂量40 mg/d，逐渐减停；1例应用布地奈德，剂量为3 mg，2次/d，逐渐减停，这6例患儿3个月后复查内镜均获得病理组织学缓解。另外3例患儿存在病情反复：1例患儿糖皮质激素治疗后内镜下食管黏膜恢复正常，但临床症状反复出现，停药1年余复查内镜食管黏膜再次出现颗粒样改变，但嗜酸性粒细胞计数无升高；1例患儿治疗后临床症状和病理组织学缓解，但停药后外周血嗜酸性粒细胞再次升高，上述2例患儿回避饮食治疗均可维持病情稳定。另有1例患儿应用泼尼松诱导治疗，病情稳定后改为口服布地奈德胶囊维持治疗，糖皮质激素总疗程3个月，停药8个月后病情复发，内镜病理组织学提示嗜酸性粒细胞升高，再次予口服布地奈德(6 mg/d，1次/d，2个月，过渡为3 mg/d，3个月停药)后病情缓解。
本研究结果显示，儿童EoE男女患病比例为2.6∶1.0，与此前报道的男女患病比例3.4∶1.0趋势相同[11]。就年龄特点而言，本研究提示EoE较常见于学龄期及青春期儿童。国外流行病学数据显示，在儿童患者中，EoE更常见于年长儿[1]，本研究结果与之一致。但目前国内尚缺乏大范围的儿童EoE流行病学调查，故未来需开展多中心研究反映中国儿童EoE发病情况。
既往研究显示，EoE相对常见且典型的临床表现为呕吐、吞咽困难及食物嵌塞，小婴儿还可能合并喂养困难，同时EoE也是儿童生长发育迟缓的重要原因[12,13]。本研究显示，学龄前儿童EoE常以呕吐为主要症状，但学龄期和青春期患儿症状不典型，往往以腹痛为主诉就诊。27.78%的患儿出现体重下降或营养不良，这部分患儿病程较长或临床症状较重，多合并呕吐、明显腹痛和食欲下降。本研究入组患儿未见吞咽困难和食物嵌塞的症状，可能与病例数量较少有关。
消化道内镜及病理组织学检查在EoE的诊断中发挥重要作用。有研究报道，EoE特征性的内镜下表现为食管黏膜犁沟样(80%)、环状(64%)、白斑(15%)或狭窄(12%)，但也可有患儿食道黏膜表现正常，约占32%[14]。本研究中也有高达27.78%的患儿内镜下食管黏膜正常，仅22.22%具有特征性的食管黏膜皱纸样、犁沟样或环状改变，还有部分患儿内镜下出现不典型改变，如食管黏膜息肉样改变或贲门口松弛。因此，EoE最终确诊有赖于病理组织学检查。值得注意的是，嗜酸性粒细胞在EoE患儿食道中分布并不均匀，因此在取材时，建议至少从6个不同部位取材(近端3处，远端3处)计数嗜酸性粒细胞。
EoE属于一种慢性变应性炎症性疾病，但其发病机制复杂，至今尚未完全阐明[15]。目前观点认为，EoE是一种独特的食物过敏形式，由IgE和迟发型2型辅助型T细胞型免疫反应共同介导，15%～43%的EoE患者存在IgE介导的食物过敏，基于食物过敏测试的排除饮食可能诱导约半数患儿获得临床和组织学缓解[1,16]。本研究结果显示，66.67%的患儿食物变应原阳性，其中75.00%为多种食物过敏原sIgE阳性，且68.75%的患儿总IgE升高，提示对疑诊EoE的患儿可以进行食物变应原sIgE和总IgE检测，对疾病诊断和指导饮食回避可能有一定辅助价值。
糖皮质激素在EoE的治疗中起关键作用，本研究9例患儿应用糖皮质激素治疗，多数治疗效果理想。国外指南建议EoE治疗以局部糖皮质激素为主，因为吞服黏性布地奈德制剂可有效诱导EoE组织学缓解，且肾上腺抑制发生风险低，仅偶发食管念珠菌病，具有良好的安全性[1,17,18,19]。但目前国内无黏性布地奈德制剂购买渠道，本研究中2例患儿应用口服布地奈德胶囊，但样本数量较少，尚无法比较布地奈德和泼尼松在治疗效果上的差异。对于部分患儿，无需糖皮质激素，仅饮食回避即可起到良好的治疗效果。国外研究显示，回避牛奶和含麸质谷物后可使43%的EoE患者获得临床缓解，在此基础上回避鸡蛋和豆类后缓解率达60%，进一步回避坚果和鱼/海鲜后，缓解率可高达79%[10]。本研究2例患儿仅采用饮食回避就获得了理想效果，另有4例在饮食回避基础上口服孟鲁司特或奥美拉唑即得到缓解。但研究显示，食物过敏相关疾病的患儿可能由于各种原因接触致敏食物，使症状重现，因此，在执行饮食回避过程中对家长和患儿进行充分教育可提高治疗成功率[20]。对常规治疗无效的EoE患儿，生物制剂可能为未来的研究趋势。国外有研究显示，白细胞介素(interleukin，IL)-5单抗、IL-4单抗对儿童EoE可发挥治疗作用，也有IL-13单抗应用于成人EoE的报道，但在国内，生物制剂尚未应用于儿童EoE的治疗[21,22,23,24,25]。
综上，EoE多见于年长儿，男童多见，学龄前期以呕吐为主要症状，而学龄期和青春期多表现为腹痛。部分患儿实验室检查可发现外周血白细胞和嗜酸性粒细胞升高，消化道内镜及病理组织学检查为诊断EoE的重要手段。部分患儿或一级亲属有过敏史。饮食回避可起到一定治疗作用。糖皮质激素在EoE的治疗中起重要作用，但少数患儿存在激素依赖，未来需要尝试新的治疗手段，如生物制剂。
所有作者均声明不存在利益冲突
