患者男，76岁，2020年5月28日于中国人民解放军联勤保障部队第九○○医院肿瘤科确诊弥漫大B细胞淋巴瘤（ⅡE期，生发中心来源），行3个周期“利妥昔单抗+脂质体阿霉素+长春新碱+环磷酰胺+泼尼松片”方案化疗后，疗效评价为肿瘤进展，遂予调整方案为“卡瑞利珠单抗+吉西他滨”。2020年10月9日，患者因“淋巴瘤4个周期化疗后1周，反复晕厥4 d余”入院。缘于2020年10月5日无明显诱因突发右颈部持续性胀痛，可放射至头部，伴右颈部皮温升高，疼痛程度持续加重后患者出现意识丧失，伴大小便失禁，浑身大汗，手足湿冷，皮肤苍白，持续约3 min后自行缓解，清醒后可部分回忆。未予重视，未入院诊疗。后患者反复出现晕厥，入院前共发作3次。患者无其他既往史。个人史、家族史均无特殊。患者入院后第3天下午无明显诱因突发意识不清，呼之不应，伴浑身大汗，肢端冰冷。心电监护示：脉搏（HR）30~40次/min，血压（BP）60~70/30~40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸（R）12次/min，氧分压（SPO₂）100%。静脉推注“阿托品、肾上腺素”后，患者心率及血压回升，意识逐渐清楚。苏醒后完善床边急诊心电图示：窦性心律；左心室肥厚。急查相关检验指标，血糖、心肌梗死3项、血浆乳酸均无异常。

完善24 h动态心电图示：心搏总数77 945次，其中室性心搏4次，室上性心搏53次。心率40~100次，心动过缓心搏26 140次（33.5%），最长RR间期13.37 s，窦性心动过缓伴不齐；夜间显著窦性心动过缓伴不齐；心室长间期>2 s共987次，最长达13.37 s；心率变异性分析：全部窦性心搏RR间期的标准差（SDNN）、RR间期平均值标准差（SDANN）、相邻RR间期差值（rMSSD）升高，PNN 50%正常。室性节律4个，室上性节律51个。心脏彩超示：左室壁运动轻度不协调。颈部CT增强示：右侧咽旁及右侧颈部见多发肿大淋巴结影，部分融合成团，大者位于右颈动脉鞘区，大小4.4 cm×2.0 cm（图1），并包绕推移压迫周围动静脉。颈部CT血管造影（CTA）示：右侧颈内动脉颈段狭窄（图2），考虑肿瘤压迫所致。

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图1

本例淋巴瘤患者颈部增强CT冠状面检查 可见肿大淋巴结（箭头所示）压迫动、静脉

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本例淋巴瘤患者颈部增强CT冠状面检查 可见肿大淋巴结（箭头所示）压迫动、静脉

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图2

本例患者淋巴瘤患者颈部CT血管造影检查 提示颈内动脉段狭窄（箭头所示）

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图2

本例患者淋巴瘤患者颈部CT血管造影检查 提示颈内动脉段狭窄（箭头所示）

结合本院放疗科、心内科及神经内科的会诊意见，于本院心内科安装临时起搏器后，针对鼻咽部及右颈部病灶，行姑息性放疗。余治疗予补液、纠正低蛋白血症、制酸护胃等对症处理。2020年11月21日，患者完成颈部及鼻咽部姑息性放疗后出院。并于2020年12月9日于本科门诊复查，完善鼻咽部CT增强提示颈部淋巴结病灶大小从4.4 cm×2.0 cm缩小至1.2 cm ×1.0 cm，并嘱患者2020年12月21日返院行进一步抗肿瘤治疗，但患者未按约定日期返院。直至2021年3月，患者因突发右下肢无力再次入院治疗，完善相关检查提示右肾弥漫大B细胞淋巴瘤，侵及腰大肌，遂于2021年4月2日开始行右腰部姑息性放疗。一程放疗结束后，患者因经济因素放弃治疗，2021年12月，患者死亡。患者2020年11月至死亡，未再发晕厥。

晕厥定义为脑低灌注引起的意识的短暂丧失，其特点是起病快、持续时间短、自发完全恢复。明确晕厥类型，积极寻找潜在病因对于指导后续治疗是至关重要的。而仔细询问患者或目击者晕厥发作的前驱症状及伴随症状可以帮助医生更好地明确诊断。

本案例中的患者既往无晕厥史，心电图及心脏彩超检查均未提示器质性心脏病。入院后目击患者晕厥发作，表现为无明显诱因突发意识丧失，呼之不应，伴全身大汗，皮肤湿冷，心电监护提示心率及血压下降。考虑患者既往淋巴瘤病史，颈部存在肿大淋巴结，故予进一步完善颈部CT增强及颈部CTA检查，检查结果提示颈动脉窦受压及颈内动脉狭窄。结合患者晕厥发作史及辅助检查，考虑患者晕厥系颈动脉窦综合征（CSS）引起的可能性大。

CSS是指因颈动脉窦敏感性增高导致颈动脉窦受到轻微刺激就引起血压、心率等产生较剧烈的波动，其症状可表现为乏力、眩晕、晕厥等。根据2018年欧洲心脏病协会晕厥诊断和管理指南，颈动脉窦按摩可辅助CSS的诊断，但这并不适用于颈动脉狭窄患者，故未予患者完善该检查^［1］。直立倾斜试验阳性可认为晕厥类型为反射性，由于医院并未引进该设备，故无法完善此项检查。但患者晕厥发作时伴全身大汗或许可作为反射性晕厥的一个依据。因此，即便无法确诊CSS，结合患者颈部淋巴结的解剖位置与晕厥发作时的临床表现，仍考虑晕厥系CSS引起的可能性大。然而，如果该患者仅存在CSS，根据已发表的病例报道^［2］，行全身化学药物治疗以期缩小病灶可以避免再发晕厥。但当予患者完善动态心电图后，却发现患者出现了窦房结功能障碍（SND）。

SND亦称病态窦房结综合征，是指窦房结和心房冲动形成和传导异常的症候群。SND临床表现多样，患者可无症状，轻者可出现疲倦、乏力、头晕；重者可出现晕厥、黑矇、心力衰竭，甚至因心脏停搏或者继发心室颤动而导致死亡^［3］。

SND的病因可分为内源性（各种原因引起窦房结自身病变）及外源性（如心肌缺血、外科创伤、自主神经效应等）^{［4, 5］}。冠心病、心肌病、心肌炎是SND的常见病因^［6］。根据上述分析，患者存在CSS的可能性大，虽然CSS与SND的关系仍不明确，但有调查显示40%的CSS患者伴有SND^［7］。因此，该患者出现SND很可能与CSS有关，但其中的病理生理机制仍需相关研究的展开。

治疗上，需解除病灶对颈动脉窦的压迫，但考虑患者合并SND，放疗过程中随时有心脏骤停的风险。因此，为了保障患者的生命安全，结合本院放疗科、心内科及神经内科的会诊意见，予患者安装临时起搏器的情况下行鼻咽部及右颈部一程局部放疗。经放疗后，患者颈部淋巴结病灶大小从4.4 cm×2.0 cm缩小至1.2 cm×1.0 cm，且未再发晕厥。

在临床上，淋巴瘤的临床表现可因累及的组织、器官不同而复杂多样，因CSS引起晕厥的案例也可见报道，但CSS合并SND的案例却较为罕见。回顾该患者历次就诊的日常病程记录，发现患者在第4个周期化疗期间多次无明显诱因出现头晕，呈头部昏沉感，每次持续数分钟后可自行缓解。这在当时并未引起医生足够的重视，故未予患者完善相关检查，而该症状却有可能是患者SND或CSS的临床表现之一。

因此，在临床工作中，当头颈部淋巴瘤患者出现头晕、乏力、活动耐量下降等临床表现时，医生应给予足够的重视，尽可能寻找相关原因。尤其当病变靠近颈动脉窦时，应考虑CSS和SND发生的可能性，并提前作好预防，以期改善患者预后。