探讨急性下肢深静脉血栓形成（DVT）伴髂静脉重度狭窄患者血栓清除术中髂静脉支架置入时机的选择。
回顾性队列研究。纳入苏州大学附属第一医院2020年1月—2021年12月急性下肢DVT伴髂静脉重度狭窄患者68例，其中男24例、女44例，年龄27~87（62.6±11.6）岁，均接受AngioJet血栓清除术+髂静脉支架置入术治疗。按照置入支架时期不同分为2组：同期组35例，接受AngioJet血栓清除术，同期髂静脉支架置入后行置管溶栓治疗；分期组33例，一期行AngioJet血栓清除术+置管溶栓治疗，二期行髂静脉支架置入治疗。观察指标：（1）比较2组患者的年龄、性别、患肢侧别、合并肺栓塞情况、血栓分型、病程、术前肢体周径差、近期手术/外伤、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等基线资料；（2）比较2组治疗期间溶栓剂用量、溶栓时间、住院时间、血栓清除率、并发症发生情况；（3）比较2组术后12个月时的支架累积通畅率、肢体周径差、下肢血栓形成后综合征（PTS）发生率及静脉临床严重程度评分（VCSS）情况。
（1）2组基线资料比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。（2）68例患者手术均取得成功。同期组患者治疗期间尿激酶用量、溶栓时间、住院时间分别为（85.7±32.0）万U、（3.3±1.6）d、（6.7±1.7）d，分期组分别为（117.6±19.8）万U、（4.9±1.0）d、（8.6±2.0）d，差异均有统计学意义（t=-4.96、-4.95、-4.03，P值均<0.001）；2组AngioJet抽吸时间、血栓清除率情况，差异均无统计学意义（P值均>0.05）；同期组和分期组患者并发症发生率分别为45.7%（16/35）和51.5%（17/33），差异无统计学意义（χ2=0.23，P=0.632），均未发生出血、症状性肺栓塞等严重并发症。（3）68例患者术后均获随访，随访时间12~24（17.3±3.5）个月。术后12个月时，2组患者支架累积通畅率、肢体周径差、PTS发生率及VCSS评分比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。
对于合并髂静脉重度狭窄的急性下肢DVT患者，选择同期或分期行髂静脉支架置入均可行，两者具有相似的近中期疗效及风险；同期置入支架相比于分期置入支架的优势在于，患者溶栓药物用量更小、住院时间更短。
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下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病［1］。髂静脉受压在下肢DVT的发病、治疗和预后中扮演着很重要的角色。对于合并髂静脉受压的急性下肢DVT的治疗，在清除血栓的同时解除压迫、开通髂静脉，能够降低DVT的复发率和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发生率，已是国内外的共识；然而，目前相关的指南［1, 2］尚未明确推荐髂静脉支架置入的时机。因此，本研究中，笔者通过比较经皮机械血栓清除术联合同期或分期髂静脉支架置入术治疗合并髂静脉重度狭窄的急性下肢DVT患者的临床资料，评估两种方式治疗后患者的血栓溶解效率、近中期静脉通畅率及PTS发生率之间的差异，旨在探讨合并髂静脉重度狭窄的急性下肢DVT患者治疗中髂静脉支架置入的最优处理时机。
纳入标准：（1）有明显下肢肿胀症状，病程≤14 d；（2）经B超和静脉造影确诊为下肢DVT合并髂静脉重度狭窄；（3）B超或静脉造影显示对侧肢体深静脉血流通畅；（4）经AngioJet血栓清除术和支架置入治疗。排除标准：失访及术后随访不足1年者。
回顾性队列研究。纳入2020年1月—2021年12月苏州大学附属第一医院伴有髂静脉重度狭窄的急性下肢DVT患者68例，其中男24例、女44例，年龄27~87（62.6±11.6）岁，均接受AngioJet血栓清除术和髂静脉支架置入术治疗。患者按照置入支架时期不同分为2组：同期组35例，接受AngioJet血栓清除术，同期行髂静脉支架置入及管溶栓治疗；分期组33例，一期行AngioJet血栓清除术后置管溶栓治疗，二期行髂静脉支架置入治疗。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者和家属均签订手术知情同意书。
患者仰卧位，垫高患肢，使用改良的表带式血压计袖带阻断浅静脉，经患侧足背静脉行顺行下肢静脉造影，评估下肢静脉血栓情况；俯卧位下超声引导穿刺患侧腘静脉，置入7F鞘管；改仰卧位，采用改良Seldinger技术穿刺健侧股静脉，置入滤器输送鞘，于肾静脉水平下方1 cm处置入可回收滤器1枚。
经患侧腘静脉导管鞘引入单弯导管造影，进一步明确血栓性质及负荷。超滑导丝引导下探查通过髂静脉至肝段下腔静脉，引入交换导丝并建立患侧腘静脉至肝段下腔静脉导丝贯穿通路，通过交换导丝引入6F AngioJet血栓清除导管（美国Boston Scientific公司）。采用药物喷射模式，向血栓内高压喷注溶栓剂[（20~30)万U尿激酶溶于30~50 mL 生理盐水]，等待10 min；采用血栓抽吸模式（灌注液为1万U普通肝素+500 mL生理盐水）行血栓清除。血栓清除后即刻造影评估血栓残留及髂静脉狭窄情况，如存在充盈缺损致对比剂滞留，则再次进行AngioJet血栓抽吸并再次造影复查。抽吸总时间控制在200 s内。
引入球囊扩张导管（12 mm×60 mm，美国Cordis公司）对髂静脉狭窄段进行预扩张。
同期组：3D-DSA造影评估髂静脉狭窄段管径及长度，同期引入直径14 mm，长80~90 mm髂静脉支架（美国Cordis公司Smart Control，或美国Boston Scientific公司Wallstent）覆盖狭窄段。复查造影评估支架通畅情况：若支架内无明显残余狭窄，引入适宜工作长度的溶栓导管覆盖血栓段行CDT治疗；若存在中重度残余狭窄，则予球囊扩张后行CDT治疗。
分期组：隔日复查造影评估血栓清除情况，确认髂静脉段无充盈缺损致对比剂滞留，根据造影评估的髂静脉病变段管径及长度，经患侧腘静脉对髂静脉狭窄段进行球囊扩张、支架置入。
CDT治疗期间，每24 h静脉造影复查1次，评估血栓清除情况。若存在高充盈缺损致造影剂滞留，可采用球囊扩展导管对滞留段进行扩张后继续CDT治疗；若血栓清除率达到Ⅲ级，则拔除溶栓导管、回收腔静脉滤器。
所有患者溶栓治疗过程中，通过溶栓导管持续匀速泵入尿激酶（20~40）万U/d。溶栓期间每日复查凝血指标，根据患者纤维蛋白原水平调整尿激酶剂量：纤维蛋白原<1.5 g/L时，尿激酶用量减半，并关注患者是否有出血迹象；纤维蛋白原<1 g/L，立即停止尿激酶泵入，改为肝素盐水维持防止堵管，待纤维蛋白原水平升至1.5 g/L后继续溶栓治疗。溶栓治疗期间每24 h复查DSA，并据此决定是否需要继续溶栓。当下肢深静脉各段、下腔静脉和支架内均未见明显充盈缺损，或溶栓超过7 d血管内附壁血栓仍无变化时，停止溶栓治疗。
术前B超明确DVT后即予低分子肝素抗凝治疗（按体质量每12 h给药1次，每次100 U/kg，皮下注射）；出院后使用利伐沙班或华法林抗凝治疗3个月，并根据相关治疗指南［2, 3］决定是否延长抗凝时间，同时嘱患者穿戴弹力袜。患者于术后第1、3、6、12个月门诊随访，之后每12个月门诊随访，行彩超和/或下肢静脉造影检查，了解下肢深静脉及髂支架内血流通畅情况；若患者症状复发，则随时就诊。
（1）比较2组患者的基线资料：年龄、性别、患肢侧别、合并肺栓塞情况、血栓分型、病程、术前肢体周径差、近期手术/外伤、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等；（2）观察并记录治疗期间2组患者的溶栓剂用量、溶栓时间、AngioJet抽吸时间、血栓清除率、住院时间、并发症发生情况；（3）比较术后12个月门诊随访时2组患者的支架累积通畅率、肢体周径差、PTS发生率及静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）评分。
血栓清除评价标准［4］：血栓清除率>90%为Ⅲ级；血栓清除率50%~90%，血栓大部分清除为Ⅱ级；血栓清除率<50%，血栓小部分清除为Ⅰ级。支架通畅的判断：根据患者症状复发情况及彩色多普勒复查结果判断支架是否通畅[1]。肢体周径差：即下肢患侧与健侧的膝上、膝下肢体周径差，测量部位分别为膝上15 cm、膝下15 cm。PTS诊断：采用Villalta评分量表［5］评估，累计评分>4分即诊断为PTS。VCSS评分标准［6］：该量表共有10个指标，每个指标0~3 分，共30分，总分值越高，表明静脉病变越严重。
应用SPSS 26.0统计学软件分析数据。服从正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。分类资料以例（%）表示，采用Fisher确切概率法或χ2检验。2组髂静脉支架累积通畅率采用Kaplan-Meier法计算。以 P<0.05为差异有统计学意义。
2组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05），见表1。
同期与分期置入支架的合并髂静脉重度狭窄的急性下肢深静脉血栓形成患者基线资料比较
同期与分期置入支架的合并髂静脉重度狭窄的急性下肢深静脉血栓形成患者基线资料比较
| 基线资料 | 同期组 （35例） | 分期组 （33例） | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁，±s） | 62.7±9.5 | 62.5±13.6 | t=0.07 | 0.944 |
| 性别［例（%）］ | χ2=0.03 | 0.858 | ||
| 男 | 12（34.3） | 12（36.4） | ||
| 女 | 23（65.7） | 21（63.6） | ||
| 患肢［例（%）］ | 0.608a | |||
| 左 | 34（97.1） | 31（93.9） | ||
| 右 | 1（2.9） | 2（6.1） | ||
| 肺栓塞［例（%）］ | 0（0） | 1（3.0） | 0.485a | |
| 血栓分型［例（%）］ | χ2=0.01 | 0.934 | ||
| 中央型 | 12（34.3） | 11（33.3） | ||
| 混合型 | 23（65.7） | 22（66.7） | ||
| 病程（d，±s） | 4.7±2.9 | 5.7±3.0 | t=1.40 | 0.167 |
| 术前膝上肢体周径差（cm，±s） | 5.3±0.8 | 5.3±0.7 | t=0.30 | 0.768 |
| 术前膝下肢体周径差（cm，±s） | 3.3±0.4 | 3.3±0.4 | t=0.32 | 0.750 |
| 近期外伤/手术史［例（%）］ | 14（40.0） | 12（36.4） | χ2=0.10 | 0.758 |
| 恶性肿瘤［例（%）］ | 1（2.9） | 1（3.0） | 1.000a | |
| 自身免疫性疾病［例（%）］ | 0（0） | 1（3.0） | 0.485a | |
注：a为Fisher确切概率法
68例手术均取得成功，共置入68枚髂静脉支架，68枚滤器均成功回收。2组患者治疗期间尿激酶用量、溶栓时间、住院时间差异均有统计学意义（P值均<0.001）；2组AngioJet抽吸时间、血栓清除，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表2。
同期与分期置入支架的合并髂静脉重度狭窄的急性下肢深静脉血栓形成患者观察指标比较
同期与分期置入支架的合并髂静脉重度狭窄的急性下肢深静脉血栓形成患者观察指标比较
| 观察指标 | 同期组 （35例） | 分期组 （33例） | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 治疗期间 | ||||
AngioJet抽吸时间 （s，±s） | 132.7±42.6 | 149.7±38.6 | t=-1.73 | 0.089 |
尿激酶总量 （万U，±s） | 85.7±32.0 | 117.6±19.8 | t=-4.96 | <0.001 |
溶栓时间 （d，±s） | 3.3±1.6 | 4.9±1.0 | t=-4.95 | <0.001 |
住院时间 （d，±s） | 6.7±1.7 | 8.6±2.0 | t=-4.03 | <0.001 |
血栓清除率 ［例（%）］ | 0.705a | |||
| Ⅱ级 | 3（8.6） | 4（12.1） | ||
| Ⅲ级 | 32（91.4） | 29（87.9） | ||
| 术后12个月 | ||||
支架累积通畅率 （%） | 94.30 | 93.90 | χ2=0.01 | 0.958 |
膝上肢体周径差 （cm，±s） | 0.95±0.25 | 1.05±0.28 | t=-1.58 | 0.119 |
膝下肢体周径差 （cm，±s） | 0.86±0.18 | 0.87±0.22 | t=-0.08 | 0.938 |
PTS发生率 ［例（%）］ | 2（5.7） | 2（6.1%） | 1.000a | |
VCSS ［分，M（Q1，Q3）］ | 1（0，1） | 1（0.5，1） | Z=-1.09 | 0.274 |
注：PTS为血栓形成后综合征；VCSS为静脉临床严重程度评分；a为Fisher确切概率法
2组患者在AngioJet血栓清除过程中各有2例患者出现心悸不适，暂停操作后恢复；经皮机械性血栓清除术后，同期组14例和分期组15例患者出现一过性血红蛋白尿的症状，24 h内症状缓解。同期组和分期组并发症发生率分别为45.7%（16/35）和51.5%（17/33），差异无统计学意义（χ2=0.23，P=0.632）。患者治疗期间均无出血、肺栓塞、急性肾功能损伤、肝素诱导血小板减少症及其他严重并发症发生。
68例患者术后均获随访，随访时间12~24（17.3±3.5）个月。同期组患者术后1、6、12、24个月支架累积通畅率分别为97.1%、94.3%、94.3%、94.3%，分期组分别为97%、93.9%、93.9%、93.9%。患者术后肢体肿胀程度均较术前明显改善。术后12个月时，2组患者的支架累积通畅率、肢体周径差、PTS发生率及VCSS评分差异均无统计学意义（P值均>0.05），见表2。典型病例见图1。
对合并髂静脉狭窄的急性下肢DVT患者，常在抗凝治疗的基础上采用血管内综合介入治疗方法，以期尽早清除血栓、迅速恢复血流，从而缩短疗程、提高疗效。常用的血管内血栓清除方法包括PMT及CDT；文献指出，PMT与CDT联合使用能够减少溶栓药物用量、降低出血相关并发症的发生率、缩短住院时间［1, 2］。本研究采用PMT联合CDT治疗急性下肢DVT获得较好的血栓清除效果。髂静脉狭窄或闭塞为下肢 DVT重要的继发危险因素，其发生率为33%~67%［7］。研究显示，对髂静脉狭窄继发左下肢DVT的患者，如不及时开通髂静脉，2年复发率最高可达73%［8］；在行血栓清除后，通过球囊扩张、支架置入的方法解除髂静脉狭窄，可迅速恢复血流，减少血栓复发及PTS的发生率［2］。针对此类患者，我们积极清除血栓后通过同期或分期行髂静脉支架置入开通重度狭窄或闭塞的流出道，在迅速改善症状的同时获得了较好的近中期疗效，这与此前Liu等［9］的研究结果类似。
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》［2］指出，成功行血栓清除后造影发现髂静脉狭窄>50%者，建议介入或手术干预。髂静脉支架置入对于合并髂静脉重度狭窄的近端DVT具有良好的长期通畅性［10］。临床上，置入髂静脉支架的时机通常是在CDT、PMT等治疗后［1］；而Liu等［9］研究显示，对于合并髂静脉重度狭窄的急性近端深静脉血栓患者，同期和分期支架置入术的技术成功率均为100%，并且同期置入支架的患者住院时间较分期置入支架的患者更短，差异有统计学意义，本研究结果与之相似。本研究中2组患者的血栓清除率、术后1年PTS发生率及VCSS评分相当；但是，与本研究结果不同的是，Liu等［9］研究中同期组的溶栓率显著低于分期组、术后1年PTS发生风险显著高于分期组。这可能与本研究中同期组在置入支架后进行的CDT治疗有关，因为进一步的CDT治疗可提高血栓清除率，进而降低术后1年PTS的发生风险。
本研究中，2组患者的近中期疗效相似，同期组和分期组术后1年支架累积通畅率、VCSS评分分别为94.3%和93.9%、（0.77±0.88）分和（0.97±1.02）分，差异均无统计学意义。我们的结果与Liu等［11］相似。Liu等［11］对比了CDT治疗前与CDT治疗后置入髂静脉支架的急性下肢DVT伴严重髂静脉狭窄患者的术后1年疗效，发现2组术后1年支架累积通畅率、VCSS评分分别为88.2%和93.8%、（1.59±1.02）分和（1.69±1.03）分，2组疗效相似，差异均无统计学意义，并且前者可以提高溶栓效率、降低并发症发生率和住院费用；此外，2组患者的尿激酶用量、住院时间分别为（315.90±134.91）万U和（400.13±152.21）万U、（9.00±1.95）d和（10.44±1.66）d，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。本研究同期与分期组患者尿激酶用量相对较小，分别为（85.7±32.0）万U和（117.6±19.8）万U，住院时间也相对较短，分别为（6.7±1.7）d和（8.6±2.0）d，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。这可能是因为Liu等［11］研究的血栓清除方式仅为CDT治疗，而本研究采用的血栓清除方式为PMT后联合CDT治疗，使得（溶栓剂剂量、住院时间等）观察指标结果更为理想。
综上所述，对于合并髂静脉重度狭窄的急性下肢DVT患者，同期或分期置入髂静脉支架均可选择，两者近中期疗效相似；相较于分期髂静脉支架置入，同期置入可降低溶栓药物用量、溶栓时间及住院时间。本研究为回顾性分析，病例数有限、随访时间短，研究结果有待今后进一步研究证实。
周文杰, 杨超, 王孝运, 等. 急性下肢深静脉血栓形成伴髂静脉重度狭窄血栓清除术中髂静脉支架置入时机的选择[J]. 中华解剖与临床杂志, 2024, 29(4): 222-227. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20230811-00038.
所有作者声明不存在利益冲突
