随着临床诊治水平的提高，越来越多的疑难杂症、罕见病得以明确诊断，越来越多的危重症患者抢救成功，生命得以挽救。在此过程中，不少医生通过层层剥茧，增长了临床经验，进而有意愿撰写病例报告与同道共享。成功地撰写一份病例报告的过程，就是一个“讲故事”的过程。

讲好一个故事是一门艺术，需要一个引人入胜的开端，能够足够吸引读者的注意力，这就促使我们在写作时需要思考病例的“写点”所在。对一个病例而言，“写点”一定是诊治过程中的困惑，可以是病因，亦可以是诊断或者治疗。困惑，就是诊治患者的过程中，医生不停地追问自己为什么（Why）、是什么（What）、怎么办（How）的那个临床场景。在撰写病例报告的时候，“写点”往往就是曾经出现而最终得以解决的困惑，把这一困惑呈现出来，就是一个吸引读者注意力的良好开始。

以我们团队2018年发表在Gut Pathogens的一篇病例报告^［1］举例说明。患儿住院期间主要有2个困惑。首先是患儿3个月，因“出生体重2.9 kg，3月龄体重3 kg”由外院转入我院。“患儿系同卵双胎，双胎之小，生后24 h未排胎便，灌肠后排白色黏液便，疑诊小肠闭锁外院行双口造瘘手术。肠道病理提示全结肠型巨结肠”。此时的困惑在于，因巨结肠行外科手术的患儿并不少，术后体重大多增长满意，但该患儿3个月体重不增，因此引出针对该患儿诊治的第二个困惑，即“喂养后反复感染，到我院后，曾有持续发热40 d，血培养有5次为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌”。

针对这2个困惑，需要思考哪一个是最佳“写点”。首先，肠道先天发育异常并不罕见，诊断并不困难，临床诊治有共识，若以此点着手撰写，可使读者拓展对先天性巨结肠的认识，但很难产出高质量的病例报告。而第二个困惑，就是长达1个月余的持续发热和血培养5次结果均为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，相信临床医生在诊治过程中，对于任何持续发热40 d的患儿，都会问为什么、是什么、怎么办。

因此我们很清晰地发现，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌败血症的治疗，就是容易令作者产生共鸣的“写点”。该菌的“药敏结果显示对美罗培兰和亚胺培南耐药，对替加环素敏感”，但临床没有对小婴儿使用替加环素的经验，我们最终将这一困惑作为本篇病例报告的“写点”。进而明确了病例报告的标题，即“一例3个月婴儿多重耐药肺炎克雷伯菌感染后替加环素的应用”。

好故事通常会引起读者共鸣，感同身受。因为在临床工作中，无论是疾病病因的找寻、诊断的明确、治疗的艰辛，不少读者都会遇到。通过本病例经历的复杂诊治过程，展示出现的矛盾点或跌宕起伏的处理过程，使读者能够对病例报告产生共鸣。

1.背景：针对这一病例，我们要介绍“多重耐药肺炎克雷伯菌”是什么，“替加环素”是什么样的抗生素。该药在婴儿的使用中，尚不普遍，尚不成熟，希望通过我们的成功诊治，将经验与读者分享。

2.病例展示：撰写病例报告的过程中，主要的“写点”就是与众不同的、特殊的情况，通过对这个“写点”的深入刻画和细节描述，富有逻辑性的解释，使“写点”变得生动、具体，且富有吸引力。在这个病例中，临床医生首先就会提出，多重耐药菌血培养阳性临床常有出现，大多为定植而非致病，需要使用替加环素吗？这里就需要一个完整的有逻辑性的描述，“患儿患有小肠闭锁和先天性巨结肠，出生后接受了肠切除术和回肠造口术；其同卵双胎之大诊断一致、手术一致，亦感染了多重耐药肺炎克雷伯菌败血症，即最终因败血性休克而死亡；而且在血培养结果报告之前，双胎之大没有使用替加环素”。通过这一细节的描述，向读者展示了多重耐药肺炎克雷伯菌是致病菌而非定植，解释合理，解决了读者的疑问。

讲故事的时候，需要构建紧凑的情节，使之有张力和充满紧迫感，且环环相扣，吸引读者一步步看到作者重点呈现的核心内容，这一点至关重要。撰写病例报告同样如此。

肺炎克雷伯菌是致病菌的矛盾点已经解决，下一个问题是药物治疗的剂量、疗程、近远期副作用的问题。因为替加环素在婴儿的经验不足，治疗时“以成人50 kg体重计算，将成人的剂量根据婴儿的体重公斤数，换算为婴儿的剂量，得出了替加环素3 mg/kg的首次剂量，其后1.5 mg/kg每12小时一次的使用方案”。使用后“患儿体温好转，炎症指标好转”。在副作用方面，因为替加环素属于四环素类，近期的副作用有肝肾功能异常，远期副作用有“四环素牙”。因此在病例报告中特别指出“患儿监测肝功能均正常，7.5月龄时出牙正常且牙色好；随访至3岁，20颗乳牙无一变色”，体现出通过恰如其分的处理，患儿获得良好预后，让读者有酣畅淋漓之感。

撰写病例报告，容易写成“流水账”，流水账的作用往往是“告知”，但病例报告需要“展示”。讲故事是通过场景描写、对话和行动来体现的，而不是通过长篇大论的叙述来告诉读者发生了什么；写病例报告是通过临床症状和关键性的有针对性的辅助检查等，让读者有“身临其境”的感觉，从而对报告的内容加以理解。

本病例讨论部分首先通过文献复习，对多重耐药肺炎克雷伯菌进行了更为详尽的解释，并针对本例患儿感染该菌的原因进行了讨论，强调“由于患儿进行了肠道手术、长期中心静脉置管、喂养后反复感染使用了多种抗生素、肠道菌群移位等，导致了常为定植的细菌，在此患儿中成为了致病菌”。

其次，本病例在处理中的局限性，也是必须说明的，“本例患儿替加环素的使用是超说明书用药，虽是救命药，但对儿童而言相对不成熟”。实际工作中，因直接针对儿童的临床试验受限，替加环素通常与其他抗生素结合使用，故需评估各个年龄组最佳剂量。

一个好故事应该有一个有意义的结局，能够满足读者的期待，并给予启发或反思。一般而言，有效的诊疗并纵向随访其结局，是临床医生较为期待与关注的内容。同时强调，病例报告也需获得患者或监护人的知情同意书。

总之，撰写一篇优秀的病例报告，与撰写其他科技论文一样，也需认真思考，挖掘“写点”，通过清晰、精准的语言描述，才可能讲一个吸引人的、有意义的好故事，写出独特而令人难忘的、有临床意义的、适合推广的“病例”故事。