比较个性化前庭康复和耳石复位对不典型良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的疗效。
随机对照试验。纳入2022年10月至2023年9月就诊于山东第一医科大学第一附属医院眩晕门诊的50例不典型BPPV患者，根据随机数字表法分为耳石复位组（25例）和前庭康复组（25例）。在常规口服用药基础上，耳石复位组根据症状和体征分别给予Epley和（或）Barbecue复位法，前庭康复组则予以制定个性化前庭康复方案进行治疗。于治疗后2周进行随访，对两组患者的临床疗效、眩晕残障量表（DHI）总分及躯体（DHI-P）、情感（DHI-E）、功能（DHI-F）三个维度评分进行比较。
50例不典型BPPV患者中，男23例，女27例，年龄（48.8±14.5）岁。耳石复位组和前庭康复组患者年龄、性别、DHI评分、Romberg试验分级、位置试验异常比例、双温试验异常比例、视频头脉冲试验（vHIT）基线结果比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。治疗2周后耳石复位组、前庭康复组的眩晕治疗有效率分别为56.0%（14/25）和88.0%（22/25），差异有统计学意义（P=0.025）。两组患者治疗后DHI总分及DHI-P、DHI-E、DHI-F三个维度评分均较治疗前改善，差异均有统计学意义（均P<0.001）。与耳石复位组比较，前庭康复组患者治疗2周后DHI总分［（23.2±2.7）分比（36.4±15.7）分，P=0.002］以及DHI-P［（10.2±4.6）分比（13.7±5.3）分，P=0.016］、DHI-F［（6.5±6.4）分比（13.0±7.2）分，P=0.002］评分均更低，但DHI-E评分两组差异无统计学意义［（6.6±4.8）分比（9.6±7.3）分，P=0.087］。
个性化前庭康复治疗可以改善不典型BPPV的眩晕残障程度，且临床疗效优于耳石复位治疗。
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良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一种常见的前庭外周性疾病，根据其在位置试验中出现的典型眼震和伴随的眩晕、恶心等症状可做出较为明确的诊断［1］。但临床实践中有时会发现部分患者有典型的反复发作的位置性眩晕，但位置试验无明显眼震或与典型BPPV的眼震具有明显差异，通常将这种类型的位置性眩晕称为不典型BPPV。耳石复位治疗是BPPV患者的首选治疗方法，而不典型BPPV临床表现复杂多变，发病机制不明确［2］，许多医师常参考典型BPPV的复位手法进行治疗，往往疗效欠佳。前庭康复是近年逐渐兴起的前庭疾病的治疗手段［3, 4］，适应证包括外周和中枢前庭功能受损、运动不耐受、视性眩晕、功能性头晕以及心理障碍导致的眩晕，美国耳鼻咽喉头颈外科基金会（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，AAS-HNSF）也将其作为辅助治疗应用于BPPV中［5］。目前前庭康复辅助治疗典型BPPV特别是复位后残余症状的临床研究已有较多报道，其对不典型BPPV的疗效如何仍缺乏相关研究。本研究旨在比较个性化前庭康复方案和传统耳石手法复位在不典型BPPV治疗中的疗效。
本研究为随机对照试验，纳入2022年10月至2023年9月就诊于山东第一医科大学第一附属医院眩晕门诊的50例不典型BPPV患者。纳入标准：（1）主诉有反复发作性眩晕，发作时间<1 min，与头位变动相关，持续1周不缓解；（2）位置试验（Dix-Hallpike及滚转试验）出现眩晕但未诱发出眼震或诱发出不典型眼震；（3）年龄18~75岁。排除标准：（1）明确有结构性损伤的外周性及中枢性眩晕；（2）明确的前庭性偏头痛及典型BPPV；（3）伴有听力下降的眩晕疾病如梅尼埃病和突发性耳聋；（4）严重颈椎病、认知功能障碍、精神障碍、合并其他严重系统性疾病等。采用随机数字表法随机分为耳石复位组和前庭康复组（每组各25例），分别给予耳石复位治疗和前庭康复治疗。本研究经山东第一医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准［批件号：YXLL-KY-2023（071）号］，所有入选患者签署知情同意书。
1. 临床资料收集：入组患者的基线资料包括性别、年龄、体格检查（Romberg试验、Dix-Hallpike试验及滚转试验）、辅助检查［双温试验、视频头脉冲试验（video-head impulse test，vHIT）］、眩晕残障量表（dizziness handicap inventory，DHI）。Romberg试验中，根据诱发出的症状将患者分为4个级别［6, 7］：正常、轻度（站立时小幅度轻微晃动）、中度（站立时明显摇摆及大幅度晃动）、重度（站立时跌倒）。Dix-Hallpike/滚转试验诱发出的症状分为：无眼震（仅有眩晕感）、有眼震（诱发出与所检查半规管非相称的不典型眼震/眩晕）。双温试验结果分为：正常、单侧异常（一侧半规管功能较对侧减弱，单侧减弱>25%）、双侧异常（每侧冷热诱发的慢性角速度总和<6°/s）。vHIT结果分为：无明显异常、异常（增益下降伴有显性或者隐性扫视波）。
2. 基础治疗：为符合伦理要求，为患者提供基础治疗，两组患者均给予盐酸氟桂利嗪胶囊（西安杨森制药有限公司）10 mg/d，睡前口服，共2周。
3. 耳石复位治疗：依据位置试验诱发眩晕所在的半规管平面给予相应手法复位。（1）Dix-Hallpike试验诱发出眩晕和（或）相对于垂直半规管的非典型眼震，低头或仰头、起床或平躺后出现眩晕则给予Epley复位法。（2）滚转试验诱发出眩晕和（或）相对于水平半规管的非典型眼震，左右翻身出现眩晕则给予Barbecue耳石复位法。（3）若同时合并以上两种现象，则给予两种复位方法治疗。一般每次治疗进行耳石复位2次，间隔至少10 min。
4. 前庭康复治疗：根据基线评估的结果制定短时程个性化康复方案，每天3次，每天共计3~12 min，由眩晕专科医师负责每周2次的随访及指导。具体策略如下［6］：（1）如果有眩晕、视物不稳等症状并有影响到前庭-眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）通路的体征，可以使用注视稳定性训练，包括“VOR×1”和“VOR×2”练习。与目标的距离、头部运动速度、目标大小、运动频率和持续时间等参数是个性化的，并随时间推移而调整变化。在“VOR×1”练习中，要求患者固定注视一个静止的靶点，并在水平面和矢状面上做摆头运动；在“VOR×2”练习中，头部和靶点做同幅度且方向相反的摆动，要求患者的眼睛始终固定注视靶点。（2）如果有晃动、平衡不稳等症状并有影响到前庭-脊髓反射（vestibulo-spinal reflex，VSR）通路的体征，可以进行平衡练习，包括在视觉变化（例如睁/闭眼状态下或给予视觉干扰）和（或）本体觉输入变化（例如站在固定/移动平面上或泡沫/海绵垫上）的情况下训练平衡能力，通过调整足底支撑面的变化（例如Romberg、单腿站立）来增加难度，以及行走转头训练等。（3）如果存在对头部运动敏感或视性眩晕的症状和体征，可以使用习服练习，包括摇头点头训练、视动刺激训练等。
5. 随访及评价方法：（1）随访：所有入组患者在治疗第1周时至本院眩晕门诊进行随访，耳石复位组患者再次进行Dix-Hallpike及滚转试验检查，并依据位置试验诱发眩晕和（或）所在平面的不典型眼震给予相应耳石复位治疗2次，间隔至少10 min。如果位置试验未诱发出眼震和眩晕，则不进行复位治疗。前庭康复组患者给予前庭康复方案指导，确保康复方案的准确实施。第2周时至眩晕门诊进行临床疗效评估。（2）临床疗效评估：评估指标包括位置性眩晕、位置性眼震和DHI，其中DHI分为三个维度分别代表躯体（DHI physical，DHI-P）、情感（DHI emotional，DHI-E）、功能（DHI functional，DHI-F）。疗效分为［8］：痊愈（位置性眩晕/眼震消失）、有效（位置性眩晕/眼震减轻，但未消失）、无效（位置性眩晕/眼震未减轻，甚至加剧）。
采用SPSS 26.0统计软件完成数据分析。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，同一组患者治疗前后比较采用配对t检验；分类变量采用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。均为双侧检验，检验水准α=0.05。
共纳入50例不典型BPPV患者，男23例，女27例，年龄（48.8±14.5）岁。耳石复位组25例，男11例，女14例，年龄（47.3±14.0）岁；前庭康复组25例，男12例，女13例，年龄（50.2±15.1）岁。50例患者中有42例完成了双温试验，异常者27例（64.3%）；45例完成了vHIT，异常者34例（75.6%）；40例患者两项检查均完成，二者总异常36例（90.0%）。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。
两组不典型BPPV患者基线资料比较
两组不典型BPPV患者基线资料比较
| 项目 | 耳石复位组（n=25） | 前庭康复组（n=25） | t/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别a | 0.08 | 0.777 | ||
| 男性 | 11（44.0） | 12（48.0） | ||
| 女性 | 14（56.0） | 13（52.0） | ||
| 年龄（岁）b | 47.3±14.0 | 50.2±15.1 | 0.70 | 0.487 |
| DHI评分（分）b | 60.0±19.2 | 52.8±17.7 | 1.37 | 0.179 |
| Romberg试验a | 1.55 | 0.674 | ||
| 正常 | 11（44.0） | 8（32.0） | ||
| 轻度 | 7（28.0） | 6（24.0） | ||
| 中度 | 5（20.0） | 7（28.0） | ||
| 重度 | 2（8.0） | 4（16.0） | ||
| D/Ra | 0.14 | 0.713 | ||
| 无眼震 | 5（20.0） | 4（16.0） | ||
| 有眼震 | 20（80.0） | 21（84.0） | ||
| 双温试验a | 0.10 | 0.747 | ||
| 正常 | 8（38.1） | 7（33.3） | ||
| 单侧 | 11（52.4） | 10（47.6） | ||
| 双侧 | 2（9.5） | 4（19.0） | ||
| vHITa | 0.91 | 0.339 | ||
| 无异常 | 4（18.2） | 7（30.4） | ||
| 异常 | 18（81.8） | 16（69.6） |
注：a 例（%）；b；BPPV为良性阵发性位置性眩晕；DHI为眩晕残障量表；D/R为Dix-Hallpike/滚转试验；vHIT为视频头脉冲试验；42例患者完成了双温试验，45例患者完成了vHIT
耳石复位组患者无效11 例，有效11例，痊愈3例，总有效率 56.0%（14/25）；前庭康复组无效3例，有效15例，痊愈7例，总有效率 88.0%（22/25）。前庭康复组治疗有效率高于耳石复位组，差异有统计学意义（χ2=6.35，P=0.025）。
两组患者治疗2周后DHI总评分以及DHI-P、DHI-E、DHI-F评分均较治疗前下降，差异均有统计学意义（均P<0.001）；治疗2周后前庭康复组DHI总评分以及DHI-P、DHI-F评分均低于耳石复位组，差异均有统计学意义（均P<0.05），两组DHI-E评分比较差异无统计学意义（P=0.087），见表2。
两组不典型BPPV患者治疗前后DHI评分比较（）
两组不典型BPPV患者治疗前后DHI评分比较（）
| 组别 | DHI-P | DHI-E | DHI-F | DHI |
|---|---|---|---|---|
| 耳石复位组（n=25） | ||||
| 治疗前 | 18.8±5.1 | 17.6±9.2 | 23.5±9.0 | 59.9±19.2 |
| 治疗后 | 13.7±5.3a | 9.6±7.3a | 13.0±7.2a | 36.4±15.7a |
| 前庭康复组（n=25） | ||||
| 治疗前 | 18.8±5.4 | 14.8±7.7 | 19.2±8.8 | 52.8±17.7 |
| 治疗后 | 10.2±4.6a | 6.6±4.8a | 6.5±6.4a | 23.2±2.7a |
| t值 | 2.51 | 1.75 | 3.36 | 3.20 |
| P值 | 0.016 | 0.087 | 0.002 | 0.002 |
注：t值和P值为治疗后两组比较结果；与治疗前比较，aP<0.001；BPPV为良性阵发性位置性眩晕；DHI为眩晕残障量表；DHI-P为躯体障碍量表；DHI-E为情绪障碍量表；DHI-F为功能障碍量表
BPPV是一类以反复发作的位置性眩晕为特征的内耳疾病。随着对BPPV发病机制的深入研究，多数学者逐渐认同“异位耳石学说”是BPPV发生的理论基础，各国指南也将位置试验出现位置性眩晕伴有典型眼震作为BPPV诊断的金标准。除此之外，临床中还发现部分反复发作的位置性眩晕患者，位置试验无眼震或者眼震不典型，此类型称之为不典型BPPV。目前对于不典型BPPV的发病机制除了嵴顶结石、耳石阻塞、耳石互换等基于耳石理论的解释外，耳石器和（或）半规管损伤在不典型BPPV的发生中也扮演了举足轻重的地位，两者互不冲突，多同时存在于同一病例中。国内文献也曾报道BPPV的半规管损伤可能不完全是由脱落耳石引起［9, 10］，除此之外，还存在广泛的前庭末梢病变，渐进性的前庭末梢损伤，随着中枢代偿不断建立而无眩晕症状，在某些诱因下以位置性眩晕的形式表现出来。
耳石复位是BPPV的首选治疗方法。临床中发现不典型BPPV患者按照典型BPPV进行耳石复位（Epley或Barbecue）治疗，其眩晕症状可缓解，但易反复。随着前庭康复训练（vestibular rehabilitation training，VRT）理论的不断完善，这项治疗眩晕和平衡障碍的物理康复技术因其无创、非药物、低费用的特点得到了许多医师的推崇。这项技术不仅对外周和中枢前庭功能受损、功能失调的患者有明显的疗效，对功能性头晕及心理障碍导致的眩晕也有治疗作用。本研究基于这两种治疗方式，通过为不典型BPPV患者制定个性化前庭康复方案联合盐酸氟桂利嗪或耳石复位联合盐酸氟桂利嗪治疗，观察治疗前、治疗后2周患者眩晕疗效及DHI总分及DHI-P、DHI-E、DHI-F评分的变化。结果显示，两组患者的DHI总分及DHI-P、DHI-E、DHI-F评分治疗后均有明显改善，证明两种治疗方案对于不典型BPPV均有效。耳石复位组25例不典型BPPV患者经Epley和（或）Barbecue耳石复位，2周后治疗有效率为56.0%，表明即使位置试验检查未诱发典型眼震，耳石复位也有一定治疗作用，提示其治疗不典型BPPV的机制可能并不是将耳石颗粒复位于耳石器中，而是一种广义上的前庭康复技术，复位过程中体位的变化可导致半规管内淋巴液的流动，刺激壶腹嵴，促进两侧前庭系统的信息传入，经前庭中枢自我调整重新达到动态平衡。本研究中，个性化前庭康复组治疗2周后的眩晕缓解有效率为88.0%，明显高于耳石复位组，且个性化前庭康复治疗后的DHI总分及DHI-P、DHI-F评分明显低于耳石复位组。这一结果也提示VRT可提高BPPV患者的动态视力，在头晕严重程度、平衡能力和前庭功能障碍方面比药物和耳石复位治疗有更大的改善［11］，且对身体运动及功能的改善更为明显。本研究中结合患者病史、体格检查、前庭功能检查以及主观感觉及情绪状态制定出最适合该患者的个性化前庭康复方案［6，12, 13］，每天3次，每天训练时间共计3~12 min，该方法体现了康复的动态性及可持续性，耗时少，可减轻患者治疗负担，并且有专人督导，可提高患者依从性。
不典型BPPV 在临床工作中并不少见，其症状及体征较典型 BPPV复杂，前庭功能检查提示多存在前庭终末器官的损伤。本研究结果显示入组患者的前庭功能异常率为90%，进一步提示不典型BPPV的发病机制可能并非是耳石脱落至半规管单一因素，前庭功能障碍也是该病的重要病因，这样就能够合理解释为何个性化前庭康复在治疗该病中有更好的疗效。对于不典型BPPV，前庭康复治疗可替代复位治疗，或用于复位治疗的各个时期，以达到快速持久改善患者头晕症状的目的。本研究尚存在不足之处，如样本量较少，随访时间偏短等。后续将开展大样本、多中心研究进一步论证。
综上所述，不典型BPPV多存在前庭功能的损伤，相比耳石复位治疗，个性化前庭康复治疗可以更好地改善不典型BPPV的眩晕严重程度，临床疗效更为显著，可以作为不典型BPPV的优选治疗方案。
吕世鹏, 王雅宁, 石业华, 等. 个性化前庭康复和耳石复位对不典型良性阵发性位置性眩晕的疗效比较[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(14): 1138-1142. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231107-01032.
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院王璟教授在本研究方案设计、实施和文章撰写方面给予的指导
所有作者声明不存在利益冲突
