探究先天性巨结肠（Hirschsprung disease，HSCR）根治术后患儿再次行手术治疗的原因，总结临床经验和患儿再次手术近远期效果。
回顾性分析2000年1月至2019年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的HSCR根治术后接受再次手术的151例患儿临床资料，总结所有患儿的再次手术病因、手术方式、随访结果。根据首次手术时患儿年龄将患儿分为≤3个月组（8例）和>3个月组（143例），比较两组患儿性别、首次手术方式、HSCR病理分型、再次手术原因、再次手术方式的差异，组间比较采用卡方检验。
151例再次手术的患儿，主要原因为便秘复发97例（97/151，64.24%），其他原因包括污粪和（或）大便失禁、反复小肠结肠炎、吻合口狭窄、吻合口瘘等。151例患儿再次手术方式以Soave术式为主（60/151，39.7%），其次为"心形"吻合术及Rehbein术式。6例患儿再次手术后失访，其余患儿再次术后随访6个月至5年，4例患儿死亡，其余141患儿症状好转或仍存在症状。年龄分组的两组患儿病理分型中，年龄<3个月组患儿以常见型及长段型为主，且病理为常见型患儿比例与>3个月组差异有统计学意义（50.00%比6.29%，P<0.001）。两组患儿再次手术原因中，年龄>3个月组中以便秘复发为主，与≤3个月组患儿差异有统计学意义（37.50%比71.76%，P=0.041）。两组患儿预后相比，年龄≤3个月组患儿总体预后较年龄>3个月组差（好转率62.50%比88.32%，P=0.035）。其余指标两组间差异无统计学意义（均P>0.05）。
HSCR根治术后再次手术的原因主要是便秘复发，再次手术方式的选择主要根据首次手术方式、再次手术原因和手术者经验综合判断，近远期临床效果尚可。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
先天性巨结肠（Hirschsprung disease，HSCR）是肠神经系统发育异常的疾病，发病率约为1/5 000[1]。HSCR的主要病理改变是狭窄段肌间神经丛和黏膜下神经丛内神经节细胞缺如，导致肠管蠕动障碍[2]。大多数病例在新生儿期出现腹胀、胎粪排出延迟、呕吐以及喂养不耐受等症状[3]。目前手术已成为治疗HSCR的首选方法[4]。尽管对于HSCR的研究及治疗越来越成熟，但仍有部分患儿术后会出现各种并发症（如便秘复发、反复小肠结肠炎、污粪等），出现并发症时可以通过保守治疗（如扩肛、结肠灌洗、口服益生菌或静脉滴注抗生素等）改善，遗憾的是仍有部分患儿需要再次手术[5,6,7,8]。回顾性分析2000年1月至2019年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科收治的HSCR根治术后接受再次手术的患儿临床资料，统计并分析再次手术的原因及再次手术方式，随访患儿再次手术后便秘、污粪以及小肠结肠炎等情况。
经统计，2000年1月至2019年12月在本院接受HSCR根治术的患儿共2 061例，其中手术次数≥2次的患儿151例（我院再次手术30例，外院转入121例）。151例患儿中，男106例，女45例。初次根治术时患儿年龄在1个月至16岁；再次手术年龄在2个月至18岁。初次手术方式主要包括Soave术99例，心形吻合术18例，Rehbein术11例，Duhamel术8例，Swenson术5例，另10例外院转入患儿首次根治术式不详。初次手术为传统开腹66例，为腹腔镜手术47例，经肛门拖出术38例。151例患儿按病理分型分为短段型HSCR 5例，常见型HSCR 13例，长段型54例，全结肠型12例，全肠型11例，巨结肠同源病56例。
本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会审核[（2019）伦审字（S108）号]。
总结所有患儿再次手术病因、再次手术方式。临床上将3个月以内接受手术治疗的HSCR称为早期治疗，故根据首次手术时患儿年龄将患儿分为≤3个月组（8例）和>3个月组（143例），比较两组患儿性别、首次手术方式、HSCR病理分型、再次手术原因、再次手术方式的差异。
患儿术后随访方式主要包括视频随访、电话随访、门诊随访等。随访内容主要包括术前症状是否改善，是否出现其他并发症及其解决方案等。患儿再次术后随访6个月至5年。
采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计学处理。计数资料采用例或百分比表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
151例再次手术患儿中，再次手术原因为反复便秘97例（64.24%，97/151），污粪和（或）大便失禁10例（6.62%，10/151），反复小肠结肠炎14例（9.27%，14/151），吻合口狭窄7例（4.64%，7/151），吻合口瘘11例（7.28%，11/151），其他原因12例（包括体重不增1例，肠管扭曲1例，肠梗阻10例）。
151例患儿再次手术时，行Soave术式60例，行"心形"吻合术27例，行Rehbein术33例，行Duhamel术1例，其他术式18例，另12例术中不涉及肠吻合。其中97例便秘复发患儿，48例行Soave术式，16例行"心形"吻合术，26例行Rehbein术，3例行Martin术，3例行一期肠造瘘术，1例行Duhamel术。10例污粪或大便失禁，7例行Soave术，2例行"心形"吻合术，1例行直肠肛管重建+肠造瘘术。14例反复小肠结肠炎患儿，4例行Soave术，7例行"心形"吻合术，3例行Rehbein术。7例吻合口狭窄患儿，2例行"心形"吻合术，4例行Rehbein术，1例行一期肠造瘘术。11例吻合口瘘患儿，7例行一期肠造瘘术，1例行Soave术式，1例行结肠镜下钛夹夹闭瘘口，2例行引流管引流并留置肛管。另外12例患儿，10例肠梗阻中8例行复杂肠粘连松解术，2例行回肠造口术，未涉及重新吻合，1例体重不增行回肠造口术后至统计时未关瘘，1例肠管扭曲再次手术行经肛门Soave术（统计时不做分析）。
两组患儿首次手术方式均以Soave术式为主（50.00%比71.43%），差异无统计学意义（P>0.05）。两组患儿病理分型中，年龄<3个月组患儿以常见型及长段型为主，且病理为常见型患儿比例与>3个月组差异有统计学意义（50.00%比6.29%，P<0.05）。两组患儿再次手术原因中，年龄>3个月组中以便秘复发为主，与≤3个月组患儿差异有统计学意义（37.50%比71.76%，P<0.05）。≤3个月组患儿中吻合口瘘比例高于年龄>3个月组（25.00%比6.87%），但差异无统计学意义（P=0.065）。两组患儿预后相比，年龄≤3个月组患儿总体预后较年龄>3个月组差（好转率62.50%比88.32%，P<0.05）。（表1）
不同观察指标在首次手术年龄≤3个月与>3个月的先天性巨结肠患儿中的比较
不同观察指标在首次手术年龄≤3个月与>3个月的先天性巨结肠患儿中的比较
| 观察指标 | 年龄≤3个月组[例（%）] | 年龄>3个月组[例（%）] | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 0.956 | |||
| 男 | 6（75.00） | 100（69.9） | ||
| 女 | 2（25.00） | 43（30.1） | ||
| 首次手术方式 | Soave术 | 4（50.00） | 95（71.43） | 0.198 |
| "心形"吻合术 | 2（25.00） | 16（12.03） | 0.286 | |
| Rehbein术 | 1（12.50） | 10（7.52） | 0.610 | |
| Swenson术 | 1（12.50） | 4（3.01） | 0.159 | |
| Duhamel术 | 0 | 8（6.02） | 0.475 | |
| 不详 | 0 | 10a | ||
| 病理分型 | 短段型 | 0 | 5（3.50） | 0.591 |
| 常见型 | 4（50.00） | 9（6.29） | <0.001 | |
| 长段型 | 4（50.00） | 50（34.97） | 0.388 | |
| 全结肠型 | 0 | 12（8.39） | 0.393 | |
| 全肠型 | 0 | 11（7.69） | 0.415 | |
| 巨结肠同源病 | 0 | 56（39.16） | 0.026 | |
| 再次手术原因 | 便秘复发 | 3（37.50） | 94（71.76） | 0.041 |
| 污粪或大便失禁 | 0（0.00） | 10（7.63） | 0.417 | |
| 小肠结肠炎 | 2（25.00） | 12（9.16） | 0.148 | |
| 吻合口狭窄 | 1（12.50） | 6（4.58） | 0.320 | |
| 吻合口瘘 | 2（25.00） | 9（6.87） | 0.065 | |
| 其他 | 0 | 12b | ||
| 再次手术方式 | Soave术 | 4（50.00） | 56（42.75） | 0.688 |
| "心形"吻合术 | 1（12.50） | 26（19.85） | 0.610 | |
| Rehbein术 | 1（12.50） | 32（24.43） | 0.441 | |
| Duhamel术 | 0 | 1（0.76） | 0.804 | |
| 其他 | 2（25.00） | 16（12.21） | 0.296 | |
| 术后随访 | 好转 | 5（62.50） | 121（88.32） | 0.035 |
| 肉毒毒素注射 | 1（12.50） | 7（5.11） | 0.374 | |
| 未见明显好转或合并其他并发症 | 1（12.50） | 6（4.38） | 0.298 | |
| 死亡 | 1（12.50） | 3（2.19） | 0.084 | |
| 失访 | 0 | 6c | - |
注：a首次手术方式中，10例首次手术方式不详，年龄>3个月组其余133例纳入统计分析；b再次手术原因及再次手术方式中，12例其他非常见并发症，年龄>3个月组其余131例纳入统计分析；c术后随访中，6例失访，年龄>3个月组其余137例纳入统计分析
6例患儿再次手术后失访，其余4例患儿死亡，其余141例患儿症状好转或仍存在症状。97例便秘复发患儿再次手术后，83例（83/97，85.57%）患儿便秘症状明显好转，2例患儿术后短期出现污粪，8例患儿仍反复便秘，行肉毒毒素注射及扩肛、中药等保守治疗，2例全肠型巨结肠患儿因多器官功能障碍、重度营养不良、电解质紊乱死亡。10例污粪或大便失禁患儿中，8例术后控制排便能力尚可，2例仍存在污粪，继续训练排便，保守治疗。14例反复小肠结肠炎患儿再次手术后，12例好转后未再发生小肠结肠炎，其中1例偶有污粪，继续训练排便，保守治疗；1例死亡（多器官功能障碍、感染性休克、电解质紊乱）。7例吻合口狭窄患儿，1例术中发现严重直肠瘢痕行肠造瘘术，术后患儿失访。11例吻合口瘘患儿中，1例直肠骶尾瘘造瘘术后关瘘6个月后，因反复肛周脓肿、出现直肠骶尾瘘行再次造瘘术；1例行引流管引流+留置肛管患儿，瘘口引流失败，再次行造瘘术；1例复杂瘘再次手术后合并吻合口狭窄患儿死亡（于院外死亡，具体原因不详）。
大部分HSCR患儿可以通过巨结肠根治术获得满意的效果。然而，部分患儿仍然会出现各种并发症，常见的包括便秘复发、失禁或污粪、小肠结肠炎及各种瘘等，大部分患儿可根据并发症类型通过规律扩肛、结肠灌洗、排便训练或肛门括约肌肉毒毒素注射等治疗手段得到缓解[9,10,11]。但仍有部分患儿因症状严重、反复发作等原因需要再次手术治疗。
回顾性分析近20年收治的再次手术的151例患儿，其中反复便秘的患儿97例（64.24%，97/151）。此类患儿再次行肛门黏膜组织化学检查及肛管直肠测压，发现距肛门口3 cm及6 cm处肠管黏膜下层仍有外源性神经纤维。再次手术病理检查结果也提示，大部分患儿（85/97，87.6%）存在无神经节细胞段残留和肠神经元发育不良，因此，首次手术肠管切除范围至关重要[12,13]。目前本院手术肠管切除范围主要根据术前钡剂灌肠肠管形态及残余钡剂的肠段、术中扩张段肠管的质量及术者手术经验确定。本院术中快速活检比例（25.7%，530/2 061）较低，主要因为本院仅报告有无神经节细胞，而无法报告节细胞形态[14]。结合术前检查及患儿巨结肠相关症状严重程度，完善术者的学习曲线，尽量完整切除病变肠管，可能减少术后便秘复发的概率[13]。
HSCR相关性小肠结肠炎（Hirschsprung-associated enterocolitis，HAEC）也是HSCR根治术后常见并发症及再次手术的重要原因[15]。其致病机制可能与肠道微生物群失调、黏膜屏障功能受损、免疫反应改变和细菌移位等因素有关[16,17]。其危险因素主要包括患儿术前营养不良、术前小肠结肠炎、长段型巨结肠、术后饮食未控制等，有研究表明，手术时机和肠管切除长度与发生HAEC的风险无明显相关性，然而，诊断年龄越大，术后发生小肠结肠炎的风险越低[18,19]。Gosain等[20]根据临床病史、体格检查和影像学表现，为HAEC的诊断和分级提供了指南。大部分HAEC患儿可通过保留灌肠、抗感染、补液等保守治疗缓解，治疗过程应密切观察患儿腹胀等情况；而反复发生HAEC的患儿，细菌毒素可导致正常神经节细胞退化、变性，肠管失去正常蠕动功能，可考虑手术治疗[21]。
污粪或大便失禁也是HSCR根治术后并发症之一，Whitehead等[22]认为大便失禁是指1个月内至少2次不受控制的固态或液态大便。大约40%的儿童在巨结肠根治术后会出现一过性大便失禁[23]。Rajindrajith等[24]报道，2 686例儿童的大便失禁发生率为2%。他们还发现，大便失禁会导致儿童形成不合群的性格，产生社交障碍和精神障碍[24]。巨结肠术后污粪或大便失禁主要发生在Soave术式后，尤其是在新生儿期行经肛门巨结肠根治术，因新生儿内括约肌本身发育薄弱，要求手术操作更加精准，否则易损伤肛窦的神经末梢及肛门括约肌[25]。肛管可能会因为切口过低而受损，同时在经肛门拖出过程中，肛门括约肌可能会受损，最常见的原因是过度拉伸。当此类大便失禁患儿达到自主排便年龄时，应对其长期行规律排便训练，若排便训练无效，则行肛门括约肌重建术+造瘘术。对于较大年龄行Soave术式的患儿，早期若未规律扩肛，肛门处肠管双层肌鞘易引起大便排出困难，可继发性引起近端神经节退化、变性，形成充盈性大便失禁，此时可考虑再次手术，切除病变肠管。
巨结肠术后梗阻通常与初次手术有关。吻合口狭窄是最常见的原因，通常通过直肠指检和钡剂灌肠可诊断。根据狭窄区域的严重程度和长度对应治疗，保守治疗首选规律扩肛，对于有瘢痕形成、扩肛无效或有肠管扭转、不宜扩肛的患儿，应考虑再次手术。吻合口瘘也是HSCR再次手术的原因，吻合口瘘可发生在各种根治术后，以Swenson术和Duhamel术式常见，且患儿年龄越大，吻合口瘘风险越高，吻合口狭窄主要发生在Soave术式[6]。
巨结肠根治术后往往存在解剖结构不清楚、肠管间粘连严重等情况，再次手术操作难度大，围手术期风险高。近期有研究报道巨结肠再次手术的入路类型与结果没有相关性[26,27]。当然，在决定手术入路时，应考虑外科医师的技术水平及患儿自身的特殊情况，如严重的腹腔、盆腔粘连[28,29]。关于二次手术方式的选择尚无共识，Schweizer等[30]认为Duhamel手术是复杂病例中最好的手术方法，因为该方式考虑了骨盆的解剖结构，在各种手术方式（包括引起骨盆改变的手术）中具有优势。Sheng等[31]、Teitelbaum和Coran[32]推荐Soave手术作为二次吻合的首选。本院实施巨结肠二次根治手术中，Soave术为主要的手术方式，Soave术式操作简单，不损伤盆腔组织和肛门括约肌，术后并发症相对少。而对于肛周黏膜剥离困难的患儿，采取"心形"吻合术，且采用前高后低"心形"吻合术可扩大吻合口口径，有效避免术后狭窄。自2000年以来，我国已有多家医疗中心采用改良手术治疗HSCR，减少了术中肛门括约肌功能障碍、神经损伤的发生率等。既往也有统计显示，无论用于初次巨结肠根治术还是再次巨结肠根治术，术后便秘、污粪发生率差异均无统计学意义[33]。因此，复发性HSCR患儿需要由经验丰富的儿外科医生和病理学专家团队共同评估，手术和其他治疗选择应针对患儿个体详细制定，不应只关注手术方式的选择[34,35]。
巨结肠根治术后再次手术患儿，本中心近20年随访结果显示，再次手术后大部分患儿可获得较为满意的效果，大部分患儿原有并发症得到根治或改善，再次发生新并发症概率很低，8例因便秘复发再次手术患儿术后仍反复便秘，行肉毒毒素注射及扩肛、中药等保守治疗后稍好转。污粪和（或）大便失禁患儿术后仍有2例存在污粪。1例复杂瘘再次手术后合并吻合口狭窄患儿死亡（于院外死亡，具体原因不详），3例全肠型巨结肠患儿因多器官功能障碍、重度营养不良、电解质紊乱死亡。
总之，巨结肠根治术后出现反复便秘、反复小肠结肠炎等肠道症状保守治疗无效，需二次行手术治疗时，必须先了解患儿初次手术失败原因，再根据患儿个体情况和术者技术水平选择合适的手术方式及入路。
所有作者均声明不存在利益冲突
