2019年Bárány学会发布的前庭疾病国际分类的眼震命名与分类中^［1］，将位置性眼震定义为头部相对于重力方向的位置改变诱发出的眼震。其中，中枢性位置性眼震（central positional nystagmus，CPN）占位置性眼震的12%^［2］。CPN不仅存在于累及小脑和（或）脑干的结构性病变，也见于无明显结构性病变中^［3］。若临床表现为孤立的位置性眩晕/头晕，观察眼震特点有助于区分中枢性位置性眩晕与良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）。

本文分别从CPN的病因、病变部位、发病机制、临床特点、与良性阵发性位置性眼震（benign paroxysmal positional nystagmus，BPPN）的鉴别、治疗和临床应用进行阐述，以期引起临床关注。文中的眼震方向主要以头部为参照系统进行描述，只有在位置试验时一侧耳朝下时以地球为参照系统进行描述，即快相朝向地球跳动的眼震称为向地性眼震，快相远离地球跳动的眼震称为离地性眼震^［1］。

CPN的病因复杂多样。结构性病变见于脑梗死^{［4, 5, 6, 7, 8, 9］}、脑出血^{［4, 5］}、后颅窝肿瘤^{［4, 5, 6, 7］}、多发性硬化^［10］、视神经脊髓炎谱系疾病^［10］、多系统萎缩^［5］、肌萎缩侧索硬化^［11］、脊髓小脑共济失调^{［12, 13］}、亨廷顿病^［14］、抗GQ1b抗体综合征^［15］、副肿瘤综合征或自身免疫性小脑疾病^{［16, 17］}。无明显结构性病变主要见于前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM），这是CPN的最常见病因^［3，18］。

引起CPN的病变部位是小脑小结^{［4, 5，19］}、蚓垂^［5，19］、扁桃体^［5，20］、小脑上中下脚^［8，19］、第四脑室周围^{［19, 20］}、延髓外侧^［9］。其中，最常累及的部位是小脑小结、蚓垂和扁桃体^{［5，19, 20］}。

目前CPN的发病机制是基于小脑小结和蚓垂病变的假设，推测由于中枢速度储存通路的神经整合障碍所致^［21］。中枢速度储存通路由双侧前庭核、小脑小结/蚓垂及相互间的联络神经构成，主要功能是评估头部角速度、重力方向和惯性加速度，并通过其中的旋转反馈机制以提高评估的准确性^［21］。根据眼震持续时间及速度变化分为阵发性和持续性CPN，两者发病机制可能不同^［21］。

阵发性CPN可能由于半规管不规则传入神经的旋转后反应增强所致。正常情况下，小脑小结和蚓垂通过前庭核来抑制半规管不规则传入神经的旋转后反应。当小脑小结和蚓垂病变后，前庭核失去了对不规则传入神经的抑制，导致旋转后反应明显增强，扩大了实际与估计的重力方向之间的差异，其中的旋转反馈机制无法及时纠正，而产生了位置性下跳眼震（positional downbeat nystagmus，pDBN）^［22］。

持续性CPN可能由于中枢速度储存通路的重力估计错误所致。正常情况下，大脑能准确地估计重力方向，当一侧耳朝下时，耳石器编码的实际重力与半规管提供的估计重力方向一致，因此健康人在此体位时没有眼震。当中枢速度储存通路发生故障时，实际与估计的重力方向不匹配，旋转反馈机制会提供一个校正的角速度信号，将错误估计的重力方向调整为实际的重力方向，而产生持续的离地性眼震^［5］。

在黑暗中观察眼震，并用视频眼动图进行记录，会增加CPN检测的敏感性。CPN在经典的Dix-Hallpike（D-H）试验、翻滚试验中最常出现，也可在直悬头位、直立位和俯卧位时出现^{［19，21, 22］}。

1. 潜伏期和持续时间：CPN多数无潜伏期或潜伏期很短（≤5 s）^{［19，21］}。根据持续时间，位置性眼震分为阵发性（<1 min）和持续性（>1 min）^［1］，CPN中以阵发性CPN多见^{［19，21, 22］}。在小脑和脑干的结构性病变中，阵发性和持续性CPN都存在^［21］。无结构性病变的VM患者中多见持续性CPN^{［18，23, 24］}。

2. 眼震类型：Macdonald等^［19］回顾性分析了28项研究中的82例CPN患者资料，总结了5种不同的CPN类型及其占比，分别是离地性或向地性眼震（36.8%）、pDBN（29.2%）、位置性扭转眼震（2.1%）、位置性上跳眼震（2.1%）和以上4种类型的组合（29.9%）。

CPN可表现为单平面和多平面眼震，多平面眼震是指同一例患者可在多个半规管平面诱发各种类型的眼震，常见类型是D-H试验时的pDBN和翻滚试验时的离地性眼震，或是D-H试验时的pDBN和直立位时的上跳眼震^{［19，21, 22］}。阵发性CPN中常见多平面眼震^［22］。

不同病因的CPN类型有所不同。小脑卒中和肿瘤患者中的常见类型是D-H和直悬头时的pDBN和（或）翻转试验时的离地性眼震^{［6, 7］}；脊髓小脑共济失调6型患者以pDBN或离地性眼震为主^{［12, 13］}；VM患者在发作期和发作间期都会有位置性眼震，眼震类型可以相同或不同^［25］，发作期常见类型是pDBN、离地性和向地性眼震，可以单独或组合出现^{［24，26］}，发作间期以pDBN为主^［27］，同一例患者的眼震类型会发生改变，要注意与耳石异位区分^［28］。

3. 眼震方向：与既往研究不同，位置试验时CPN方向多数与被刺激半规管的轴向一致，如D-H和直悬头位时的上跳或下跳眼震，翻滚试验时的向地性和离地性眼震^{［21, 22］}。头位保持不变时，多数CPN方向是恒定的^{［19，29］}，少数CPN方向会出现自发反转，可能与前庭失衡的短期适应有关^{［19，30］}。头位改变时，CPN可出现反向，如翻滚试验时的向地性和离地性眼震；D-H/直悬头位时的pDBN，直立位时逆转为上跳眼震，类似前半规管管石症^{［9，29，31］}。在不同时间做相同的位置试验，若眼震方向发生改变，要考虑中枢前庭病变^［32］。

4. 眼震速度：Choi等^［22］结合眼震持续时间和速度变化进行分类，其中阵发性CPN速度在最初就达到峰值，然后随时间呈指数下降；持续性CPN速度基本保持恒定，阵发性CPN有时会演变为持续性CPN，两者与BPPN的渐强减弱模式不同^［29］。VM患者的眼震呈低速、持续性，并且发作期眼震速度明显快于发作间期^{［18，23，29］}。

5. 固视抑制：多项研究发现CPN存在固视抑制^{［19, 20］}，如VM患者在固视后眼震速度明显减弱^［23］。Kim等^［33］回顾性分析了29例单侧小脑梗死患者，其中有50%以上患者的自发眼震存在固视抑制，主要病变部位是小脑小结，这表明仅通过固视抑制不能确定中枢或外周前庭病变。

6. 疲劳性：疲劳性通常是BPPN的特征，但有研究发现CPN患者也存在疲劳性^{［6, 7，19］}。De Schutter等^［6］报道26%的CPN患者有短暂的疲劳现象，重复进行位置试验会再次出现眼震，这可能由于存在中枢适应现象。

7. CPN与眩晕是否同步：63.4%~94.6%的CPN患者在头位改变时伴有明显的眩晕^［6，19］，少数可能的BPPV患者也会出现位置性眩晕/头晕与眼震不同步^［31］，仅根据眩晕和眼震是否同步尚不足以区分二者。

8. 复位效果：通常情况下，CPN进行各种类型的耳石复位均无效^［19］，但是对复位暂时有效也不能排除CPN。Joshi等^［7］观察到CPN患者复位后眼震会暂时缓解，注意延长随访时间予以重复评估。

9. 伴随症状及中枢异常眼动：CPN患者常见的伴随症状是眩晕、呕吐、步态不稳、肢体或躯干共济失调、复视、吞咽困难、构音障碍和感觉异常^{［3，5, 6, 7，19］}，VM患者存在交感和副交感神经系统之间的失衡，故自主神经症状较多见^［34］。常见的中枢异常眼动包括凝视诱发性眼震、交叉耦合性眼震、周期性交替眼震、平滑追踪和扫视异常^{［4, 5, 6，19, 20］}。后颅窝肿瘤患者有时还会伴有Bruns眼震^［1］。

BPPV是位置性眼震中最常见的病因^［2］，也是孤立的中枢性位置性眩晕的主要鉴别诊断。目前研究发现，仅从眼震类型、潜伏期、持续时间、固视抑制、疲劳性以及眼震方向等方面尚不足以鉴别二者^{［5, 6, 7，19, 20，22，29］}。结合近年来的研究结果，笔者总结了以下4点CPN特征与BPPN区分：（1）CPN在同一例患者中可表现为多平面、多种类型眼震共存^{［6, 7，19，21, 22］}，常见组合为D-H/直悬头位时的pDBN和翻滚试验时的离地性眼震^［3，22］。虽然头部外伤后也可出现多管结石，最常见的是一侧后半规管和水平半规管管结石症的组合^［31］，表现为D-H试验时的位置性上跳眼震和翻滚试验时的向地性眼震，这与多平面CPN的类型不同。（2）二者眼震速度随时间变化的特点不同。CPN的速度随时间变化呈指数下降型或平坦型，不同于BPPN的渐强减弱模式^{［22，29］}。（3）CPN对反复复位无效^{［6, 7，20，25］}。复位对BPPN是非常有效的，但单次复位有效不能排除CPN。临床需延长随访时间，反复多次评估，确认对复位持续有效^［7］。（4）CPN常伴随特征性的中枢异常眼动^{［6, 7，19，21］}。主要包括凝视诱发性眼震、交叉耦合性眼震、周期性交替眼震、平滑追踪和扫视异常。

另外，离地性眼震可通过坐卧位的自发性眼震来区分中枢或外周来源，CPN患者在坐位和仰卧时的自发性眼震速度相似，但水平半规管嵴帽结石症患者在仰卧位时的自发性眼震强度较坐位时更大^［5］。向地性眼震可根据眼震速度峰值的最大值来区分中枢（2°~15°/s）和外周（>15°/s）来源^［4］。VM患者的向地性眼震具有低速、持续性、对称性特点，可与水平半规管管结石症相鉴别^［29］。

CPN的治疗主要是对因治疗。如脑卒中和脱髓鞘疾病，治疗原发病后CPN随之消失^［35］；部分后颅窝肿瘤和副肿瘤综合征患者行化疗或肿瘤切除术能改善CPN^［16］；抗GQ1b抗体综合征患者的CPN对免疫球蛋白/类固醇治疗有效^［15］。偏头痛的预防性治疗（托吡酯和氟桂利嗪）能改善VM患者的CPN^{［23, 24］}。

临床也可用药物降低眼震速度来改善症状，常用药物包括4-氨基吡啶、氯唑沙酮和氯硝西泮。4-氨基吡啶是非选择性的电压门控钾通道阻断剂，能增加浦肯野细胞的兴奋性，从而恢复小脑皮层对前庭核和小脑深部核的抑制，可用于下跳和上跳眼震的治疗^［36］。氯唑沙酮是通过小电导钙激活钾通道来增加钾电流强度，重新调整浦肯野细胞到正常的起搏点来降低下跳眼震的速度^［36］。氯硝西泮能抑制阵发性pDBN，机制可能是增强小脑和前庭核之间γ-氨基丁酸能的突触传递^［37］。

临床上，通过观察位置性眼震特点有助于区分中枢还是外周前庭疾病。尤其是无结构性病变的VM，不同的位置性眼震特征是与BPPV鉴别的重要依据^{［28，38］}。另外，VM发作间期的CPN有助于和梅尼埃病相区分^［39］。

其次，在遗传性及退行性疾病中，CPN有助于鉴别诊断和确定分型。如多系统萎缩中的pDBN发生率高于帕金森病^［40］；CPN在脊髓小脑共济失调17型中更常见，可与亨廷顿病相鉴别^［14］；pDBN是脊髓小脑共济失调6型的强预测因子^［12］。

此外，CPN有助于探索疾病的发病机制。抗GQ1b抗体综合征中出现CPN，考虑累及中枢前庭结构，这可能是抗 GQ1b 抗体综合征的一个亚型^［15］；多系统萎缩中，pDBN在有明显小脑体征的患者中更常见，考虑pDBN 可能与小脑性共济失调相关^［40］。

CPN在临床上是一个被低估和忽视的话题，目前大多基于病例报告或小型回顾性病例系列分析，希望未来能扩大样本量，进一步阐明CPN的发病机制，开展纵向研究以评估其自然病程和预后，建议临床医师关注和掌握前庭眼动的床边检查，有助于早期筛选出恶性CPN。