目前心血管疾病已成为全球居民死亡的首要原因。心脏康复可以有效降低心血管疾病患者再住院率和死亡率，因此心脏康复也被视为是心血管疾病二级预防策略中的重要措施之一^{［1, 2, 3］}。而心肺耐力作为反映体力活动中机体整体摄取和利用氧能力的重要参数，也是预测心血管事件和死亡的强有力指标^{［4, 5］}。在接受心脏康复的心血管疾病患者中，心肺耐力常采用峰值摄氧量（peak oxygen uptake，peakVO₂）来表示，其中，运动强度是影响运动康复提高心肺耐力最关键因素，且运动强度常用%peakVO₂或峰值心率百分比（%heart rate peak，%HRpeak）来表示，强度每增加10%，运动康复后peakVO₂可增加1.0 ml·kg^-1·min^-1［5］。

目前心脏康复相关指南推荐针对冠心病和心力衰竭等心血管疾病患者进行中等或中高强度的持续有氧运动训练（moderate intensity continuous training，MICT）。MICT作为基本的有氧运动训练形式，一般常选择强度在70%~85% HRpeak范围^［1］。而近年来越来越多的证据表明，高强度间歇训练（high-intensity interval training，HIIT）在提高心肺耐力以及改善心脏做功参数和骨骼肌功能等方面都优于传统的MICT模式，是一种更省时、高效且安全的训练方式。因此一些相关学会已将HIIT纳入到心血管疾病患者运动训练指南推荐当中^{［1, 2，6］}，但仍有部分未推荐HIIT^{［7, 8］}。这是因为针对HIIT这一运动形式在心血管疾病患者心脏康复中的安全性、可行性以及长期依从性仍存在一定争议，同时我国对于HIIT不同训练方案的运动处方制订方法仍处于初步探索之中。本文旨在通过阐述HIIT在心脏康复治疗中的优势、安全性以及优化应用方案，展望HIIT在心脏康复中的进一步应用。

目前各国对HIIT尚无统一定义，一般概括定义为以不低于最大乳酸稳态的负荷强度进行多次短时高强度的重复运动，且每2次高强度运动之间穿插以低强度运动或无运动进行恢复^［9］。一般高强度多采用70%~90% peakVO₂或85%~95% HRpeak水平，恢复期可为低中强度运动主动恢复或停止运动被动恢复。简单地说，HIIT是一种在短时间内进行多次高低强度交替重复运动的训练方法。

尽管目前有很多研究结果显示HIIT在心血管获益中的优势，但仍有争议存在^{［10, 11, 12］}。目前其明确的优势主要是运动耐力的提高以及改善心脏做功参数和骨骼肌功能，但在心率、血压等方面的改善效果并不明显，且其依从性也不具备一定的优势^［9］。而近期的2项随机对照研究却未显示HIIT在改善心肺耐力或其他血脂代谢指标上优于MICT^{［11, 12］}。具体分析显示，可能是由于2组的实际运动强度范围有较大重叠，因此导致2种运动方式临床获益差异不明显。而在关于心力衰竭患者的研究中，也存在类似问题^［12］。需要特别指出的是，影响不同运动方式获益差异的因素繁多，如相关研究纳入的患者人群差异及运动方案不同等；其中最关键的影响因素可能是训练的依从性，即训练中强度的达标率和维持率，如高强度达标率不足，或不同运动方案的运动强度相近。尽管在上述的研究中HIIT运动的依从性都很高，但在真实世界中，尤其是在居家康复中的HIIT训练，难以保证其训练强度与依从性。因此，在评估不同运动方案的获益及其差异时需具体分析。

1. 提高运动耐力：一些研究和荟萃分析显示，无论是健康人群还是心血管病患者，采用何种方式的运动（HIIT或MICT），经过10~12周的有氧训练，均可获得显著的运动耐力改善^{［9，13, 14, 15, 16, 17］}。但当冠心病患者进行HIIT康复时，可在MICT获益的基础上进一步提高约0.5代谢当量的心肺耐力^［9］。不仅如此，Moholdt等^［14］的研究结果显示，HIIT训练的强度越高，有氧运动能力提高的效果就越明显，训练强度与peakVO₂ 提高的程度呈正相关。且在近期心肌梗死^［15］、稳定性心力衰竭^［14］、冠状动脉旁路移植术后^［16］，甚至心脏移植术后^［17］的患者中，HIIT同样显示出优于MICT的心肺耐力获益；在校正年龄、性别等因素后，peakVO₂ 的获益差异仍具显著性^［15］。

2. 改善心脏做功参数：目前研究针对HIIT在心脏做功参数，如氧脉搏上获益的结果并不完全一致。一项有关冠心病患者的研究显示，训练结束后HIIT组较对照组氧脉搏斜率增加了22%，而MICT组训练前后较对照组差异并没有统计学意义^［18］。但另一项研究却显示，HIIT虽然可更多地提高患者的peakVO₂ 但在心脏做功参数方面并无额外获益^［13］。但目前，D′Andrea等^［15］通过最新技术，即心脏超声斑点追踪技术检测心肌应变率评估心肌做功，结果显示近期心肌梗死患者在接受8周的HIIT训练后，左心室心肌整体纵向应变、做功参数及左心房应变率均显著改善，且获益明显高于MICT组，这表明HIIT可通过提高左心室左心房心肌应变率改善心脏做功效率参数。

3. 提高骨骼肌力量和功能：HIIT所使用的多次重复高强度训练模式在一定程度上相似于抗阻训练，同时其高于第二呼吸阈的强度能募集到较多Ⅱ型高阈值肌动单元或骨骼肌纤维，从而获得类似于力量训练所带来的获益，如肌肉力量提升以及肌肉代谢改善等。同时也正因为HIIT可以提高肌肉的代谢活性，因此可以改善心脏的做功效率。有研究曾表明HIIT可通过增强骨骼肌线粒体的代谢及摄氧能力，促进神经传导系统中神经元之间信息传递，增加运动神经元兴奋性，继而更好地控制和提高身体骨骼肌的力量和功能^{［19, 20, 21］}。

4. 改善焦虑和抑郁：心血管疾病患者往往都伴随着紧张焦虑或抑郁状态，而心理应激也是引起心血管疾病发生和发展的重要原因之一。目前的研究认为，有氧运动可改善焦虑及抑郁，但HIIT对患者心理获益价值的大小仍需进一步研究。有荟萃分析针对HIIT对心理获益的影响做了研究，但都仅限于随机对照试验。结果显示，HIIT可以显著改善患者的焦虑或抑郁状况^{［22, 23］}。而Lapointe等^［24］的研究结果显示，不管采用何种方式的有氧训练都可以改善患者焦虑和抑郁的评分。尽管HIIT改善心理获益的价值大小仍需进一步讨论，但可以明确HIIT可有效改善焦虑和抑郁。

5. 远期获益：如上所述，不仅是短期内的HIIT可显著提高患者的心肺耐力，一些随访长达6个月的研究也表明，HIIT依旧可以提高患者的有氧运动能力，且获益可能会高于MICT组^［9］；但当随访时间达到1年时，HIIT组在有氧运动能力（如peakVO₂）、内皮功能及生活质量等多方面的改善获益就与MICT组相似，且2组的安全性差异无统计学意义^{［25, 26］}。尽管HIIT能在短时间内改善心血管疾病患者的心肺耐力，但目前尚缺乏死亡率和患病率等强预后指标证据证明其更多的获益^［9，27］。

6. 其他获益：在许多针对HIIT与MICT的对比研究中还对与运动有关的其他临床获益进行了评价，如肺通气效率、心血管危险因素（如体重、体质成分、血糖、血脂、血压）等，但目前其结果并没有取得一致的结论^{［13，28, 29, 30］}。一项有关慢性心力衰竭患者的研究表明，HIIT可改善心力衰竭患者的通气效率^［28］。同时在既往的研究中，HIIT也被证实可通过多种机制和途径抑制心肌细胞炎症，增加心肌再灌注，促进心脏侧支循环的生成^{［28, 29］}，改善左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和舒张功能^［15］，从而改善肺通气和心脏功能。此外，由于HIIT运动后的氧耗增加可以持续到24 h以上，还具有一定的食欲抑制作用，因此其代谢后效应也有益于患者的体重管理，利于心血管危险因素的管控^［30］。然而并不是所有的研究都得到了一致性的结果，许多研究结果表明HIIT在除心肺耐力以外的其他方面获益与MICT相比，并未显示出差异具有统计学意义的更多优势^{［13，25，30, 31］}，仍需我们进一步的探讨与研究。

HIIT方案制订同其他运动处方制订一样，除了需要注意频率、强度、时间和类型各要素外，还需要考虑负荷强度、负荷时间、恢复类型、间歇强度、恢复时间以及重复次数。不同HIIT方案所产生的生理反应可能不同，因而训练效果也会产生差异，因此何种HIIT方案能获得最佳的心脏康复效果仍需探讨。而且运动处方并非一成不变，要使HIIT在心脏康复中产生更好的效果，就要在不同阶段根据评估结果适时调整HIIT方案。

1. HIIT的方案类型选择：根据负荷运动时间可分为3种方案^［32］：（1）长程方案：如4×4 min经典Norwegian方案，即重复4次4 min高强度运动，间插3×3 min恢复运动，也称高总量模式，一般高强度运动总时间至少15 min；（2）短程方案：10×1 min高强度联合9×2 min恢复运动，也称为低总量方案，其每段高强度负荷持续时间非常短，为10 s~1 min；（3）中程方案，介于上述2种方案之间，高强度负荷时间在1~3 min，如8×2 min高强度联合7×2 min恢复运动。

还有一种特殊的高强度间歇训练被称为SIT方案（sprint intermittent training，SIT），是一种超短程超高强度HIIT方案。一般采用更高的强度和更短的训练时间（如10~30 s超过峰值强度的运动，强度最高可达350% peakVO₂），联合以相对较长时间（2~5 min）的被动恢复。SIT与HIIT相比，可导致急剧血流动力学的改变，存在潜在的增加斑块破裂和内脏缺血风险，因此仅适于年轻与相对健康的人群，心血管疾病和中高危人群需谨慎采用^［33］。

不同HIIT方案类型间的比较研究很少。一项在自行车运动员中进行的5种高强度不同持续时间的HIIT研究显示，超短程（12×30 s）和超长程（4×8 min）HIIT方案的运动获益最大^［34］，但是否适用于心血管疾病患者并不明确。近年来短程方案越来越受到青睐。研究显示短程HIIT方案或一些改良版的HIIT方案具有更好的安全性和耐受性，能够产生类似于MICT的生理效应，且平均运动强度可高于MICT^［35］。而中、长程HIIT方案除能够提供更高的平均运动强度外，也会使患者易疲劳，耐受性相对偏低，因此可能更适合于运动耐受良好患者的维持阶段训练。

2. 运动强度：根据运动强度，可分为低、中、高3种强度：45%~55% peakVO₂为低强度，60%~80% peakVO₂为中强度，85%~100% peakVO₂为高强度。目前临床上HIIT多采用的方案为经典的Norwegian方案，负荷强度选择85%~95% peakVO₂，恢复阶段运动强度选择50%~70% peakVO₂，热身和整理活动期间运动强度与间歇期恢复强度相同或更低^［36］。

虽然运动强度与获益在一定范围内呈正相关，但高强度也极大地增加了心血管事件的发生风险和对患者运动耐受性的要求，因而会使许多患者的选择意愿明显降低。在一些合并明显器质性心脏疾病的患者中，建议采用低中强度HIIT方案（联合被动恢复）开始，循序渐进地增加运动强度。

3. 主动恢复与被动恢复：HIIT中恢复方案的选择和制订可能是训练方案中最容易被忽视的一部分，但却是整个训练方案中重要的组成部分之一。按照恢复方式，可分为被动恢复与主动恢复2种类型。

在长程HIIT的相关研究中，与低强度主动恢复相比，较高强度主动恢复的氢离子和乳酸清除效果更佳（恢复期乳酸清除率43%比15%），有助于提高运动表现，而被动恢复的乳酸清除效果最差，甚至轻度升高（乳酸增加1%）^{［37, 38］}。一项回顾性研究显示，心力衰竭患者的HIIT方案中恢复期采用低强度（<40% peakVO₂）的主动恢复或被动恢复方案都不能使心力衰竭患者获益^［38］。另有研究表明，与主动恢复相比，被动恢复能够相对缓解运动生理应激，减少运动总氧耗和肌肉脱氧，从而提高运动的表现，特别是短时冲刺的表现^［39］。一般在长程方案中多采用中等或低强度的主动恢复，而短程方案中多采用被动恢复。高强度运动时磷酸肌酸消耗较快，但短程高强度时氧合血红蛋白下降相对缓慢，被动恢复的磷酸肌酸补给较主动恢复更为迅速^{［40, 41］}。因此具体选择何种恢复方式，应当以患者实际情况为主进行适当的选择，循序渐进，不应为了效果而忽视安全性。但现有的研究数据尚不能明确哪种恢复方式更具优势，因而在临床实践中仍需谨慎选择。

4. 运动频率与运动时间：想要达到预期的康复效果，在保证运动强度的同时，保持最低的运动频率也是十分必要的。一项荟萃分析显示，冠心病患者每周进行2次HIIT训练，7~12周即可获得最大心肺耐力的提升^［41］；而心力衰竭患者的获益则至少需要运动频率≥3 d/周，训练时间≥6周，且方案应为中等强度的主动恢复^［38］。因此，目前相关指南共识大多推荐患者采取≥2 d/周、连续12周的HIIT运动康复。而训练频率的确定和调整，应结合患者的危险分层和训练状态，如低水平运动者可每周进行2~3次，而高水平运动者可进行每周4次以上的训练。

5. 运动类型：目前大多数HIIT的主要运动形式是以下肢（如蹬车）为主的有氧运动。鉴于HIIT对骨骼肌的有利效应，有必要开发更多上肢或全身参与的运动形式。混合形式不仅有助于更多肌肉群参与从而增加获益，亦可增加患者的兴趣，提高运动依从性^［42］。

6. HIIT的方案优化：目前冠心病患者多采用经典的Norwegian方案^{［1, 2，6，36］}，但有一些研究显示短程方案（10×1 min）也可获得显著的心肺耐力提升^{［36，25］}。短程方案会显著延长患者达到力竭的时间，因此运动耐受性更好。但现有的研究尚不能对冠心病患者的最佳HIIT方案给出定论，仍需结合具体情况进行分析。对于合并LVEF降低但药物控制良好的心力衰竭患者，或LVEF为中间值但纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅲ级的患者，建议选择短程方案；LVEF中间值而心功能Ⅰ~Ⅱ级，或LVEF正常而心功能Ⅲ级的冠心病患者，建议采用中程方案；LVEF正常且心功能Ⅰ~Ⅱ级的患者，可推荐长程方案^{［43, 44］}。

7. 家庭HIIT：尽管有研究证实，3~12个月的居家训练可与院内心脏康复训练在peakVO₂方面具有类似的改善效果^［6］，但居家康复对运动强度的把控很难与院内的高标准相一致。因此实际操作中居家康复的运动强度达标率大多会有所降低，导致其获益减少。

因而，建议在HIIT的开始阶段能够在有医疗监护的条件下进行，监测运动强度与安全性以保证高质量的HIIT。在熟悉HIIT方案后，患者可以转为远程医疗监控下的居家康复进行HIIT，这样操作有利于在维持靶目标的同时提高运动依从性。

尽管有研究证据显示HIIT可使心血管疾病患者得到更多获益，但这并非适用于所有人群。因此在临床中推广HIIT，必须慎重筛选适宜人群、优化运动方案、时刻关注运动安全性。

1. 适宜患者人群的筛选：HIIT绝对禁忌证与一般运动康复指南中的禁忌证相同^{［1, 2，6，36］}。由于目前相关的HIIT研究大多纳入的是相对健康的心血管事件低风险人群，少部分研究纳入的是低中风险人群^［15］，但考虑到HIIT可能带来更大的血流动力学影响，因此在临床中实施HIIT需谨慎筛选适宜患者，对基线运动测评各项指标的运动反应也应当引起重视。

2. 初始临床评估与运动处方制订：初始评估内容也与其他类型的运动训练前评估相一致^{［1, 2，6，36］}，但更为详细和严格。除筛除绝对禁忌证外，也需针对不同患者的病史、检查结果（如手术及斑块稳定性）以及目前运动水平等进行具体的询问^［36］。

除此之外，也建议应在初始HIIT方案时进行必要的验证，即在首次HIIT运动中全程监测运动强度，以评估运动方案的适宜性和可行性，必要时可重新进行心肺运动试验评估调整运动处方。训练频率建议从身体可承受的最低频率开始，逐步增加；训练强度可从低强度开始，逐步向中高强度递增；强度及运动量的递增以周为基础，逐渐增加，循序渐进，切不可操之过急。

每次HIIT训练都应包含热身、训练和整理运动3个阶段^{［1, 2，6，36］}。对于合并明显心功能减低或有残余心肌缺血症状的患者，尤其是老年患者，应适当延长热身和整理阶段时间，以降低心血管事件和运动损伤风险。对于HIIT训练，更应强调循序渐进原则，可先从低于靶运动强度开始，逐渐递增直至达到靶运动强度。之后的训练也应至少保证每次高强度运动的后半程维持在靶强度范围内^［36］。若是峰值心率不能准确获得，训练中的运动强度也可以重点参考自感劳力程度评分。

3. HIIT的安全性与依从性：目前关于HIIT安全性的研究依旧在探索之中。有研究显示HIIT可使急性心血管事件发生率增加6倍^［42］。但另有一项关于风险研究的荟萃分析显示，虽然HIIT会有严重不良事件的发生，但其发生的总体风险相对较低，且近期的研究结果并未显示有由于HIIT带来的严重心血管不良事件的发生^{［25，45, 46］}。

尽管HIIT的安全性在很多研究中已得到证实，但在训练过程中仍需时刻关注患者生命体征及身体运动反应的变化（如心率、心电图、血压等变化）。且在监测的同时记录好每次HIIT的峰值心率、血压和运动负荷等，以保证运动强度的达标率和维持率，便于及时做出调整^［36］。若患者一旦出现运动中收缩压下降超过10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、随运动负荷增加出现心率减慢或明显心律失常等情况时，应立即停止运动，并给予必要的处理^{［1, 2，6，36］}。

运动强度的依从性又与运动获益相关^［26］，而有关依从性的研究结论差异较大。因此，如何合理把控和提高运动训练的依从性也是提高运动获益的关键之一，但具体的临床实施与操作，仍需后续谨慎探讨与研究。

综上所述，目前越来越多的临床研究已经证实HIIT可以使冠心病、心力衰竭等心血管疾病患者获得更多的心肺耐力提升，且安全性良好。但相关研究入组人群多为低危患者且患者基础状况不同，采用的HIIT方案也不同，因而各项研究还不能得出较一致的结论或共识。如何筛选适宜患者，优化HIIT运动方案，保证运动相关安全性、依从性以及最大获益尚需更多研究和探索。相信随着心脏康复及HIIT临床研究与实践的不断深入开展，HIIT也有望成为心脏康复的常规运动方式之一。