探讨加速康复理念联合早期肠液回输技术在新生儿肠梗阻中高位小肠造瘘术后的应用价值。
本研究为前瞻性病例对照研究，选择2018年12月至2022年12月山西省儿童医院新生儿外科因肠梗阻行中高位小肠造瘘的新生儿为研究对象，术后随机分为加速康复组与传统治疗组。加速康复组术后应用加速康复理念联合早期肠液回输，传统治疗组术后采用常规胃肠减压、不常规镇痛及根据排便量实施肠液回输等传统措施，比较两组患儿术后肠外营养时间、导管留置时间、每日体重增长、住院时间、相关并发症指标及30 d内再入院率。
共纳入42例患儿，加速康复组22例，传统治疗组20例。加速康复组术后肠外营养时间［（22.6±9.4）d比（30.7±11.3）d］、导管留置时间［（5.9±0.8）d比（9.9±2.1）d］、术后住院时间［（26.8±9.8）d比（33.8±11.5）d］均短于传统治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后每日体重增长比较差异无统计学意义（P>0.05）；加速康复组术后胃肠黏膜出血发生率低于传统治疗组（13.6%比45.0%），差异有统计学意义（P<0.05）；两组喂养不耐受、肠外营养相关性胆汁淤积、中心静脉导管相关血流感染、肠液回输相关并发症发生率、提前关闭造瘘率以及30 d内再入院率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
加速康复理念联合早期肠液回输在新生儿肠梗阻中高位小肠造瘘术后的应用安全可行，能缩短肠外营养使用时间、置管时间和住院时间，加速患儿术后康复。
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加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由丹麦外科医生Kehlet［1］于1997年首先提出，目前已广泛应用于成人外科领域。近年来随着新生儿监护水平、麻醉技术、术后护理水平的提高，国内已有关于新生儿围手术期ERAS的研究，但仍处于探索阶段［2］。小肠造瘘术是新生儿腹部外科的常用术式，高位造瘘术后容易出现高流量排泄、脱水、电解质紊乱、营养吸收障碍等并发症，不利于术后早期康复。肠液回输是将近端瘘口的肠液回收后再经远端瘘口输入，达到营养再吸收的目的。目前国内外有关新生儿造瘘术后ERAS的研究较少，本研究拟探讨新生儿高位小肠造瘘术后应用ERAS理念联合早期肠液回输治疗的安全性及有效性。
选择2018年12月至2022年12月山西省儿童医院新生儿外科因肠梗阻行中高位小肠造瘘的新生儿进行前瞻性病例对照研究，术后采用区组随机分组法分为加速康复组和传统治疗组。加速康复组术后应用ERAS措施联合早期肠液回输，传统治疗组术后采用本科室常规治疗。入选标准：（1）胎龄≥35周、体重≥2 000 g、日龄≤28 d；（2）行双口造瘘且近端造瘘距屈氏韧带60~90 cm。排除标准：（1）合并复杂先天性心脏病等严重畸形；（2）坏死性小肠结肠炎造瘘或术后病情危重需气管插管入重症监护室；（3）患儿家长不同意参与研究。退出研究标准：（1）术后造瘘远端回缩肠液回输困难；（2）家长中途要求退出。本研究通过医院伦理委员会批准（IRB-KY-2018-003），患儿家长均签署知情同意书。
1.资料收集：记录患儿一般情况及手术相关资料。（1）一般情况：性别、胎龄、出生体重、肠梗阻原因、手术日龄、手术用时、术中出血量及造瘘口近端长度；（2）术后评价指标：肠外营养时间、导管留置时间、每日体重、住院时间；（3）术后并发症及出院后30 d内再入院情况。
2.处理措施：两组术前、术中一致，术后具体处理措施见表1。
加速康复组与传统治疗组的术后措施
加速康复组与传统治疗组的术后措施
| 措施 | 加速康复组 | 传统治疗组 |
|---|---|---|
| 宣教 | 详细讲解加速康复方案 | 术后常规宣教 |
| 鼻胃管 | 自然引流，无喂养不耐受时拔除 | 胃肠减压引流量减少至15 ml/（kg·d）时夹闭，24~48 h后拔除 |
| 导尿管 | 术后24 h拔除 | 术后48~72 h拔除 |
| 腹腔引流管 | 引流量<10 ml/d时拔除 | 引流量<10 ml/d时夹闭，24~48 h后拔除 |
| 术后进食 | 术后24 h予5% 葡萄糖水1 ml/kg，3 h一次鼻饲；术后48 h深度水解配方乳1 ml/kg，3 h一次鼻饲，逐渐过渡至经口喂养，根据耐受情况以每日1~2 ml/kg的速度增加奶量 | 拔除胃管后予葡萄糖水1 ml/kg，3 h一次经口喂养；次日予深度水解配方乳1 ml/kg，3 h一次，根据耐受情况以每日1~2 ml/kg的速度增加奶量 |
| 术后镇痛 | 术后6 h开始24%葡萄糖水含服并使用安抚奶嘴，肛塞对乙酰氨基酚栓［3］ | 无 |
| 肠液回输 | 术后1周开始，每日以肠液原液或温盐水过滤及稀释的形式回输 | 术后2周评估，排便量≥30 ml/kg时实施回输 |
| 家属参与 | 术后1周家长在医护指导下实施肠液回输 | 出院前1~3 d教授家长肠液回输技术 |
| 随访 | 定期网络或电话随访答疑，出院1个月后门诊复查 | 常规出院1个月后门诊复查 |
3.早期肠液回输：术后1周开始肠液回输，回输方法：（1）回收前造影确定造瘘远端肠管无狭窄或梗阻；（2）回输前将6Fr Foly硅胶导尿管插入远端瘘口，气囊内注水固定；（3）根据粪便性状直接回输或稀释后回输；（4）2~3 h回输一次。
4.ERAS措施评价：（1）两组术后留置导管时间、肠外营养时间、每日体重增长、术后住院时间及出院30 d内再入院率；（2）并发症比较：两组胃黏膜出血、喂养不耐受、肠外营养相关性胆汁淤积（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）、中心静脉导管相关血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）、肠液回输相关并发症及提前关闭造瘘的发生情况。
5.相关定义及诊断标准：（1）喂养不耐受：目前尚无统一诊断标准，本研究将出现以下情况之一视为喂养不耐受［4］：①患儿每天呕吐超过3次；②奶量不增或减少持续3 d以上；③胃潴留量超过上次喂养量的1/3。（2）PNAC：肠外营养时间≥14 d，直接胆红素≥34 μmol/L；或总胆红素≤85 μmol/L时，直接胆红素≥17 μmol/L；或总胆红素>85 μmol/L时，直接胆红素占总胆红素的20%以上，并排除其他原因导致的胆汁淤积［5］。（3）CRBSI：参考2009年美国传染病学会《血管内导管相关感染的诊断和管理的临床实践指南》［6］。（4）术后导管留置时间：术后胃管、尿管、腹腔引流管时间总和。（5）出院标准：①患儿生命体征平稳；②完全经口喂养达生理需要量，体重平均每日增长10 g以上；③血常规、肝功能基本正常；④家长掌握肠液回输操作技术。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
研究期间共收治因肠梗阻行中高位小肠造瘘术的新生儿50例，符合入选标准45例。排除术后因重症感染、败血症、休克家长放弃治疗1例、合并复杂先天性心脏病1例，因远端造瘘口回缩中途退出研究1例，最终纳入42例，其中加速康复组22例、传统治疗组20例。两组患儿性别、胎龄、出生体重、肠梗阻原因、手术日龄、手术用时、术中出血量及造瘘口近端长度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
两组患儿一般资料及肠梗阻原因比较[例（%）]
两组患儿一般资料及肠梗阻原因比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 男性 | 胎龄（周）a | 出生体重（g）a | 肠闭锁 | 胎粪性腹膜炎 | 肠神经发育不良 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 传统治疗组 | 20 | 11（55.0） | 37.7±1.8 | 2 674±470 | 5（25.0） | 7（35.0） | 3（15.0） |
| 加速康复组 | 22 | 12（54.5） | 36.8±1.7 | 2 863±593 | 6（27.3） | 8（36.4） | 2（9.1） |
| χ2值 | 0.127 | -1.637 | -1.150 | 0.028 | 0.008 | 0.013 | |
| P值 | 0.721 | 0.110 | 0.257 | 0.867 | 0.927 | 0.910 |
注：a以表示，统计值为t值
加速康复组术后肠外营养时间、导管留置时间、住院时间短于传统治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后每日体重增长比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
两组患儿术后评价指标比较（）
两组患儿术后评价指标比较（）
| 组别 | 例数 | 术后肠外 营养时间（d） | 术后导管 留置时间（d） | 术后住院 时间（d） | 术后每日 体重增长（g） |
|---|---|---|---|---|---|
| 传统治疗组 | 20 | 30.7±11.3 | 9.9±2.1 | 33.8±11.5 | 16.1±3.7 |
| 加速康复组 | 22 | 22.6±9.4 | 5.9±0.8 | 26.8±9.8 | 18.5±4.7 |
| t值 | -2.521 | -8.247 | -2.124 | 1.852 | |
| P值 | 0.016 | <0.001 | 0.040 | 0.071 |
1.并发症：加速康复组胃黏膜出血发生率低于传统治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后喂养不耐受、PNAC、CRBSI发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患儿均未因肠液回输造成肠坏死、肠穿孔等严重并发症，加速康复组1例出现腹泻，1例造瘘口出血，传统治疗组1例出现腹泻，两组差异无统计学意义（P>0.05）；两组提前关闭造瘘率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
两组术后并发症及30 d内再入院情况比较[例（%）]
两组术后并发症及30 d内再入院情况比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 胃黏膜出血 | 喂养不耐受 | PNAC | CRBSI | 肠液回输相关并发症 | 提前关闭造瘘 | 30 d内再入院 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 传统治疗组 | 20 | 9（45.0） | 1（5.0） | 9（45.0） | 6（30.0） | 1（5.0） | 3（15.0） | 2（10.0） |
| 加速康复组 | 22 | 3（13.6） | 3（13.6） | 4（18.2） | 2（9.1） | 2（9.1） | 2（9.1） | 3（13.6） |
| χ2值 | 5.050 | 0.181 | 3.525 | 1.769 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | |
| P值 | 0.025 | 0.670 | 0.060 | 0.183 | 1.000 | 1.000 | 1.000 |
注：PNAC为肠外营养相关性胆汁淤积，CRBSI为中心静脉导管相关血流感染
2.随访：两组患儿均顺利出院，所有患儿出院后随访1个月以上，均未出现严重肠液回输相关并发症，出院后30 d内再入院率两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
ERAS的核心是通过围手术期的各项治疗措施优化整合，促使患儿尽早康复。新生儿消化道梗阻性疾病如胎粪性腹膜炎、复杂肠闭锁、肠神经发育不良等多数需行小肠造瘘手术。本研究中术后加速康复组采取宣教、镇痛、早期拔除各种导管、早期肠内营养、家长参与等8项ERAS措施联合早期肠液回输策略，结果显示加速康复组患儿肠外营养时间、置管时间及术后住院时间缩短，并发症较传统治疗组无增加。
早期肠内营养被认为是现代新生儿胃肠道术后营养管理的首选方案，也是ERAS术后管理的核心要素［7, 8］。长期禁食不仅会导致口渴、饥饿，还可能延迟术后恢复和伤口愈合［9, 10］。新生儿胃肠道手术后早期肠内营养不仅可以保持肠道营养吸收能力，而且还能增强肠道动力［11］。本研究中加速康复组术后24 h开始经胃管鼻饲喂养，喂养不耐受发生率并未增加，这与既往新生儿十二指肠闭锁、肠闭锁术后尝试早期肠内营养的结果一致［12, 13］。Lévy等［14］ 于1983年首先报道了肠液回输技术，主要应用于高位小肠造瘘术后短肠综合征的治疗。近年来肠液回输技术应用成熟，已不局限于高位小肠造瘘术后短肠综合征的治疗，还可改善非高位造瘘患儿术后营养状况，越来越多地应用于非高位小肠造瘘术后［15, 16］。新生儿传统肠造瘘术后短肠综合征一般于术后2周且造瘘排泄量达30 ml/（kg·d）以上时开始肠液回输。随着早期肠内营养量的增加，胃肠道消化液分泌量逐渐增多，可能更早地出现造口高流量排泄，造成营养丢失，因此本研究加速康复组将肠液回输提前至术后1周，以原液或温盐水过滤及稀释的形式进行回输，联合ERAS理念，患儿术后肠外营养时间、置管时间及住院时间均明显缩短，与肠外营养相关的PNAC及CRBSI等并发症发生率虽然差异无统计学意义，但也显示发生率有所下降，收到良好效果。本研究中两组均有因术后短肠综合征、肠外营养时间超42 d而提前关瘘的患儿，关瘘后顺利脱离肠外营养，部分患儿虽通过肠液回输能达到完全肠内营养，但体重增加相对缓慢，这表明通过肠液回输建立“肠道连续性”虽然增加了肠道吸收面积，但其营养再吸收效果仍不如关瘘，这可能与肠液回输成分的质与量、温度变化、回输时间及速度等有关，有待进一步研究。
ERAS理念强调减少术后各种创伤与刺激。儿童及成人肠道手术的ERAS研究已证实，手术后尽量避免使用引流管、鼻胃管和导尿管可促使肠道功能更早恢复，减少疼痛刺激，有助于康复［17, 18］。本研究中加速康复组将传统术后胃肠减压改为自然引流，并且尽早拔除胃管、导尿管、腹腔引流管，最大程度减少了患儿术后创伤与刺激。本研究发现两组术后均有胃黏膜出血患儿，但加速康复组发生率明显低于传统治疗组，考虑原因为传统治疗组术后较长时间的胃管留置及胃肠减压可能增加胃黏膜刺激损伤，造成出血。
ERAS理念提倡多模式镇痛，将不同作用机制的镇痛方法和药物，在不同时间点和靶点协同应用发挥镇痛作用，减少药物不良反应［19］。新生儿术后镇痛的方法包括非营养性吸吮、口服葡萄糖、对乙酰氨基酚等多种方式 ［20, 21］。本研究中加速康复组术后6 h即给予含服24%葡萄糖水配合使用安抚奶嘴以及肛塞对乙酰氨基酚栓的多模式镇痛方案，有助于缓解患儿术后烦躁，减少疼痛和哭闹，从而降低应激反应，利于加速康复［22］。
此外，本研究中加速康复组在术后对家长进行宣教、肠液回输等实操演示，通过微信网络平台建立出院后随访沟通，自动完成了患儿围出院期的护理衔接。医患充分的沟通及家长参与对于加速康复组各项措施的顺利完成至关重要。
综上所述，ERAS理念联合早期肠液回输应用于新生儿肠梗阻中高位小肠造瘘术后安全可行，能缩短肠外营养使用时间、置管时间及术后住院时间，加速患儿术后康复。但本研究也存在一定局限性，作为单中心研究，样本量较小，仅针对特定造瘘长度进行研究，未能对高、低位造瘘进行横向对比，还有待进一步更大样本量的研究。
刘文跃, 吴晓霞, 张晖, 等. 加速康复理念联合早期肠液回输在新生儿小肠造瘘术后的临床应用[J]. 中华新生儿科杂志, 2024, 39(3): 145-149. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2024.03.004.
所有作者声明无利益冲突
