职业病目录可反映职业病鉴别和认定方面的最新进展，对保障劳动者健康权益，预防、记录、通报及补偿相关职业病起到指导作用。职业病诊断标准是职业病归因诊断的重要依据，为职业人群健康监护及职业卫生监督提供了理论基础。本文从职业病定义入手，阐述国际劳工组织（ILO）职业病目录发展历程，将现行我国职业病目录（2013版）与国际职业病目录（2010版）进行比较，对以尘肺病为例主要职业病的最新诊断标准进行了详细介绍，对我国职业病目录以及诊断相关标准提出了相关建议，以便为职业病目录以及诊断标准的进一步完善提供资料。
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国际劳工组织（International Labour Organization，ILO）成立于1919年，并致力于职业病目录的制定[1]。随着社会的不断发展，ILO制定的职业病目录不断更新，职业病范围也进一步扩大。为了更好地满足更多职业病患者的需求，保障患者权益，我国也不断更新职业病目录，现行职业病分类及目录为2013年版本（10类132种）[2]。2022年《职业病诊断和暴露标准：关于诊断和预防劳工组织职业病清单所列疾病的指导说明（2010年修订）》发布[3]，为职业病确定、预防及记录等方面提供了指导性意义。本文对国际及我国职业病定义、职业病目录发展历程、职业病的诊断标准以及针对我国职业病目录、诊断及现状提出的建议做一简要介绍，为相关职业卫生工作者参考依据。
随着时代的发展，职业病的定义在不断变化与改进。1964年，第48届国际劳工大会第121号公约对职业病的定义为："各成员国应在规定的条件下，把已知在工作过程、从事某行业或职业中因接触有害物质或危险条件所致的疾病认定为职业病"[3]。1981年，第67届国际劳工大会《职业安全与卫生公约》（第155号）议定书中职业病一词涵盖"因暴露于工作活动引起的危险因素而感染的任何疾病"[4]。目前，上述两个定义被2010年版国际职业病目录所延续。职业病的界定不仅是医学问题，更是具有一定法律效应的社会问题，需根据各国国情给予其一定的法定性。根据2018年修订的最新版《中华人民共和国职业病防治法》：职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病[3]。这个定义也符合ILO"在其立法中包含广义职业病定义"的要求[5]。
ILO制定了系列国际劳工标准，这些标准为其各成员国的职业病预防、发现、认定及赔偿问题提供了参考[6]。自1919年，ILO不断制定与更新职业病清单，以反映劳动者需求及不同国家对于职业病的认识。最初，由于市场不受监管以及工业革命时代对铅需求的巨大增长，铅中毒和炭疽在第1届国际劳工大会（1919年）被归属为需重点关注职业病[7,8]。第7届及第18届国际劳工大会（1925和1934年）对《工人（职业病）赔偿公约》进行了修订，将职业病扩展到10种，包括磷及其化合物、砷及其化合物所致疾病、矽肺等[3]。在当时工业结构和工作条件背景下，该份清单的相关职业病主要为工业中毒。第48届国际劳工大会（1964年）通过了《工伤事故和职业病津贴公约》（第121号公约），取代了之前的两个公约，将职业病病种范围扩展至29种，新增铍、铬、锰及其各自化合物、二硫化碳所致疾病[3]。随着公众对职业病认识的不断提高以及诊断技术及医学的不断进步，新的职业病被相继诊断出来，第66届国际劳工大会（1980年）将该目录进一步修订，新增硬金属尘，棉尘、亚麻尘、大麻尘引起的支气管肺部疾病，石棉所致肺癌和间皮瘤等[3,9]，该清单反映了工业中毒及其他主要职业病。此后，为了强调职业病清单是作为报告、通知以及确定职业病的工具，而不仅是为了支持赔偿制度，第90届国际劳工大会，2002年将职业病清单从《赔偿公约》中移至《国际职业病名单建议书》中，此次修订也规律地列举了职业病，改变了以前列举无规律的状况，并以有害因素所致疾病、靶器官系统疾病、职业癌为分类标准，将职业病分为三大类[9,10,11]。2010年，在经过慎重考虑以及正在出现的工作场所风险因素及各成员国的反馈等因素后，新版经修订的国际职业病目录由ILO的第307届理事会发行[12]，该版本新增包括矿工眼球震颤在内的"其他类疾病"的规定，将职业病共分为四类，并在各类别下设置开放性条目，只要证明疾病是由职业原因所造成，即使未在职业病目录种列出，亦可被认定为职业病[3,9]。此外，2010版首次列出创伤后应激障碍等，精神和行为障碍等疾病分类，其在内容上涵盖了世界卫生组织（World Health Organization，WHO）国际疾病分类名单列举的97种具体疾病。2010版国际职业病目录是目前最新的国际参照标准，确定了职业病分类的最新框架。
1954年，我国开始构建职业病机构，主要涉及工矿企业的劳动者调研和防治工作。1957年，我国首次发布《关于实行"职业病范围和职业病患者处理办法"的规定》，其包括14种职业病[13]。1987、2002和2013年我国均对职业病范围进行调整，分别将职业病增加至9类99种、10类115种和10类132种[14]。
在职业病范围方面，与ILO的职业病目录比较，我国的职业病目录已基本涵盖了ILO所列出的职业病，其中在职业性皮肤病等方面，我国的职业病目录更加详细。在职业病认定方面，ILO在其目录中每项之后都有开放性条款，即所涉及疾病与职业因素的关联度达到了所要求的程度即可认定，有的是具体的疾病名称，有的则是疾病的种类。与之比较，我国职业病认定目录属于半开放式，既有官方强制性的职业病目录，又在职业病定义范围上比较模糊。例如，关于职业癌和生物因素所致职业病，ILO除目录中出现的职业病外，附有开放性条款，而我国并无开放性条款。
其主要原因是该类疾病病因不明、感染路径是否与职业有关难以确定自ILO的2010年版国际职业病目录发布后，为了其推广应用，同年，ILO出版发行了《职业安全卫生系列丛书》第74号《职业病的鉴别和认定：将疾病列入国际劳工组织职业病目录的标准》[3,12]。2022年，《职业病诊断和暴露标准：关于诊断和预防劳工组织职业病清单所列疾病的指导说明（2010年修订）》首次发布[2]。2021年，我国发布《职业病诊断与鉴定管理办法》，对职业病诊断进行了详细规定[15]。
以尘肺病为例，1971年，ILO召开的第四届国际尘肺病会议将尘肺病定义为粉尘在肺内蓄积和组织对其存在的反应，在这个定义中，粉尘被认为是非生物固体颗粒组成的气溶胶[16]。1997年ILO职业健康和安全百科全书保留了该定义。2022年出版的《职业病诊断和接触标准：关于诊断和预防劳工组织职业病清单所列疾病的指导说明（2010年修订）》中对尘肺病的定义仍未改变。职业性尘肺病是中国目前最为严重的职业病，矽肺是其中最常见的一种，矽肺严重危害全世界（尤其是发展中国家）粉尘作业工人的健康，引起极大的公共卫生危害[17,18]。
《职业病诊断和接触标准：关于诊断和预防劳工组织职业病清单所列疾病的指导说明（2010年修订）》将矽肺分为急性、亚急性或慢性三种类型[2]。急性矽肺是一种罕见的、极其严重的超急性渗出性肺泡炎，因短期接触浓度特别高的SiO2粉尘所致。亚急性矽肺的发病通常在非常高的SiO2粉尘暴露开始后一年内。三种矽肺类型中，慢性矽肺是最常见的形式，发病通常在暴露15~20年，急性矽肺发病在暴露后的几个月内出现，以迅速发展的呼吸困难和干咳为特征。亚急性矽肺的发病通常在非常高的暴露开始后一年内，体征和症状与慢性矽肺相似，但咳嗽和呼吸困难发生的也较早。慢性矽肺最初可能没有症状，但随着病情的发展，通常会出现咳嗽和呼吸困难。急性矽肺经胸部X射线检查后患者往往显示双侧肺泡充盈，但存在血液-肺泡气体交换受损的现象，肺功能测试结果为限制性通气功能障碍。亚急性矽肺胸部X射线检查结果除有肺结节出现外，其它方面与急性矽肺相似。慢性矽肺的检查通常分为三类：简单形式的胸部X射线、进行性大面积纤维化的胸部X射线检查以及高分辨率CT（HRCT）扫描。
ILO先后于1950、1958、1968、1971、1980及2000年对尘肺病X射线影像分类法进行了多次修订，关于尘肺病X射线形态学改变，1980年版的ILO分类法基本定型，2011年数字化摄影胸片被认为可以作为分类的依据。1963年，《矽肺X线分期及其诊断标准》制定并发布，其正式奠定了我国职业性尘肺病诊断的基础[19]。随着国际交流的增加以及对外开放程度的加深，ILO尘肺X线影像分类对我国尘肺病诊断标准产生了重要的影响。1986年，我国颁布了GB 5906-1986《尘肺X线诊断标准及处理原则》，接受了ILO尘肺X线影像学分类法等概念，对我国尘肺病的防治工作奠定了基础，是我国尘肺病诊断标准的一次重要修订[20]。1997年，我国对1986年版进行修订并于2002年正式颁布，GBZ 70-2002《尘肺病诊断标准》，该版本与ILO分类法接轨，并编制我国第一套高千伏尘肺诊断标准片[21,22]。随着国家标准的规范化管理，在其基础上，我国于2009年及2015年分别对该标准进行修订[23,24]，与GBZ 70-2009《尘肺病诊断标准》比较，GBZ 70-2015《职业性尘肺病的诊断》主要修订为取消了"观察对象"及有关内容；对尘肺诊断标准片进行了补充和调整；增加数字X射线胸片摄影（DR）作为尘肺诊断的方法之一，并增加了附录F（规范性附录）"数字X射线胸片摄影的技术要求"来规范DR摄影技术等[25]。新的标准更全面地保障了劳动者的权益。目前，我国尘肺病的诊断仍然按照GBZ 70-2015《职业性尘肺病的诊断》进行。
与ILO对矽肺分为三种类型比较，我国仅将矽肺分为"速发型矽肺"及"晚发型矽肺"两种。《职业病诊断和接触标准：关于诊断和预防劳工组织职业病清单所列疾病的指导说明（2010年修订）》中对于尘肺病的诊断标准按疾病名称以及疾病分类逐一描述，而我国对于尘肺病的诊断则是根据GBZ 70-2015统一进行。近年来，在我国各类职业病中，职业性尘肺病发病人数最多，尘肺病防治攻坚工作虽取得了显著的成效，但仍需要坚持预防为主，防治结合的基本原则[26]。
1964年，ILO制定的《工伤事故和职业病津贴公约》（第121号）第8条（附表Ι于1980年被修订）规定了三种对劳动者获得赔偿的职业病的各种可能的鉴别及认定形式，包括"目录认定系统"、"广义定义认定系统"及"混合认定系统"。2010年版国际职业病目录采用半开放式的"混合认定系统"[12]，既制定一个在规定条件下被视为职业病的目录，并制定一部分开放性条款作为其补充[9]。我国现行的2013版《职业病分类与目录》包含明确的疾病（128种）和一部分开放性条款（4种），但我国2015版《职业病危害因素分类目录》共包含460种因素（6大类及5个开放性条款），将两者详细对比后发现，32种粉尘因素、208种化学因素以及5种物理因素对应的职业病不在《职业病分类与目录》中[27]，这种情况可能会导致在职业病认定的具体实践中，职业病危害因素与具体的职业病之间的脱节。建议可以参考ILO的做法加入开放性条目。
我国现行的《职业病分类及目录》列举了具体职业病的名称，同一文件中并不涵盖相关职业病的诊断标准。建议将具体职业病诊断标准作为附件直接添加至《职业病分类与目录》中，而对于目录范围内没有的职业病，若符合相关诊断标准，可以授权省级以上的医疗机构进行相关职业病认定并出具认定报告，这样有助于更加完整的认定各种职业病，也有利于加强各种职业病与其诊断标准之间的联系，以便于更好地对职业病进行规制。
我国以往职业病目录的调整周期分别时隔30、15及11年，从时间上看有缩短的趋势，但职业病目录仍显滞后，已不满足现实需要。随着社会的进步，新技术、新材料的应用增多，新职业不断涌现，新危害因素也更加多样及复杂。传统社会结构的改变也让适时、灵活地调整《职业病分类和目录》成为了必然需求，关注目前社会条件下劳动者的职业健康权益显得尤为重要。应参考ILO在职业病立法方面的经验，缩短职业病目录调整周期。在周期内形成中央、地方双向的动态调节机制，即掌握职业病实况的省级政府及统筹安排和调整职业病目录的中央的多次互相反馈。两者不断调研，形成不断适应社会新形势的职业病目录，从而更好地适应社会的变化以及劳动者的新需要。
我国目前纳入职业病赔偿范围的疾病均属于《职业病分类与目录》的范围内，随着科技的快速推进以及社会的发展，包括精神性不良状态、电脑综合症及过劳死等在内的各类新型职业病不断出现，相关发达国家已将该类疾病纳入职业病范围。除了传统的职业病，像工作场所压力引起的心脑血管疾病，包括腰背痛等肌肉骨骼系统疾患这一方面的问题也日益凸显，根据我国目前的社会背景，进一步开放职业病目录很有必要。我国是世界第一人口大国，广义职业病中危害程度较深、危害范围较大并对劳动者基本生活有严重影响的疾病仍然是被纳入职业病目录的关键。同时，建议设立一个可疑职业病目录，使可疑职业病作为后续更新职业病目录的优先考虑对象，也可以在并未更严重地威胁到人们的生活时给予警示作用，以告诫大家尽早采取预防措施。其实，预防是进行职业病认定的一个重要目的，在制定《职业病分类与目录》过程中兼顾赔偿及预防，才能保障更多职业人群的健康及权益。
根据《中华人民共和国职业病防治法》（2018年修订版），劳动者可以在相关医疗卫生机构进行职业病诊断。但除劳动者以外的用人单位以及其他组织是否有权利对相关职业人群进行职业病诊断尚没有明确的规定。职业病申请主体的过窄范围将严重减弱职业病诊断与鉴定应起的作用，并将严重影响职业病的发现和数据统计，进而影响相关职业病对于公众健康安全的警示作用。此外，应优化职业病诊断程序，强化用人单位的责任与义务，减少劳动者提供职业病诊断相关资料的要求，相关职业病的诊断标准应在考虑我国国情的基础上进一步与国际接轨，诊断标准应遵循我国的法律法规，严格按照相关诊断标准进行。现行相关法律并没有规定职业病诊断机构的级别，各层次机构出具的诊断证明具有同等效力。人们普遍认为省级医疗机构的诊断水平更高，这种心理势必会导致省级及市级患者分配的不均匀，从而对两者的诊断水平等方面产生影响。所以，应规范职业病诊断机构布局，均衡省级及市级医院的资源配置，加强对市级职业病诊断鉴定相关医疗机构的投入力度，培养一批可以与省级医疗机构媲美的市级诊断鉴定机构，进而避免职业病诊断及鉴定机构的垄断问题。
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