总结淹溺患儿临床特征及急救措施，为儿童淹溺的救治及预防提供科学依据。
回顾性总结2011年1月至2021年12月湖南师范大学附属第一医院（湖南省人民医院）儿童医学中心收治的淹溺儿童临床资料。根据时间跨度分为两个阶段，第一阶段（2011至2016年）和第二阶段（2017至2021年），根据格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现分级评估量表评估神经学预后，将心跳骤停患儿分为神经功能预后良好组和预后不良组。对不同时间段、不同预后的溺水患儿的基线特征、院前急救及预后等进行分析。
研究期间共纳入53例患儿，第一阶段（2011至2016年）24例，第二阶段（2017至2021年）29例。其中男孩占73.6%（39/53），年龄范围为1个月24 d～14岁，其中1～4岁最为常见，占58.5%（31/53），发生淹溺季节以夏季多见（39.6%，21/53）。11.3%患儿有明显神经系统后遗症，病死率为3.8%（2/53）。同第一阶段相比，第二阶段淹溺控水的比例有所下降（37.5% 比 13.79%，P=0.046）。32例（60.4%）患儿淹溺后经历现场心肺复苏，其中神经学预后良好组24例，神经学预后不良组8例。预后不良组患儿需要心肺复苏持续时间长[10.00（1.50，25.00）min]，入院时体温、格拉斯哥昏迷评分、pH值较低，血糖水平较高（P均＜0.05）。
淹溺多见于学龄前儿童，男孩常见，针对幼童的防淹溺措施理应重点关注。在淹溺时发现心脏骤停的患儿，其淹溺时间及心肺复苏持续时间长，预示着神经学预后不良，及时有效的现场心肺复苏是降低溺亡率的关键。
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据世界卫生组织（WHO）统计，全世界每年约有36万人死于淹溺，其中儿童占45%左右[1]。儿童淹溺是一个严重的、可预防的公共卫生问题，WHO已将淹溺确定为公共卫生优先事项。中国作为世界上最大的发展中国家，人口众多，大部分地区水体丰富，是淹溺高发国家之一，淹溺也是中国0～14岁年龄组的首位伤害死因[2]。
在我国，每年夏季为淹溺高发季节。大多数淹溺儿童是男孩，70%的儿童生活在距离水体100米的范围内。淹溺主要发生在池塘、沟渠、河流和水井中，90%以上的水域没有安全措施，80%的人不了解复苏的急救技能[3]。即便是相对安全的泳池，也会受到年龄、姿势、防护、看管等因素影响，从而发生淹溺事故。研究也显示，超过85%的淹溺事件可以通过监督、游泳救助技能培训和公共教育等措施来预防[4]。2016年10月，我国发布首个淹溺急救指导性文件《淹溺急救专家共识》[5]，旨在帮助广大民众掌握防淹溺知识与急救方法，提高防淹溺能力。为控制儿童淹溺事故的发生，我国教育部连续多年发布预防中小学生淹溺的相关文件，每年预防夏季淹溺教育已成为全国中小学的必修课。
尽管预防措施大大减少了淹溺死亡，但在湖南地区，淹溺一直是5岁以下儿童的重要死因[6]。本研究回顾分析我院2011年1月至2021年12月共计11年间收治的淹溺儿童，分析淹溺儿童流行病学特点、不同时间段淹溺儿童的临床特征及预后情况，旨在进一步发现有待解决的问题。
研究对象为2011年1月至2021年12月湖南师范大学附属第一医院（湖南省人民医院）儿童医学中心收治的淹溺儿童。纳入标准：符合淹溺标准的年龄≤14岁儿童。同一患儿淹溺就诊取首次就诊病例录入。排除标准：在以下各种液体中淹溺的案例，如呕吐物、唾液、牛奶和羊水等所致窒息；所有没有明显呼吸障碍的浸没或浸没事件，无论有无其他伤害；人为故意伤害导致的各种淹溺病例。
本研究为单中心回顾性研究。收集研究对象的一般临床资料。所有患儿数据均来自电子病历系统中存储的医疗文件（从入院当天到出院当天资料）。资料包括：发病时的年龄、发病日期、性别、季节、合并症。事件：水体类型、监管、淹溺时间、体温、复苏时间、旁观者复苏或专业人员复苏、神经状态［格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale,GCS）］；有心脏骤停患儿，根据格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现分级（cerebral performance category,CPC）评分评估淹溺患儿的神经功能类别得分[7]。CPC得分1分和2分代表神经功能预后良好，CPC评分为3分和5分代表神经功能预后欠佳，将心脏骤停患儿分为神经功能预后良好组和预后不良组。本研究中根据时间跨度分为两个阶段，第一阶段（2011至2016年）和第二阶段（2017至2021年），对不同时间段和不同预后淹溺患儿的的救治特征进行比较。
由两名儿科医生审查纳入的病历，收集一般临床资料、治疗及预后的数据。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（Mean±SD）表示，行两独立样本t检验；非正态分布者以中位数(四分位数）[M（P25，P75）]表示，行秩和检验。计数资料采用例（%）表示，选择卡方检验或Fisher确切概率法检验比较组间差异，P<0.05为差异有统计学意义。
2011至2021年湖南师范大学附属第一医院（湖南省人民医院）儿童医学中心收治的淹溺儿童共计53例，其中男39例（73.6%），女14例（26.4%），男女之比为2.78∶1，年龄最小为1个月24 d，最大14岁，中位年龄2.02岁；1～4岁年龄组31例，占比最高（58.5%）。发生季节多集中在夏季（21/53，39.6%）。2例患儿既往有癫痫病史，1例抽搐发作时跌入池塘，1例在游泳池游泳时抽搐发作淹溺。其余患儿淹溺均为看护不当或无人看管所致。
全部纳入病例均为淡水淹溺。其中以农村池塘最为多见（16例，30.2%），其次为市区游泳池（14例，26.4%），其余地点包括粪池（9例）、污水池（6例）、野外水库（3例）、河水（3例）、洗澡桶（1例）和水井（1例）。靠近水体边玩耍是发生致命淹溺之前的主要活动（34例，64.2%），主要看护人员为父母37例（69.8%），祖父母或其他亲属看管16例。
包括在事故现场或救护车上的急救措施。所有患儿均出现淹溺后窒息，已知最短约20 s，最长约19 min。淹溺至被救起时间：＜1 min 4例（7.5%），1～5 min 35例（66.0%），6～10 min 5例（9.4%），＞10 min 2例（3.8%），不详7例（13.2%）。在呼吸功能不全的情况下，13例（24.5%）患儿需要通过鼻导管或面罩给氧，其中8例（15.1%）需要气管插管机械通气。32例(60.4%)儿童在获救后需要进行心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation,CPR)，复苏时间2~60 min。23例（71.9%，23/32）患儿CPR最初由未接受过急救培训人员进行，仅9例 (28.1%)初期CPR由受过培训的急救人员在现场进行，其中8例是游泳池救生员。仍有13例（24.5%）患儿经历控水急救。
第一阶段（2011至2016年）与第二阶段（2017至2021年）在年龄、5岁以下淹溺比例、性别比例方面无差异。两个阶段均以男孩为主，5岁以下儿童占淹溺总例数的50%以上。尽管2011至2016年阶段池塘淹溺以及粪池淹溺比例高于第二阶段，游泳池淹溺比例低于第二阶段，但是差异均无统计学意义（P>0.05）。第二阶段淹溺患儿经受过培训人员进行CPR患儿比例上升，且预后不良比例有下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。第二阶段进行控水抢救例数显著低于第一阶段，且差异有统计学意义（P=0.046）。见表1。
2011至2021年期间不同时期淹溺患儿临床特征比较
2011至2021年期间不同时期淹溺患儿临床特征比较
| 临床特征 | 第一阶段(2011至 2016年）（n=24） | 第二阶段（2017至 2021年）（n=29） | χ2/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别 [男，例（%）] | 17（70.8） | 22（75.9） | 0.171 | 0.679 |
| 年龄[M（P25，P75），月] | 36.0（22.5，73.5） | 34.0（24.0，72.0） | -0.027 | 0.979 |
| 年龄＜5岁[例（%）] | 15（62.5） | 20（69.0） | 0.245 | 0.621 |
| 主要淹溺地点[例（%）] | ||||
| 游泳池 | 5（20.8） | 9（31.0） | 0.703 | 0.402 |
| 池塘 | 9（37.5） | 7（24.1） | 1.113 | 0.292 |
| 粪池 | 6（25.0） | 3（10.3） | 0.271a | |
| 控水例数[例（%）] | 9（37.5） | 4（13.8） | 3.987 | 0.046 |
| 现场CPR例数[例（%）] | 16（66.7） | 16（55.2） | 0.725 | 0.394 |
| CPR由受过培训的急救人员抢救[例（%）] | 2（8.3） | 7（24.1） | 0.160a | |
| 预后不良[例（%）] | 5（20.8） | 3（10.3） | 0.444a |
注：CPR：心肺复苏；a采用Fisher确切概率法检验。
53例患儿通过急诊或转诊入住儿科住院部，入住PICU 32例。53例淹溺患儿中，45例（84.9%）痊愈，2例在住院期间死亡，6例遗留神经系统后遗症（其中1例为出院7个月后死亡）。13例患儿在住院期间出现低血压。8例行气管插管及机械通气，3例在有创通气下动脉血氧饱和度仍低于95%。
共计32例发生心脏骤停，24例神经学预后良好，8例神经学预后不良（表2）。与神经学预后良好的患儿相比，神经学预后不良的患儿在CPR持续时间（P<0.001）、低体温发生率（P=0.039）、初始GCS评分（P=0.005）、酸中毒发生率（P=0.005）、高血糖发生率（P=0.039）和气管插管发生率（P=0.012）、住院期间低血压的发生率（P＝0.003）、血管活性药物的使用率（P<0.001）和ICU入院率（P＝0.010）有明显差异。8例患儿神经学预后不良，其中6例为男孩，该组患儿中位年龄为96个月，淹溺的中位持续时间为9 min。
淹溺患儿发生心脏骤停的神经学预后
淹溺患儿发生心脏骤停的神经学预后
| 参数 | 预后良好组（n=24） | 预后不良组（n=8） | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄[M（P25，P75），月] | 33（23.50，51） | 96（27，123） | -1.374 | 0.170 |
| 性别（男，例） | 18 | 6 | 1.000a | |
| 淹溺时间[M（P25，P75），min] | 3.00（2.00，3.25） | 9（5.75，21.75） | -10.957 | <0.001 |
| 现场CPR（例） | 24 | 7 | 0.250a | |
| CPR持续时间[M（P25，P75），min] | 2.00（1.00，3.25） | 10.00（1.50，25.00） | -10.798 | <0.001 |
| 低血压（例） | 6 | 7 | 0.003a | |
| 低体温（肛温＜35℃，例） | 1 | 3 | 0.039a | |
| GCS＜8分（例） | 2 | 5 | 0.005a | |
| pH值＜7.1（例） | 2 | 5 | 0.005a | |
| 初始血糖值＞15 mmol/L（例） | 1 | 3 | 0.039a | |
| 肺炎（例） | 13 | 5 | 1.000a | |
| ARDS（例） | 1 | 2 | 0.444a | |
| 气管插管（例） | 3 | 5 | 0.012a | |
| 应用血管活性药物（例） | 6 | 8 | <0.001a | |
| 入住PICU（例） | 11 | 8 | 0.010a |
注：CPR：心肺复苏；GCS：格拉斯哥昏迷评分；ARDS：急性呼吸窘迫综合征；PICU：儿童重症监护病房。a采用Fisher确切概率法检验。
本研究调查2011年1月至2021年12月共计11年期间因淹溺住院的儿童临床特征。研究发现淹溺儿童男孩多见，1~4岁年龄段比例最高，淹溺发生季节以夏季多见，淹溺地点主要是市区游泳池及农村池塘，同既往相关研究对淹溺的流行病学调查结果一致[6]。既往研究也显示，淹溺高发地区是南方、农村地区，高发时间是5~9月份的夏秋季节，好发年龄是5岁以下男性儿童[2, 3]。故防溺教育趋向低龄幼童，聚焦暑期淹溺尤为重要。暴露于危险水域属于危险行为，如在没有父母监督的情况下在水体边游泳，以及在自然水域或周围玩耍，显著增加了儿童非致命淹溺的风险[8]。据报道，在澳大利亚昆士兰州，游泳池和浴缸是儿童主要的淹溺地点[9]。同样在美国，游泳池被认为是最常见的淹溺地点[10]。而浴缸是日本最常见的淹溺死亡场所[11]。在中国，自然水体在全国许多地区很常见[12]。这与本研究的淹溺数据一致，以水体边玩耍最为多见。本研究发现主要看护人大部分为父母，反映出家长对儿童监护责任的缺失以及保护意识淡薄，所以必须强调父母持续有效的监督，以减少淹溺的发生。
自2014年WHO发布《全球淹溺报告：预防一个主要杀手》和2017年发布《预防淹溺：实施指南》以来，预防淹溺逐渐获得国际广泛关注[13]。我国也在国家战略中涵盖了预防淹溺相关举措[14]。2016年我国发布首个淹溺急救指导性文件《淹溺急救专家共识》[5]，与此同时我院积极倡导第一目击者行动，从2016年开始组织“现场救护-第一目击者行动”培训，2017年在全省进行推广。因此本研究比较了前后两个时间段（2011至2016年阶段以及2017至2021年阶段）相关因素。结果显示，这两个时间段淹溺患儿的性别、年龄、淹溺地点差异无统计学意义；5岁以下男孩仍是淹溺的高发人群，充分说明此年龄段儿童要有专人看管，避免儿童自行或三五成群到周边小河、沟塘里游泳。游泳池淹溺在2017至2021年阶段比例有所升高，尽管前后时间段比较差异无统计学意义，但随着生活水平提高，儿童在室内游泳馆里的活动越来越多。故游泳池、水上乐园等室内外公共场所应该加强防护，救生员的专业性、对泳池的定期检查维护等措施也会影响淹溺意外的发生。当淹溺不可避免，错误的救援方式更会让人陷入险境。淹溺急救需要控水的历史由来已久，已经证实控水对抢救患儿生命效果甚微。对于呼吸或心跳停止的淹溺者应该第一时间进行CPR而非控水，是对患儿呼吸、循环恢复及脑复苏最有效的支持[15, 16]。我国社会各界已经越来越关注民众现场急救技术的普及，目前现场救护第一目击者行动已成为全社会的共识。湖南地区在2017年全面开展“现场救护-第一目击者行动”的推广及培训，本研究也发现2017年后淹溺患儿急救采用控水比例显著降低，这说明我国儿童淹溺正确救援方式普及率逐年升高。另外，随着时间的进展，受过专业培训人员CPR例数呈上升趋势，预后不良比例呈下降趋势，虽然比较无统计学意义，但其变化趋势也间接说明我国儿童淹溺干预与救治措施不断改进。
相关研究表明，淹溺患儿的存活率和神经预后可能与多种因素有关，如淹溺时间、现场有无目击者、现场初次复苏[7,17, 18]、急救医疗服务的反应、入院时的生命体征和神经症状以及入院后的综合治疗[19, 20, 21]。本研究心脏骤停患儿中，预后良好组淹溺中位时间短，CPR持续时间短，GCS评分高于预后不良组，发生酸中毒、低体温、高血糖概率低于预后不良组。针对淹溺患者，急救关键仍在于紧急CPR，及时高效的CPR仍然是对脑复苏最有力的支持，初步急救时间是决定现场救护效果的关键。由于淹溺时首先危及气道，所以对于淹溺患儿推荐的早期CPR顺序为A-B-C，即气道-呼吸-循环[22]。我们应该强化发生淹溺时的CPR急救技能，使“第一目击者”有能力在第一时间做出迅速、正确的现场救护，由“敢救”变“会救”，为挽救生命、减少伤残争取时间和创造条件。2020年11月1日，《湖南省现场救护条例》由湖南省人大通过并颁布实施，并将每年的这一天设为“现场救护第一目击者行动日”。在诸多公众急救知识需求大的背景下，推进第一目击者培训行动，建立长期、有效、规范化的公众急救培训平台，推动现场急救知识和技能的普及，最终提高我国全民急救技能普及率。到达医院后，院内精细、全面的救治和护理是降低相关后遗症的关键，需要进一步评估伤情，确定救治重点，完善相关检查，为复苏后的治疗提供有力的科学证据。
本研究有一定的局限性。首先，这是一项回顾性研究，只能收集有限的数据，可能存在回忆偏倚。对出院后需要长期康复治疗的患儿没有进一步评估。其次，现场复苏不成功的患儿未被纳入，复苏成功症状较轻的患儿可能未就医，研究结果可能存在选择性偏差。由于每年的患儿数量有限，随着时间的推移，治疗的变化是否改善了神经学预后，需要我们进一步开展多中心研究。
防淹溺安全教育是预防淹溺事故的首要屏障，1~4岁儿童群体的溺亡率最高，引起社会相当重视，针对幼童的防淹溺措施理应重点关注。当淹溺不可避免时，第一目击者采取正确施救措施尤为重要，全民普及CPR可以提高抢救成功率。在转送医院的过程中对淹溺者的病情观察和采取及时有效的救治措施也是急救过程中不可或缺的环节。
所有作者声明无利益冲突
