新辅助治疗是指对于技术上可切除（可达到R₀切除、功能性剩余肝体积足够）、同时伴有高危复发风险因素的肝癌患者，在术前进行系统治疗联合和（或）不联合局部治疗。其目的在于通过术前治疗缩小肿瘤，尽早消灭不可见微小病灶或增加手术切缘，从而降低术后局部复发及远处转移的风险。

对于初始可根治性切除，主要是指中国肝癌临床分期（China liver cancer staging，CNLC）Ⅰa~Ⅲa期，同时伴有术后复发高危风险因素（影像学可见癌栓、包膜不完整、肿瘤数目≥3个、肿瘤长径>5 cm、卫星结节、AFP>400 μg/L等）的肝癌患者，均可考虑行新辅助治疗^［5］。由于目前缺乏新辅助治疗高级别循证医学证据，对于CNLC Ⅰa期、Ⅰb期及部分Ⅱa期可实现根治性切除的患者通常不建议行新辅助治疗，如伴有明确术后复发高危风险因素并且无法保证理想手术切缘的患者经MDT团队讨论决定后可行新辅助治疗。CNLC Ⅱb期和Ⅲa期患者因伴有明确的术后复发高危因素，建议行新辅助治疗，从而降低术后复发、转移风险。

新辅助治疗的周期通常推荐为1.5~3.0个月（最长<4个月）。对于新辅助治疗，应尽量控制其“失败率”。

肝癌新辅助治疗应尽量避免因肿瘤进展导致失去根治性切除的机会，因此，在方案选择上应选择局部控制率高、起效快、治疗失败率低及不良反应可控的治疗方案。

1.介入治疗。目前临床常用的新辅助经动脉介入治疗主要包括TACE和肝动脉灌注化疗术（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）。多项研究结果显示：对于可切除肝癌，术前TACE治疗并未改善患者总体生存预后^{［6, 7］}。

近年来HAIC在肝癌新辅助治疗领域展现一定疗效。1项全国多中心、前瞻性Ⅲ期临床研究在2023年美国临床肿瘤学会年会上汇报了最新的研究结果。该研究采用新辅助HAIC（FOLFOX方案）用于超米兰标准的BCLC A/B期肝癌患者，新辅助HAIC治疗组（181例）1、2、3年总生存率分别为98.7%、91.1%、79.7%，直接手术组（184例）1、2、3年总生存率分别为89.2%、79.3%、67.7%；新辅助HAIC治疗组和直接手术组患者的中位无进展生存时间分别为22.7个月和10.2个月，新辅助HAIC治疗组总生存率和无进展生存时间均显著优于直接手术组，差异有统计学意义^［8］。

2.放射治疗。放射治疗对伴有门静脉癌栓的肝癌患者疗效显著。1项新辅助放疗用于伴有门静脉癌栓的可切除肝癌全国多中心、RCT结果显示：新辅助放疗组（82例）1、2年总生存率分别为75.2%、27.4%，直接手术组（82例）1、2年总生存率分别为43.1%、9.4%；新辅助放疗组1、2年无疾病生存率分别为33.0%、13.3%，直接手术组1、2年无疾病生存率分别为14.9%、3.3%^［9］。

另有1项纳入11 920例肝癌患者的回顾性研究（其中134例接受新辅助放疗）结果显示：新辅助放疗组与直接手术组调整后5年总生存率分别为65.3%和46.6%。调整后COX比例风险回归分析结果显示：新辅助放疗与总生存率获益显著相关（HR=0.549，95%CI为0.327~0.921，P=0.023）^［10］。

3.靶向治疗和免疫治疗。靶向治疗和免疫治疗是中晚期肝癌系统治疗的重要手段，因单药靶向治疗或单药免疫治疗的客观缓解率有限，目前多采用靶向联合免疫治疗用于肝癌的新辅助治疗。新辅助治疗需要避免因治疗导致失去手术机会，因此，笔者建议：选择系统治疗时应尽量选择疾病进展率低的治疗方案。

1项采用阿帕替尼联合卡瑞丽珠单克隆抗体（以下简称单抗）用于肝癌新辅助治疗的前瞻性单臂Ⅱ期临床研究（20例）结果显示：1例患者因疾病进展无法行根治性手术，总体疾病控制率为94.4%，术后主要病理学缓解率为29.4%，病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）率为5.9%^［11］。另1项采用阿帕替尼联合卡瑞丽珠单抗用于肝癌新辅助治疗的全国多中心Ⅱ/Ⅲ期RCT（60例）结果显示：最终52例患者接受手术治疗，总体疾病控制率为86.7%，术后主要病理学缓解率为40.0%，pCR率为5.0%^［12］。笔者团队主持的1项TQB2450（PD-L1）联合安罗替尼用于具有高危复发风险因素肝癌新辅助治疗的前瞻性、多中心、单臂Ⅰb期临床研究纳入20例患者，其中13例患者最终接受手术治疗，总体疾病控制率为94.1%，术后pCR率为23.1%^［13］。免疫治疗联合靶向药物（以下简称靶免联合治疗）为肝癌新辅助治疗提供了新思路。为保证较高疾病控制率，笔者中心多采用靶免联合治疗用于肝癌新辅助治疗。

转化治疗是指对外科技术上不可切除或肿瘤学不适合手术的肝癌患者，通过局部治疗、系统治疗或系统联合局部治疗，消除手术不可切除因素，达到可手术切除的标准。其目标是消除肝癌不可切除因素，达到能够安全实施R₀切除的手术标准，因此，转化治疗的周期较新辅助治疗延长，治疗时间不受严格限制。

转化治疗的目标人群包括两部分：（1）根治性切除术后功能性剩余肝体积不足。（2）无法达到R₀切除，或肿瘤学不适合手术切除。

应通过特定的手段促进保留侧肝体积的快速增生，满足功能性剩余肝体积的需要，同时应避免肿瘤进展导致的肿瘤学不可切除。常用的促进肝脏增生的方式包括门静脉栓塞及联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver par-tition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）。ALPPS肝脏增生效果较好，通常可在1~2周左右诱导高达47%~192%的功能性剩余肝体积增生率，但Clavien-Dindo分级Ⅲb级以上并发症发生率约为27%^{［14, 15］}。1项前瞻性研究结果显示：与门静脉栓塞比较，ALPPS具有更强的剩余肝体积增生效能；两者术后并发症发生率和远期预后比较，差异无统计学意义^［16］。因此，笔者建议：应根据患者肿瘤类型、局部进展情况、肝脏背景、肝脏功能储备以及患者全身手术耐受程度严格把握适应证。

对于潜在可转化成功的患者在治疗方案的选择上应偏重于高强度、多种治疗模式联合的治疗方案，同时兼顾客观缓解率高、达到缓解时间短、缓解持续时间长以及不良反应可控等内容。笔者推荐：在MDT团队综合评估下采用介入治疗+靶向治疗（以酪氨酸激酶抑制剂为代表）+免疫治疗的转化治疗策略^［5］。

1.靶向治疗和免疫治疗。系统治疗的发展为肝癌转化治疗提供了新方向。1项仑伐替尼联合PD-1抑制剂（信迪利单抗/帕博利珠单抗/特瑞普利单抗/替雷利珠单抗）治疗不可切除中晚期肝癌的单臂Ⅱ期临床研究（56例）结果显示：手术转化成功率为55.4%，术前客观缓解率为53.6%［改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）］^［17］。2023年在美国临床肿瘤学会报道的1项采用贝伐珠单抗联合信迪利单抗用于潜在可切除肝癌的转化治疗Ⅱ期临床研究（30例）结果显示：手术转化成功率为56.7%，术前客观缓解率26.7%［实体瘤疗效评价标准1.1版（RECIST 1.1）］^［18］。

2.介入治疗联合系统治疗。介入治疗联合系统治疗在肝癌转化治疗中的临床应用已得到多项研究结果证实^{［19, 20, 21］}。笔者建议：在MDT团队指导下，遵循指南及循证医学证据，同时兼顾治疗强度和治疗安全性选择治疗方案。早在2017年，国内即有专家学者探索TACE联合索拉非尼在不可切除肝癌转化治疗中的应用价值，该研究纳入142例患者，降期后行手术切除患者比例约为14.8%^［19］。随着免疫治疗药物的发展，逐渐出现介入治疗（主要是TACE或HAIC）联合靶向+免疫治疗方案探索肝癌转化治疗可行性的临床研究。1项采用TACE+仑伐替尼+卡瑞丽珠单抗用于不可切除肝癌的前瞻性、单臂、多中心临床研究（55例）结果显示：手术转化率为55.3%，术前客观缓解率为72%（mRECIST），术后pCR率达23.1%^［20］。1项采用HAIC（FOLFOX方案）+仑伐替尼+替雷利珠单抗用于不可切除肝癌的回顾性临床研究（18例）结果显示：手术转化率为61.1%^［21］。

3.放射治疗联合系统治疗。目前放射治疗联合系统治疗用于肝癌转化治疗领域的循证医学证据欠缺，多为单中心、小样本量研究。门静脉癌栓是影响肝癌生存预后重要的危险因素之一。国内1项放射治疗联合索拉非尼治疗肝癌伴门静脉癌栓的Ⅱ期临床研究结果显示：放射治疗联合索拉非尼治疗肝癌门静脉癌栓的有效率达87%，中位无进展生存时间为6.8个月，中位总生存时间达16.8个月，优于目前报道的靶免联合治疗肝癌门静脉癌栓的研究数据^［22］。该研究为不可切除肝癌伴门静脉癌栓患者的转化治疗提供了新的探索方向。