自1973年首次报道人工尿道括约肌（artificial urinary sphincter，AUS）以来，经历半个世纪的发展与完善，该手术方式现已成为治疗男性中、重度压力性尿失禁（stress incontinence，SUI）的优先选择^{［1, 2］}。然而，虽然AUS植入术疗效确切，并在国外医疗中心普遍应用，但在国内开展仍较为局限^［3］。截至目前，中国开展AUS植入术尚未突破百例，其原因主要有两点：一是AUS设备昂贵；二是器械相关并发症发生率相对较高。随着北京市医疗保险目录（2021年版）将AUS植入术囊括在内，选择该疗法的患者逐渐增加，推动了AUS在中国的使用。因此，进一步改良AUS植入术手术方式、预测其疗效、评估并发症发生率，以及阐明并发症发生的危险因素将成为尿控方向研究者下一步关注的重点。本研究通过分析改良尿道分离方式在AUS植入术中的应用及其对术中尿道压力描记检查结果的影响，以期为实现AUS植入术临床满意效果提供数据支撑。

1. 对象：前瞻性收集自2019年3月至2023年6月在北京医院、首都医科大学附属北京积水潭医院和天津医科大学第二医院接受改良尿道分离方式AUS植入术并完成尿道压力描记检查的25例SUI患者的临床资料。术前收集资料主要包括患者年龄、性别、体质指数、关键手术史、抗尿失禁治疗史、尿垫使用数量、尿动力学检查结果以及相关主观评分量表等。所有临床资料均被收集于与莱博瑞移动尿流动力学检查设备适配的计算机内，并由同一住院医师录入分析。所有手术均在有>30例AUS植入术经验的外科医师参与监督下完成。由于本研究中所有AUS植入术均经会阴入路完成，且袖套均放置于尿道球部，故手术所收集资料包括尿道周径、袖套尺寸以及尿道压力情况等。本研究经北京医院伦理委员会批准（批准文号：2022BJYYEC-164-01），以知情同意、自愿参加为原则，由患者本人或监护人或被委托人签署书面知情同意书。

2. 手术方式：AUS植入术的手术及尿道压力描记过程详见相关研究的报道^{［4, 5, 6, 7］}。传统尿道分离方式为逐层分离皮下组织，显露尿道海绵体，自尿道海绵体背侧环形游离尿道后测量尿道周径（图1），进而选择袖套尺寸。而本研究采用的改良尿道分离方式，为在游离尿道海绵体背侧时，借用部分海绵体白膜组织（推荐距离尿道海绵体侧壁5~10 mm处开始进行尿道背侧的游离，图2），使其附着于尿道背侧，后合并测量周径并选择合适袖套植入。改良尿道分离方式及袖带放置的具体位置见图3。

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图1

传统尿道分离方式 自尿道海绵体背侧环形游离尿道，虚线为尿道海绵体与海绵体白膜交界

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传统尿道分离方式 自尿道海绵体背侧环形游离尿道，虚线为尿道海绵体与海绵体白膜交界

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图2

改良尿道分离方式 游离尿道海绵体背侧时，借用部分海绵体白膜组织，虚线为尿道海绵体与海绵体白膜交界

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图2

改良尿道分离方式 游离尿道海绵体背侧时，借用部分海绵体白膜组织，虚线为尿道海绵体与海绵体白膜交界

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图3

改良尿道分离方式及袖套放置的横切面示意图 箭头所示为改良尿道分离入路

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图3

改良尿道分离方式及袖套放置的横切面示意图 箭头所示为改良尿道分离入路

3. 评估指标：研究的主要结局指标为激活装置1个月时的自主控尿情况，次要结局指标为主观量表的变化情况。主观量表评分包括国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（international consultation on incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF）、尿失禁生活质量问卷（incontinence quality of life questionnaire，I-QoL）、尿频评分及夜尿评分，用于反映尿失禁的发生频次、发生时间、发生率以及对患者的影响程度。将每日使用0~1个尿垫定义为社交控尿，达到社交控尿标准认为治疗成功，否则为治疗失败。

4. 随访：随访方式为门诊或电话随访，于激活装置后的第1、3、6、12个月时进行随访，之后每年进行1次随访，评估局部皮肤状态、控尿情况，测量残余尿量超声并完成主观评分量表测定。同时记录并发症的发生情况，并与术中尿道压力描记检查结果进行匹配，术后并发症按Clavien-Dindo分级系统进行描述^［4］。随访截止时间为2023年6月，均获得随访。

5. 统计学方法：采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，对所有数据首先进行K-S检验，符合正态分布的数据以x¯±s表示，组间比较采用配对t检验；非正态分布的数据以M（Q₁，Q₃）表示，组间比较应用非参数的Wilcoxon符号秩检验。检验水准为α=0.05。

1. 基本情况：25例患者均为男性，年龄27~85（65.8±15.7）岁，体质指数（25.5±2.7）kg/m²，病程5~132（41.5±34.7）个月。25例患者中，北京医院23例，首都医科大学附属北京积水潭医院1例，天津医科大学第二医院1例。SUI主观轻度1例，中度4例，重度20例。行前列腺癌根治术16例，前列腺癌消融术1例，外伤4例，经尿道前列腺电切术3例，更换AUS装置1例。采用尿垫控制漏尿21例，集尿器控制漏尿2例，阴茎夹控制漏尿2例。

2. 手术相关指标：通过术中测量尿道周径，选用4.0 cm袖套4例（16.0%），4.5 cm袖套16例（64.0%），5.0 cm袖套4例（16.0%），5.5 cm袖套1例（4.0%）。其中尿道周径与袖套尺寸完全匹配14例（56.0%），尿道周径小于袖套尺寸4例（16.0%），尿道周径大于袖套尺寸7例（28.0%）。术前最大尿道压力（maximum urethral pressure，MUP）为（78.0±25.9）cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），最大尿道闭合压力（maximum urethral closure pressure，MUCP）为（53.4±26.6）cmH₂O。失活状态较术前MUP差异无统计学意义（P=0.142），但MUCP增加有统计学意义（P=0.021）。激活状态下的MUP均高于术前和失活状态（均P<0.001）；激活状态下的MUCP较术前和失活状态亦显著增加（均P<0.001）。详见表1。

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表1

25例人工尿道括约肌植入术患者治疗前后的尿道压力描记结果比较（cmH₂O，x¯±s）

表1

25例人工尿道括约肌植入术患者治疗前后的尿道压力描记结果比较（cmH₂O，x¯±s）

项目	术前	术中失活状态	术中激活状态
最大尿道压力	78.0±25.9	88.0±26.5a	146.6±25.2ce
最大尿道闭合压力	53.4±26.6	68.2±24.5b	123.0±28.3df

注：1 cmH₂O=0.098 kPa；^a与术前比较，t=-1.52，P=0.142；^b与术前比较，t=-2.47，P=0.021；^c与术前比较，t=10.44，P<0.001；^d与术前比较，t=9.45，P<0.001；^e与术中失活状态比较，t=10.18，P<0.001；^f与术中失活状态比较，t=9.30，P<0.001

3. 治疗疗效：全组患者随访2~50个月，均在术后6周时成功激活装置，在装置激活的第1个月时，所有患者均达到社交控尿标准。随访过程中，22例（88.0%）患者初次使用安装装置，且达到社交控尿标准；1例患者更换AUS装置，1例患者因脑血管意外死亡，1例患者因并发症取出装置。25例患者术前和术后分别使用尿垫4.5（3.0，6.5）个和1（0，1）个，差异有统计学意义（P<0.001）。由表2可见，25例患者术后ICI-Q-SF评分、I-QoL评分、尿频评分和夜尿评分均较术前明显改善（均P<0.05）。

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表2

25例人工尿道括约肌植入术患者治疗前后的相关评分结果比较［M（Q₁，Q₃），n=25］

表2

25例人工尿道括约肌植入术患者治疗前后的相关评分结果比较［M（Q₁，Q₃），n=25］

项目	ICI-Q-SF评分（分）	I-QoL评分（分，x¯±s）	尿频评分（分）	夜尿评分（分）
术前	21（17，21）	20.0±15.7	3（1.5，5）	3（2，4.3）
术后	3（2，4）	77.7±7.7	1（0.5，1）	1.5（1，2）
Z/t值	-4.38	-18.20	-3.62	-3.45
P值	<0.001	<0.001	<0.001	0.001

注：ICI-Q-SF为国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表；I-QoL为尿失禁生活质量问卷

4. 并发症：全组有5例（20.0%）患者出现术后并发症。根据Clavien-Dindo分级，1级3例，2级1例，3级1例。例1患者因外伤导致尿道断裂，尿道会师术后出现尿失禁，合并勃起功能障碍。同期行AUS植入术及人工阴茎假体植入术，术中测量尿道周径为4.3 cm，选用4.5 cm袖套，于激活装置3 d后出现排尿困难、尿潴留，急诊予以袖套开放状态下导尿，并进一步宣教指导。末次随访时，人工阴茎假体及AUS装置均正常使用。例2和例3患者分别在装置激活后的第3和第2个月出现无痛性肉眼血尿，完善相关检验检查后未见明确异常，予以对症支持处理后好转，至末次随访症状未复发。例4患者激活装置后未能充分理解装置工作原理，每次排尿均未能充分按压控制泵，致使在2个月后出现阴囊阴茎肿胀不适，伴有排尿困难、发热。予失活装置，留置12 Fr尿管，同时静脉抗炎、局部换药1周后感染控制，后激活控制泵并予以充分宣教，至末次随访控尿满意，未发生不良反应。例5患者激活装置8个月时醉酒，先出现严重憋尿、尿失禁，后出现排尿困难、尿不尽感。予失活装置，行膀胱镜检见尿道侵蚀，后行袖套移除、尿道修补术，术后持续尿失禁状态。5例出现并发症患者的并发症表现、处理方式、治疗转归及术中尿道压力描记检查结果详见表3。

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表3

5例出现并发症人工尿道括约肌植入术患者的基本情况

表3

5例出现并发症人工尿道括约肌植入术患者的基本情况

序号	年龄（岁）	Clavien-Dindo分级	术中MUP（cmH2O）		术中MUCP（cmH2O）		并发症	处理	转归
			失活状态	激活状态	失活状态	激活状态
1	33	1级	68	145	43	122	排尿困难，急性尿潴留	导尿，宣教指导	社交控尿
2a	63	1级	147	157	130	142	无痛性肉眼血尿	云南白药	社交控尿
3	85	1级	55	153	43	110	无痛性肉眼血尿	云南白药	社交控尿
4	73	2级	80	130	55	107	阴囊阴茎肿胀、发热	失活装置，美罗培南	社交控尿
5	27	3级	118	166	95	133	排尿困难，尿道侵蚀	移除袖套，修补尿道	尿失禁

注：MUP为最大尿道压力；MUCP为最大尿道闭合压力；^a患者存有尿道瘢痕，尿道压力异常；1 cmH₂O=0.098 kPa

中华医学会泌尿外科学分会尿控学组于2022年发布的男性SUI诊断与治疗中国专家共识中指出，AUS植入术适用于中、重度男性SUI，被高度推荐使用^［8］。AUS术后控尿率可达80%~91%，且5年内72%~79%的患者可正常使用^{［9, 10］}，与本研究所得结果一致。然而，AUS是一种有创操作，可能导致不良事件。其中尿道损伤是较为严重的并发症，若术中未辨别，可直接影响术后控尿效果，并导致早期并发症的发生。推荐在游离尿道后、选择袖套前，以注射器由尿道外口向尿道内匀速小心注射约20 ml生理盐水，观察所分离出的尿道是否漏液，从而帮助判断是否存在尿道损伤。

本研究所应用的改良尿道分离方式符合中国人群解剖特点，且可有效降低并发症的发生率。原因如下：（1）中国人群最常用的袖套尺寸为4.0和4.5 cm^［11］，但相当部分中国患者因年龄较大、既往手术或放疗史等致使尿道条件不佳，具体表现为尿道周径细、周围组织相对薄弱。而在中国可选用的袖套规格范围为4.0~11.0 cm，以0.5 cm为单位递增或递减，尚无更小规格的袖套可供医师选择。对该部分患者若采用标准尿道分离方式，所测量出的尿道周径经常介于3.0~4.0 cm，选用相对大规格的4.0 cm袖套可能致使疗效不佳，表现为持续或复发尿失禁。（2）通过将邻近的海绵体白膜并入袖套中，可增加尿道周围组织体积，从而降低尿道侵蚀的风险。（3）改良尿道分离方式的缺点是海绵体白膜的中断可能导致勃起功能受损，可能限制其普遍应用。但本研究所纳入患者年龄均相对较大，且无性生活需求，对勃起功能的要求较低。故在术前应与患者充分沟通，告知改良尿道分离方式的优劣，共同制定治疗策略。

尿道压力的正常值范围尚未达成共识，其随年龄、性别的不同而不同。中国老年男性尿道压力的正常参考范围：MUP为55~105 cmH₂O，MUCP为60~80 cmH₂O^［12］。本研究所纳入患者术前MUP和MUCP均位于正常区间，推测其原因可能是上述正常参考范围是基于液体测压导管制定的，而国内外已普遍认同并证实，气体测压导管在尿道压测定中所测得的MUP和MUCP显著高于液体测压管^{［13, 14, 15］}。此外，尿道手术所造成的局部瘢痕可能也会在一定程度上影响尿道压力的测量结果。

本研究结果显示，AUS装置在失活状态下所提供的MUCP较术前明显增加。此结果主要与AUS设备特点及改良尿道分离方式有关，因AUS设备在失活时也会提供一个较低的膀胱出口阻力，且本研究所纳入患者均借用部分海绵体白膜组织，同时合并有术中分离所致的组织水肿等因素，均会影响MUCP的测定结果。术后1~2 d予患者拔除尿管，若不造成残余尿量明显增多及尿潴留，则失活状态下MUCP较术前的增加可接受。

Radomski等^［16］通过回顾性研究分析1 632例接受AUS植入术患者的资料，结果显示，10年修复或移除以及再植率分别为34%和27%。本研究中，出现并发症的5例患者中，仅1例行手术干预，其余予以对症处理、宣教指导后均恢复社交控尿，再手术率为4.0%。但考虑本研究随访时间较短，长期效果尚待观察。此外，在随访过程中，有5例患者诉阴囊阴茎麻木不适、异物感，可随时间推移逐渐缓解。分析其原因，可能与AUS装置的连接管路保留过长及手术操作损毁局部微神经有关。因此，提倡保留合适长度的连接管路，适度借用海绵体白膜组织（推荐距离尿道海绵体两侧壁5~10 mm处开始进行尿道背侧的游离），手术全程仔细小心、减少副损伤，以实现满意控尿，并降低并发症的发生率。

总之，应用改良尿道分离方式完成AUS植入是一种技术上可行、可重复、安全、有效的手术操作，其与常规术式相比，未明显影响尿道压力，且可增加袖套内尿道周围组织体积，从而降低术中尿道损伤风险及术后尿道侵蚀的发生率。但由于本研究样本量较小，且未进行长时间的随访，尚需进一步扩大样本量、延长随访时间，进而获得更高等级的临床证据。