重症社区获得性肺炎（SCAP）是导致儿童死亡的主要原因之一。早期识别SCAP患儿危险因素，准确评估病情，降低SCAP病死率，是目前的重要任务。儿童SCAP死亡受多方面因素影响，不同国家、地区、家庭有较大差异，其死亡危险因素不尽相同，目前相关的前瞻性研究、回顾性研究尚不全面。本文就近年来国内外儿童SCAP死亡危险因素的相关文献进行总结，为SCAP患儿的病情判断提供依据。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia,SCAP）起病急、病情重、变化快、并发症多，严重危害儿童的健康，造成医疗资源过度消耗，也是导致5岁以下儿童死亡的主要原因[1]。降低儿童SCAP的病死率是目前的关注重点。了解儿童SCAP死亡相关危险因素，为SCAP患儿的病情严重程度评估提供依据。Sonego等[2]发现下呼吸道感染的主要死亡危险因素包括年龄、慢性基础疾病、严重营养不良、免疫缺陷性疾病等。另一项研究发现体重严重不足、未接种疫苗、缺乏纯母乳喂养、近3个月腹泻、入院时低氧血症是影响儿童SCAP病死率的危险因素[3]。不同国家、地区因环境、气候、文化、生活习惯和医疗条件不同，儿童SCAP的死亡危险因素不尽相同。因此，本文就近年来国内外儿童SCAP死亡危险因素的相关文献进行总结，将其分为自身因素、外界因素及母亲因素进行分析。
婴幼儿期呼吸系统发育不成熟，血管丰富，管腔狭窄，软骨支撑能力弱，黏液腺分泌不足，纤毛运动功能差，肺泡数量较少，易于感染。Wilkes等[4]研究发现,年龄小（＜12个月）是SCAP患儿死亡的危险因素之一；菲律宾一项研究显示，2~5月龄是与SCAP患儿死亡显著相关的危险因素之一[5]；多项研究表明年龄＜1岁是SCAP患儿死亡的危险因素之一[6, 7]。
女性具有更强的先天性和适应性免疫反应，因此她们清除病原体感染的能力较男性强[8]。我国杨小青等[9]研究发现，儿童SCAP更多见于男孩。葡萄牙的一项研究发现，男性SCAP患者CAP住院率、病死率比女性高[10]。西班牙的一项研究发现，男孩因CAP入院的发生率高于女孩，但在医院结局没有性别差异[11]。Wilkes等 [4]发现非洲、亚洲、南美洲等欠发达地区，患有肺炎的女孩死亡风险比男孩增加了约30%，在调整其他因素（例如年龄）后，死亡风险差异仍然存在。因此，国家经济水平可能影响SCAP死亡患儿的性别分布，少数经济发达国家SCAP死亡患儿以男性居多，少数经济落后国家SCAP死亡患儿以女性居多。
症状和体征是最易观察到的评估患儿病情的指标。Wilkes等[4]研究发现，与SCAP病死率最密切相关的临床体征是意识障碍、低氧血症、发绀、营养不良、严重苍白。Lugangira等[12]发现，5岁以下SCAP儿童中,呼吸困难和抽搐症状与死亡相关。Spooner等[13]发现，发绀和喂养不良是SCAP患儿死亡的最强预测因素，支气管呼吸音、呻吟和鼻翼扇动显著增加了SCAP患儿的死亡风险。我国长春地区一项研究发现，618例SCAP患儿均有咳喘、高热、呼吸增快或呼吸困难、低氧血症和过度换气，肺部听诊喘鸣音或湿啰音；发热(≥38.5 ℃)、呼吸困难和口周发绀发生率明显增多，并且是SCAP的临床危险因素[14]。尼日利亚一项研究表明，体温＞38.3 ℃、喉中痰响是SCAP患儿死亡的独立危险因素[15]。摩洛哥一项研究发现，意识障碍、紫绀、苍白、听诊时有干啰音、中心性紫绀、低氧血症是SCAP患儿不良结局的独立危险因素[16]。因此，当SCAP患儿有辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）、意识水平改变（意识障碍、抽搐）、缺氧表现（低氧血症、发绀）、营养不良、高热等临床表现和体征,提示可能预后不良。
生物标志物是寻找抗生素治疗依据以及 CAP 诊断、判断预后和后续治疗的有用工具。Principi等[17]发现，降钙素原(procalcitonin,PCT)浓度越高，CAP患儿可能出现不良进展的风险就越高，与儿童 CAP 严重程度相关的其他生物标志物还包括白细胞介素（interleukin,IL）-6、中区前肾上腺髓质素和 肽素。另一项研究发现，与存活者相比，28 d死亡的CAP患者的PCT和C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)平均水平显著升高，11种炎症介质（IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-9、IL-15、嗜酸细胞活化趋化因子、碱性成纤维细胞生长因子、粒细胞集落刺激因子、粒细胞巨噬细胞刺激因子、肿瘤坏死因子 α）的血浆浓度在SCAP患儿中高于轻度CAP患儿，粒细胞集落刺激因子和IL-6联合使用与疾病严重程度的相关性最佳；重症肺炎患者的表面活性蛋白D、糖蛋白几丁质酶3样蛋白1、趋化因子（C-C基序）配体18水平高于非重症肺炎患者，血液中干扰素调节因子5 mRNA的表达和IL-6、IL-10、干扰素γ蛋白-10的水平与CAP患者炎症的严重程度相关[18]。Venditti等[19]发现白细胞减少症（OR=6.2，95%CI 1.01~37.6）与SCAP患儿院内病死率增加独立相关。美国西弗吉尼亚州一项研究发现，中度/重度 CAP 患者的白细胞计数较轻症患者更高，血小板更低；PCT和CRP与中/重度CAP严重程度显著相关[20]。李冰青[21]研究发现，动脉血乳酸和氧合指数是SCAP院内死亡的独立危险因素，当动脉血乳酸大于1.9 mmol/L、氧合指数小于188 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时预测SCAP患者院内死亡的灵敏度和特异度较高。程梦等[22]发现，CRP是儿童CAP并发菌血症的常规预测生物标志物，当CRP超过阈值30 mg/L时，其敏感度为90%，特异度为25.4%。
胸部CT被视为诊断肺炎的影像学金标准，但成本、可及性和辐射暴露使其不适合常规使用。目前，X线胸片检查是儿童肺炎的主要影像学检查方法，通常用作肺炎诊断的参考标准[23]。Hasley等[24]发现，X线胸片提示双侧胸腔积液、中等或大量的胸腔积液、2个或更多肺叶浸润、双侧浸润、支气管充气征与SCAP 30 d病死率显著相关。Kin Key等[25]发现，胸片显示上叶受累与5岁以下CAP儿童的严重程度相关。Kelly等[26]的研究发现，胸片中部分或整个肺叶或整个肺实变、支气管充气征、胸腔积液与SCAP患儿治疗失败的风险增加相关。
及早明确儿童CAP的病因对CAP 的治疗有指导意义，可一定程度上减少重症病例的发生，降低病死率。菲律宾的一项研究发现，7型腺病毒感染、甲型流感病毒感染和细菌血培养阳性与SCAP儿童死亡显著相关[5]。Knoll等[27]发现，在健康儿童肺炎病因学研究（Pneumonia Etiology Research for Child Health，PERCH）中，马里和赞比亚的病死率最高。在马里，金黄色葡萄球菌、耶氏疟原虫和b型流感嗜血杆菌感染患儿合计占SCAP死亡病例的40%（仅占幸存者的6.9%）；在赞比亚，大多数（46%）SCAP死亡病例是由b型流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、耶氏疟原虫和其他真菌引起的（仅占幸存病例的5.1%）。陈晓倩等[28]发现，儿童SCAP常见病原有一定年龄差异，小于6月龄最常见病原为呼吸道合胞病毒(62.39%，73/117)；7月龄～1岁为人鼻病毒/肠病毒(3.48%，20/46)；1～3岁为腺病毒(37.50%，18/48)；3～6岁为人鼻病毒/肠病毒(35.00%，7/20)；大于6岁为流感病毒(46.67%，7/15)。摩洛哥的一项研究发现，呼吸道合胞病毒感染是SCAP儿童不良结局的独立危险因素[16]。肺炎链球菌肺炎是全球引起下呼吸道感染发病和死亡的主要原因，导致的死亡人数超过所有其他病因的总和，呼吸道合胞病毒是下呼吸道感染患儿死亡的第二大病因[29]。
既往有基础疾病或CAP并发症如营养不良、贫血、心脏病、免疫缺陷、脓毒症、多器官功能障碍、糖尿病、血液肿瘤疾病与SCAP预后不良相关。
营养不良常使呼吸肌结构和功能严重受损，呼吸肌储备能力明显下降，易疲劳，同时也可能影响全身状态如免疫功能下降，容易合并重症肺炎，增加患儿病死率[30]。低出生体重、严重体重不足、较多的合并症（包括贫血和胃肠道出血）是SCAP儿童死亡的独立危险因素[31]。
贫血与儿童 CAP 不良结局相关[32]。Chisti等[33]认为贫血是SCAP住院儿童死亡的独立危险因素，贫血患儿血红蛋白携氧能力下降，加重通气/血流比值异常现象，从而增加重症肺炎患儿呼吸衰竭风险。
先天性心脏病由左向右分流病变的儿童可能出现肺血流量增加，导致肺水肿和功能残气量下降。肺力学改变进一步导致肺不张和通气/灌注不匹配现象，最终导致缺氧。紫绀型先天性心脏病患者由于细支气管炎相关的肺体积和气道直径减少，叠加他们已经减少的肺血流量和强制性的右向左分流，可能出现紫绀基线水平加重。冠心病患儿还可能出现心室功能受损，导致肺静脉压升高、毛细血管渗漏和肺水肿，进一步加重通气/灌注不匹配[34]。研究显示，先天性心脏病是SCAP患儿死亡的独立相关危险因素[35]。我国发生率最高的出生缺陷为先天性心脏病，发病率为6.87‰~39‰[36]。先天性心脏病患儿一旦罹患SCAP，易合并心力衰竭，导致病死率增高。
脓毒症是SCAP主要的并发症，也是重症肺炎常见的死亡原因之一。研究发现CAP合并脓毒症死亡组患者较幸存组具有更严重的炎症反应及器官功能损伤[37]。Montull等[38]对4 070例住院CAP患儿进行调查发现，有37.6%的患儿出现脓毒症，发病率较高。Aliberti等[39]研究了SCAP与合并急性呼吸衰竭及脓毒症病死率的关系，结果表明单纯SCAP病死率为4%，SCAP合并呼吸衰竭的病死率为9%，SCAP合并呼吸衰竭、脓毒症的病死率为26%。
SCAP多为多器官功能障碍的一部分，存在血液/肿瘤系统基础疾病的患儿并发SCAP病死率最高[40]。与非糖尿病患者相比，2型糖尿病合并SCAP患者具有鲜明的临床特征和更高的病死率。糖尿病导致肺微血管肺泡上皮基底层受损、免疫能力受损、肺防御功能紊乱及肺部功能失调；此外，糖尿病导致的心血管和肾脏相关并发症的恶化会增加SCAP死亡风险[41]。
积极治疗有助于降低SCAP病死率，SCAP患儿相关抢救式治疗与死亡有密切关系。Chen等[42]研究发现，使用血管紧张素受体阻滞剂、使用血管活性药物是SCAP患儿30 d死亡的独立危险因素。Venditti等[19]发现，接受国际指南不推荐的经验性抗生素治疗与SCAP院内病死率增加独立相关。摩洛哥的研究发现，入院前接受抗生素治疗与SCAP较差的结局显著相关[16]。Sharma等[43]研究发现，SCAP患儿机械通气、氧疗和正性肌力药物支持的需求可能与不良预后相关。中国的一项研究发现，使用机械通气（OR 2.58，95% CI 1.00~6.62）、镇静催眠药（OR 2.60，95% CI 1.14~5.95）与SCAP较高的死亡风险独立相关，接受益生菌治疗的婴儿病死率较低（OR 0.14，95% CI 0.06~0.33）[31]。
在不同国家和贫富不同的家庭中，SCAP的发病率与病死率相差甚大，其中发展中国家和贫穷家庭儿童的SCAP发病率和病死率明显高于发达国家和富裕家庭儿童[44]。印度的一项研究发现，尝试家庭治疗、住在库卡房子（混凝土房屋快速建造体系）里、过度拥挤、生活区不通风和露天排便是SCAP患儿死亡的危险因素[35]。一项荟萃分析表明，居住环境拥挤（每户超过7人，OR=1.96）、暴露于室内空气污染（使用固体和生物燃料，OR=1.57）是儿童严重下呼吸道感染的危险因素［45］。早期诊治对降低SCAP病死率至关重要。患病持续时间如超过21 d，病死率明显增加[46]。因此，延误诊治时机将增加SCAP患儿病死率。故提高家长对儿童CAP的认知能力、增强照顾者识别SCAP的危险信号能力将有利于对患儿进行及时和适当的治疗，可以提高生存率。
研究表明，基础免疫不完全的儿童患CAP的可能性是基础免疫完全儿童的近5倍。基线疫苗和加强疫苗都有助于预防多种儿童疾病；这是预防儿童SCAP死亡最具成本效益的解决方案之一[47]。b型流感嗜血杆菌结合疫苗和肺炎球菌结合疫苗的使用减少了这两种病原的感染病例及其引起的死亡病例[48]。
母乳含有数百种生物活性分子，可保护新生儿免受感染，并有助于免疫成熟、器官发育和肠道有益菌群定植。与配方奶喂养相比，母乳喂养可降低婴儿的发病率和死亡率，并降低胃肠道感染、呼吸道感染和过敏性疾病的发生率[49]。国内外多项研究表明，非纯母乳喂养是SCAP死亡危险因素。Lamberti等[50]的研究表明，非最佳母乳喂养或非纯母乳喂养儿童在所有年龄段均有更高的CAP发病率和病死率。另一项研究表明，随着母亲受教育程度提高，SCAP患儿死亡几率显著降低[12]。Wilkes等[4]发现母亲受教育程度低与SCAP病死率显著增加有关，且母亲的年龄较小与死亡风险增加有关。
儿童SCAP死亡危险因素受多方面的因素影响，目前相关的前瞻性研究、回顾性研究可能并没有包含所有危险因素，各个国家、各地区、不同家庭间也有较大差异，其死亡危险因素或有不同，系统性的流行病学相关研究仍然不充分。因此，对儿童SCAP的死亡危险因素仍需从不同领域、不同角度、不同层面、不同方向进行探究。
所有作者声明无利益冲突
