人类免疫缺陷病毒(HIV)感染是中国乃至全球面临的重大卫生问题。随着中国抗反转录病毒疗法的应用和普及，HIV感染者的预期寿命变长，而临床工作者则面临新的挑战。为了指导临床诊治，本研究提出"艾滋病脆弱人群"的概念，其概念包括老龄、免疫重建不全、具有多种合并症、焦虑/抑郁、多种合并用药、静脉吸毒的患者，旨在帮助临床工作者及时识别和关注HIV感染诊疗中的危险人群。
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AIDS是人体感染HIV后产生的全身疾病。联合抗反转录病毒疗法(combination anti-retroviral therapy, cART)的应用和普及显著降低了全球AIDS相关发病率和病死率[1]。而自从2003年中国国家艾滋病/性病预防控制中心提出国家免费抗反转录病毒治疗计划后，中国HIV感染者中接受cART治疗的比例逐渐上升[2]。这使得中国人群中AIDS相关发病率和病死率急剧下降[3]。目前，我国提出了免费＋自费＋医疗保险的"三驾马车"方案，即免费治疗药物保证我国所有患者能够得到基础治疗，医疗保险内药物让患者在基础治疗之上能够获得不同种类的抗病毒药物，自费治疗药物为患者的治疗方案提供更多选择。国内现有6大类共计30余种抗病毒药物，有多种组合治疗方案或替代方案。有效的抗病毒治疗已实现了HIV感染者的长期病毒控制。截至2020年底，中国有人类免疫缺陷病毒感染者(people living with human immunodeficiency virus, PLWH)105.3万人，累计报告死亡人数35.1万人[4]。cART的出现使得控制HIV的复制和传播变成可能，并且延长了PLWH的预期寿命，中国已经进入后"鸡尾酒"时代。然而，目前离AIDS治愈还有很远的距离，长期治疗后的药物不良反应和非AIDS并发症已成为患者死亡的主要原因。因此，需要建立AIDS综合诊治体系，为长期生存提供支撑。
为了提高PLWH的寿命，改善PLWH的预后，临床医师在实际工作中如何识别需要特殊关注的患者显得尤为重要。一些患者在接受cART治疗后CD4＋T淋巴细胞仍然不能恢复，使得此类患者并发症与病死率显著高于其他人群，由于PLWH患非艾滋病定义性疾病(non-acquired immunodeficiency syndrome defining diseases, NAD)的比例越来越高，NAD的机制、预防与治疗也成为目前的研究重点。很多PLWH面临着合并用药中药物相互作用的问题；除此之外，PLWH的老龄化及精神健康状况也正在影响着PLWH的生命质量。在医疗卫生领域，脆弱人群代表可用资源较少、相对风险较大，或主动求医可能性较低的人群。因此，本研究提出"艾滋病脆弱人群(vulnerable populations in human immunodeficiency virus, VPH)"的概念，旨在识别临床中需要特殊关注的PLWH。
VPH定义为具有以下任何一项的HIV感染者：①年龄≥50岁。②免疫功能重建不全。③具有≥1种合并症，包括代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾骨骼疾病，以及非AIDS定义性肿瘤。④焦虑/抑郁症患者。⑤具有≥2种除了cART药物之外的长期用药。⑥静脉吸毒者。
随着cART的应用，PLWH的预期寿命不断提高[5]。根据美国CDC估计，到2030年，美国近70%的PLWH将超过50.1岁。欧洲研究估计，到2030年，50岁或以上的PLWH将占总感染者的70%[6]。就机制而言，HIV感染的标志是CD4＋T淋巴细胞耗竭和持续的免疫激活，全身免疫激活会导致大量细胞更替、衰老和凋亡，随着机体免疫系统承受压力的时间增加，免疫衰老和免疫再生能力受损在HIV感染者中变得常见。除此之外，随着cART的成功，PLWH的关注点已经不只是免疫衰老，而是包括与全身衰老相关的多种生理功能的恶化。另外，研究表明老年PLWH中关于HIV传播、检测及治疗的教育不足，老年人对HIV感染的风险认知不足，且临床工作者与老年人之间存在的沟通不足，这些都使得老年HIV感染者面临更大的风险[7]。
HIV感染人体后持续破坏CD4＋T淋巴细胞，导致进行性免疫缺陷、机会性感染和死亡。cART使得PLWH中AIDS相关病死率急剧下降，然而，一些患者的CD4＋T淋巴细胞在经过治疗后仍然不能恢复，即免疫功能重建不全者(immunological non-responder, INR)，其WHO定义为：接受cART超过5年后其HIV载量被抑制到检测限以下，但CD4＋T淋巴细胞计数仍<500/μL [8]。研究表明，INR发生AIDS和非AIDS事件的概率更高，其病死率也更高[9]。目前关于免疫功能重建不全的机制尚不清晰，可能与病毒储存库持续存在、肠道菌群异位、CMV共感染等导致的免疫激活，胸腺输出减少，淋巴组织结构改变、纤维化，HIV直接破坏CD4＋T淋巴细胞等有关[8]。迄今为止，为改善免疫功能重建不全，国际上曾进行过多种药物尝试，如IL-2、氯喹等，临床均以失败告终。在中国，李太生团队近15年来采用传统中药雷公藤多苷控制炎症，改善免疫重建，取得了初步疗效[10]。进一步了解和促进HIV感染者的免疫功能重建仍然是一个重要的科学研究问题，关注PLWH中的INR并提供全面的医疗服务是控制HIV感染的重要环节。
cART的应用使AIDS相关机会性感染和肿瘤大大减少，然而由于预期寿命比以前更长及药物相关的作用，PLWH患NAD的风险增加，包括内分泌相关代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾骨骼疾病及非AIDS定义性肿瘤等[11]。事实上，这些疾病已经成为后cART时代影响HIV/AIDS患者生命质量和预后的主要原因[12]。目前，国际上超过2/3的PLWH死亡原因为NAD[13]。HIV相关的合并症也增加了国家的医疗保健费用负担。关于PLWH合并患病的病因和发病机制尚不清楚，可能与慢性免疫激活、抗反转录病毒药物毒性作用、合并感染和医疗保健差异等因素有关[14]。目前的cART并不能控制慢性免疫激活，且存在药物毒性。因此，为了保证PLWH的寿命与生命质量，需要开发新的药物、加强HIV感染机制的研究，以及通过全病程管理等措施加强HIV感染者的合并症管理。除此之外，更需要控制新的HIV传播流行，这需要全人类的共同努力。
精神因素也会影响PLWH的预期寿命和生命质量。研究表明，精神障碍者感染HIV的风险增加4～10倍，同时，与普通人群相比，PLWH中的精神健康障碍发生率更高。精神健康障碍(例如重度抑郁、焦虑、乙醇或其他药物滥用)会负向影响HIV检测、启动cART、坚持cART和定期随访，且会增加PLWH的死亡风险。因此，发现并干预HIV感染者的精神健康也是临床医师需要关注的重要问题。
随着cART的应用和普及，有多种合并症的PLWH多重服药(polypharmacy)、潜在药物相互作用(drug-drug interaction, DDI)风险增高。一项瑞士的临床队列研究发现：67.7%(1 013/1 497)的HIV感染者在cART治疗时需要联合服用其他药物，40%的患者至少存在1种药物相互作用，药物相互作用的增加与复杂的cART及合并症的增加有关，且会影响药物治疗[15]。药物相互作用可能会导致药物毒性增加、cART疗效下降及耐药风险增加。在临床工作中，可以通过选择最合适和相互作用最小的药物，并相应地进行剂量调整或监测，来减少药物相互作用。PLWH的全病程管理需要更多地预防、识别和管理合并用药的问题，以保证cART疗效、减少药物不良反应、避免DDI、提高用药依从性及减少经济负担。
研究表明，静脉吸毒者用药依从性更差，可能导致病毒耐药，限制治疗的选择[16]。临床医师在接诊静脉吸毒者时，除了要给出相应的治疗药物方案外，还要提供关于戒毒的建议，加强服药的宣教，尽可能地给予相应的社会帮助。
HIV感染的全程管理的诊治模式是指HIV感染者确诊之后由政府多部门联合医院多学科诊疗为患者提供全程综合诊治管理和服务关怀的管理模式。这个概念在《中国艾滋病诊疗指南(2018年)版》[17]中提出，为以感染科医师主导的多学科协作的诊治模式。其主要包括：HIV感染的预防和早期诊断、机会性感染的诊治和预防、个体化抗病毒治疗的启动和随访、服药的依从性教育和监督、非AIDS相关疾病的筛查与处理，以及社会心理综合关怀。总的来说，临床上对于AIDS的治疗应该早诊、早防、早治，采取多学科协作的模式进行治疗。在脆弱人群概念提出后，临床研究人员、医护人员和政策制订者可以识别弱势群体，以确定如何分配医疗资源、提供特殊保护和社会福利。这项工作在中国是一项任重而道远，且需要共同努力的艰巨任务。
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