探讨影响紧急剖宫产决定手术至胎儿娩出时间（decision to delivery interval，DDI）的因素及其对母儿结局的影响。
回顾性分析2021年1至12月在广州市市级和区级妇幼保健院行紧急剖宫产孕产妇的临床资料，根据英国国家卫生与临床优化研究所对紧急剖宫产分类方法及DDI的建议，分为Ⅰ类和Ⅱ类剖宫产；进一步将Ⅰ类剖宫产研究对象分为DDI>30 min组和DDI≤30 min亚组，将Ⅱ类剖宫产分为DDI>75 min组和DDI≤75 min亚组。采用χ2检验或Fisher精确概率法、两独立样本t检验、Mann-Whitney U检验及logistic回归分析影响Ⅰ类和Ⅱ类剖宫产DDI的相关因素及其对母儿结局的影响。
（1）共502例紧急剖宫产孕产妇纳入分析，其中Ⅰ类剖宫产304例（60.6%）、Ⅱ类剖宫产198例（39.4%）。Ⅰ类剖宫产中DDI≤30 min的比例为30.3%（92/304），Ⅱ类剖宫产中DDI≤75 min的比例为37.4%（74/198）。（2）多因素logistic回归分析发现，Ⅰ类剖宫产中，与全身麻醉比较，椎管内麻醉者DDI>30 min（OR=14.04，95%CI：6.14～32.10）的比例更高；与产房发生紧急情况者比较，病房发生紧急情况者（OR=3.21，95%CI：1.72～6.00）DDI>30 min的风险更高(P值均=0.001)。Ⅱ类剖宫产中，与休息时段比较，日常上班时段DDI>75 min的风险更高(OR=3.93，95%CI：2.03～7.63, P=0.001)；与二级妇幼保健院比较，三级妇幼保健院紧急剖宫产的DDI>75 min的风险更大（OR=2.45，95%CI：1.06～5.70, P=0.037）。（3）DDI与母儿结局的关系方面，Ⅰ类剖宫产中，与DDI≤30 min比较，DDI>30 min组的新生儿1 min Apgar评分≤7分的风险更低（OR=0.31，95%CI：0.14～0.69, P=0.004），但DDI分组与新生儿5 min Apgar评分≤7分（OR=0.21，95%CI：0.04～1.17）及新生儿窒息（OR=0.32，95%CI：0.07～1.44）发生风险的关系均无统计学意义（P值均>0.05）；Ⅱ类剖宫产中未发现不同DDI对母儿结局影响的差异（P值均>0.05）。
发现紧急情况的地点、剖宫产麻醉方式是Ⅰ类剖宫产DDI的影响因素；手术时间段、妇幼保健院级别是Ⅱ类剖宫产DDI的影响因素；本研究未发现DDI对母儿结局的影响。
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紧急剖宫产是抢救危重孕产妇和胎儿生命的有效手段，对改善母儿结局有重大意义。对于需紧急剖宫产的孕产妇，手术时机的延误可能导致母亲病情加重、胎儿宫内缺氧加剧甚至胎死宫内。决定手术至胎儿娩出的时间（decision to delivery interval，DDI）是指从决定剖宫产手术至胎儿娩出的时长。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）指南建议紧急剖宫产DDI控制在30 min。英国国家卫生与临床优化研究所剖宫产手术实践指南对手术时限进行了细化：Ⅰ类剖宫产和Ⅱ类剖宫产应尽可能分别在决策后的30和75 min内开始手术[1]。目前，我国关于紧急剖宫产DDI的研究多为单中心研究，缺乏区域范围内的共性问题探讨。因此本研究分析2021年广州市市级、区级妇幼保健院行紧急剖宫产的病例资料，旨在了解广州市妇幼保健机构DDI控制情况，探讨影响DDI的相关因素及其对母儿结局的影响，寻求可能缩短紧急剖宫产DDI的措施。
回顾性选择2021年1月至12月在广州市市级、区级妇幼保健院行紧急剖宫产的孕产妇。
1.纳入标准：（1）病案首页出院诊断的国际疾病分类-10编码为O82.100（经急症剖宫产的分娩）；（2）根据英国国家卫生与临床优化研究所剖宫产手术实践指南[1]对紧急剖宫产的分类方法，符合Ⅰ类剖宫产（母体或胎儿出现即时的生命危险）或Ⅱ类剖宫产（有母体或胎儿损害征象但无即时的生命危险）；（3）分娩孕周≥28周；（4）单胎妊娠。
2.排除标准：（1）胎儿先天发育异常；（2）入院前胎死宫内；（3）缺失决定剖宫产时间、分娩时间等重要信息。
本研究经本院伦理委员会批准（穗妇儿科伦批字[2023]第186A01号）。
收集所有孕产妇的一般资料、妊娠期及分娩时信息：（1）一般资料：年龄，孕产史，既往病史，妊娠合并症及并发症，分娩医院及等级（广州市妇女儿童医疗中心和白云、番禺、花都区妇幼保健院为三级妇幼保健院，越秀、天河、海珠、增城、南沙区妇幼保健院为二级妇幼保健院）和出入院时间等;（2）围产期指标：分娩孕周、主要剖宫产指征（如存在多个手术指征，选择对母婴生命威胁最大的指征）、医务人员接诊患者后发现威胁母婴生命紧急情况的时间和地点、决定紧急剖宫产时间、开始麻醉时间、剖宫产手术麻醉方式、手术开始时间（切皮时间）、胎儿娩出时间、产后24 h出血量、是否切除子宫、抢救情况等;（3）新生儿信息：出生体重、1和5 min Apgar评分、新生儿窒息发生情况。
妊娠合并糖尿病[2]105-107、妊娠期高血压疾病[2]83、产后出血[2]204、子宫破裂[2]212、新生儿窒息[2]175的诊断标准均参考第9版《妇产科学》。孕产妇抢救指对具有生命危险（生命体征不平稳）孕产妇进行的抢救，要求住院病案首页抢救次数≥1次且有抢救病程记录[3]。新生儿死亡指新生儿出生至生后28 d内死亡[4]。根据手术开始时间，将紧急剖宫产手术时间段分为日常上班时段（工作日8：00～17：00）和休息时段（工作日17：01～次日7：59、周末及法定节假日）。DDI计算方法为胎儿娩出时间与决定剖宫产时间的差值。
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。所有数据由双人双次录入并复核后形成数据库。服从正态分布的计量资料用±s表示，采用两独立样本t检验进行组间比较；不服从正态分布的计量资料用M（IQR）表示；计数资料用频数和百分比表示，其中无序资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，等级资料采用Mann-Whitney U检验。采用单因素、多因素logistic回归分析Ⅰ类和Ⅱ类剖宫产DDI超出目标时长（Ⅰ类>30 min，Ⅱ类>75 min）的影响因素。多因素分析前采用方差膨胀因子诊断共线性，多因素变量筛选采用逐步回归法。采用单因素logistic回归分析DDI>30 min或DDI>75 min对Ⅰ类剖宫产或Ⅱ类剖宫产母儿结局的影响。P<0.05为差异有统计学意义。
按照研究纳入排除标准最终纳入紧急剖宫产孕产妇502例，其中Ⅰ类剖宫产304例(60.6%)，Ⅱ类剖宫产198例(39.4%)，见图1。孕产妇年龄（31.3±4.5）岁，分娩孕周（36.5±2.9）周，初产妇占53.4%（268/502）。
紧急剖宫产主要指征包括胎盘早剥192例（38.2%）、前置胎盘出血156例（31.1%）、胎儿窘迫75例（14.9%）、脐带脱垂30例（6.0%）、瘢痕子宫临产29例（5.8%）等；64.7%（325/502）发生在休息时段；90.8%（456/502）为椎管内麻醉。
Ⅰ类剖宫产中位DDI为44.0（39.0）min，其中DDI≤30 min者占30.3%（92/304）；Ⅱ类剖宫产中位DDI为103.0（104.0）min，其中DDI≤75 min者占37.4%（74/198）。
Ⅰ类剖宫产中，DDI≤30 min组和DDI>30 min组孕产妇的剖宫产主要指征、麻醉方式、发现紧急情况地点以及新生儿生后1 min Apgar分值的构成比比较，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。见表1。
母儿临床特征在Ⅰ类和Ⅱ类剖宫产不同DDI组间的比较
母儿临床特征在Ⅰ类和Ⅱ类剖宫产不同DDI组间的比较
| 临床特征 | Ⅰ类剖宫产 | Ⅱ类剖宫产 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
DDI≤30 min组 （n=92） | DDI>30 min组 （n=212） | t或χ2值 | P值 | DDI≤75 min组 （n=74） | DDI>75 min组 （n=124） | t或χ2值 | P值 | |
| 母亲年龄（±s，岁） | 30.6±4.3 | 30.7±4.3 | －0.16 | 0.870 | 32.2±5.1 | 32.6±4.3 | 0.62 | 0.533 |
| 孕次[例（%）] | －0.23 | 0.823 | －0.55 | 0.585 | ||||
| 1次 | 43（46.7） | 96（45.3） | 15（20.3） | 30（24.2） | ||||
| 2次 | 25（27.2） | 59（27.8） | 21（28.4） | 34（27.4） | ||||
| ≥3次 | 24（26.1） | 57（26.9） | 38（51.4） | 60（48.4） | ||||
| 产次[例（%）] | －0.50 | 0.619 | －1.73 | 0.084 | ||||
| 1次 | 61（66.3） | 137（64.6） | 23（31.1） | 47（37.9） | ||||
| 2次 | 27（29.3） | 57（26.9） | 36（48.6） | 66（53.2） | ||||
| ≥3次 | 4（4.3） | 18（8.5） | 15（20.3） | 11（8.9） | ||||
| 妊娠期高血压疾病[例（%）] | 9（9.8） | 26（12.3） | 0.39 | 0.533 | 6（8.1） | 11（8.9） | 0.03 | 0.853 |
| 妊娠合并糖尿病[例（%）] | 23（25.0） | 39（18.4） | 1.72 | 0.189 | 19（25.7） | 34（27.4） | 0.07 | 0.869 |
| 手术时段[例（%）] | 1.02 | 0.312 | 19.08 | 0.001 | ||||
| 日常上班时段 | 25（27.2） | 70（33.0） | 16（21.6） | 66（53.2） | ||||
| 休息时段 | 67（72.8） | 142（67.0） | 58（78.4） | 58（46.8） | ||||
| 剖宫产主要指征[例（%）] | －c | 0.007 | －c | 0.022 | ||||
| 胎盘早剥a/前置胎盘出血b | 51（55.4） | 141（66.5） | 64（86.5） | 92（74.2） | ||||
| 脐带脱垂a/瘢痕子宫临产b | 16（17.4） | 14（6.6） | 6（8.1） | 23（18.5） | ||||
| 胎儿窘迫a/胎位异常临产b | 25（27.2） | 50（23.6） | 4（5.4） | 3（2.4） | ||||
| 子宫破裂a/子痫前期b | 0（0.0） | 7（3.3） | 0（0.0） | 6（4.8） | ||||
| 麻醉方式[例（%）] | 51.28 | 0.001 | －c | 0.364 | ||||
| 椎管内麻醉 | 60（65.2） | 203（95.8） | 71（95.9） | 122（98.4） | ||||
| 全身麻醉 | 32（34.8） | 9（4.2） | 3（4.1） | 2（1.6） | ||||
| 发现紧急情况的地点[例（%）] | 12.18 | 0.007 | 9.51 | 0.022 | ||||
| 急诊 | 8（8.7） | 21（9.9） | 20（27） | 15（12.1） | ||||
| 门诊 | 4（4.3） | 16（7.5） | 6（8.1） | 15（12.1） | ||||
| 病房（产前区） | 44（47.8） | 132（62.3） | 42（56.8） | 89（71.8） | ||||
| 产房（分娩室） | 36（39.1） | 43（20.3） | 6（8.1） | 5（4.0） | ||||
| 妇幼保健院级别[例（%）] | 0.01 | 0.972 | 6.55 | 0.013 | ||||
| 二级 | 21（22.8） | 48（22.6） | 17（23.0） | 12（9.7） | ||||
| 三级 | 71（77.2） | 164（77.4） | 57（77.0） | 112（90.3） | ||||
| 产后出血[例（%）] | －c | 0.358 | －c | 0.045 | ||||
| ≥1 000 ml | 3（3.3） | 4（1.9） | 3（4.1） | 15（12.1） | ||||
| <1 000 ml | 89（96.7） | 208（98.1） | 71（95.9） | 109（87.9） | ||||
| 孕产妇抢救[例（%）] | 12（13.0） | 16（7.5） | 2.32 | 0.128 | 8（10.8） | 10（8.1） | 0.42 | 0.341 |
| 子宫切除[例（%）] | 1（1.1） | 0（0.0） | －c | 0.303 | 0（0.0） | 2（1.6） | －c | 0.391 |
| 新生儿出生胎龄（±s，周） | 37.5±2.9 | 37.0±2.8 | 1.47 | 0.144 | 35.0±3.2 | 35.9±2.2 | 2.31 | 0.022 |
| 新生儿出生体重（±s，g） | 2 803±657 | 2 791±600 | 0.16 | 0.873 | 2 451±660 | 2 687±559 | 2.69 | 0.008 |
| 男婴[例（%）] | 55（59.8） | 119（56.1） | 0.35 | 0.614 | 45（60.8） | 72（58.1） | 0.15 | 0.766 |
| 新生儿1 min Apgar评分[例（%）] | －3.00 | 0.003 | －1.49 | 0.138 | ||||
| 8~10分 | 77（83.7） | 200（94.3） | 70（94.6） | 122（98.4） | ||||
| 4~7分 | 12（13.0） | 10（4.7） | 4（5.4） | 1（0.8） | ||||
| 0~3分 | 3（3.3） | 2（0.9） | 0（0.0） | 1（0.8） | ||||
| 新生儿5 min Apgar评分[例（%）] | －c | 0.071 | －c | 0.626 | ||||
| 8~10分 | 88（95.7） | 210（99.1） | 74（100.0） | 123（99.2） | ||||
| 4~7分 | 4（4.3） | 2（0.9） | 0（0.0） | 1（0.8） | ||||
| 0~3分 | 0（0.0） | 0（0.0） | 0（0.0） | 0（0.0） | ||||
| 新生儿窒息[例（%）] | 4（4.3） | 3（1.4） | －c | 0.127 | 2（2.7） | 0（0.0） | －c | 0.138 |
| 新生儿死亡[例（%）] | 0（0.0） | 2（0.9） | －c | 0.486 | 0（0.0） | 1（0.8） | －c | 0.626 |
注：aⅠ类剖宫产指征；bⅡ类剖宫产指征；cFisher精确概率法；DDI：决定手术至胎儿娩出时间（decision to delivery interval）
Ⅱ类剖宫产中，DDI≤75 min组和DDI>75 min组的剖宫产手术时段、主要指征、发现紧急情况地点和分娩医院构成比例、产后出血（≥1 000 ml）发生比例、新生儿出生胎龄及出生体重比较，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。见表1。
Ⅰ类剖宫产中，以DDI是否>30 min为因变量，经单因素logistic回归分析（表2）P<0.10的潜在影响因素（剖宫产主要指征、麻醉方式、发现紧急情况的地点）以及手术时段这一极可能具有临床意义的潜在影响因素为自变量，进行多因素logistic回归分析。结果显示，与全身麻醉组比较，椎管内麻醉组DDI>30 min的比例更高（OR=14.04，95%CI：6.14～32.10，P=0.001）；与产房发现紧急情况比较，病房
影响Ⅰ类和Ⅱ类剖宫产DDI的单因素logistic回归分析
影响Ⅰ类和Ⅱ类剖宫产DDI的单因素logistic回归分析
| 影响因素 | Ⅰ类剖宫产 | Ⅱ类剖宫产 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | DDI≤30 min[例（%）] | OR值（95%CI） | P值 | 例数 | DDI≤75 min[例（%）] | OR值（95%CI） | P值 | |
| 剖宫产主要手术指征 | ||||||||
| 胎盘早剥a/前置胎盘出血b | 192 | 51(26.6) | 参照 | 参照 | 156 | 64(41.0) | 参照 | 参照 |
| 脐带脱垂a/瘢痕子宫临产b | 30 | 16(53.3) | 3.16(1.44～6.93) | 0.004 | 29 | 6(20.7) | 2.67(1.03～6.92) | 0.044 |
| 胎儿窘迫a/胎位异常临产b | 75 | 25(33.3) | 2.29(0.96～5.42) | 0.999 | 7 | 4/7c | 0.52(0.11～2.41) | 0.067 |
| 子宫破裂a/子痫前期b | 7 | 0/7c | － | － | 6 | 0/6 c | － | － |
| 麻醉方式 | ||||||||
| 椎管内麻醉 | 263 | 60(22.8) | 12.03(5.44～26.6) | 0.001 | 193 | 71(36.8) | 2.58(0.42～15.8) | 0.306 |
| 全身麻醉 | 41 | 32(78.0) | 参照 | 参照 | 5 | 3/5 c | 参照 | 参照 |
| 发现紧急情况的地点 | ||||||||
| 门诊 | 20 | 4(20.0) | 3.35(1.03～10.92) | 0.045 | 21 | 6(28.6) | 3.00(0.66～13.69) | 0.156 |
| 急诊 | 29 | 8(27.6) | 2.20(0.87～5.55) | 0.096 | 35 | 20(57.1) | 0.90(0.23～3.52) | 0.880 |
| 病房（产前区） | 176 | 44(25.0) | 2.51(1.44～4.39) | 0.001 | 131 | 42(32.1) | 2.54(0.73～8.81) | 0.141 |
| 产房（分娩室） | 79 | 36(45.6) | 参照 | 参照 | 11 | 6/11 c | 参照 | 参照 |
| 手术时段 | ||||||||
| 日常上班时段 | 95 | 25(26.3) | 1.32(0.77～2.27) | 0.313 | 82 | 16(19.5) | 4.13(2.14～7.95) | 0.001 |
| 休息时段 | 209 | 67(32.1) | 参照 | 参照 | 116 | 58(50.0) | 参照 | 参照 |
| 妇幼保健院级别 | ||||||||
| 二级 | 69 | 21(30.4) | 参照 | 参照 | 29 | 17(58.6) | 参照 | 参照 |
| 三级 | 235 | 71(30.2) | 1.01(0.56～1.81) | 0.972 | 169 | 57(33.7) | 2.78(1.25～6.23) | 0.013 |
| 年龄 | 304 | 92(30.3) | 1.01(0.95～1.06) | 0.870 | 198 | 74(37.4) | 1.02(0.96～1.09) | 0.531 |
| 孕次 | 304 | 92(30.3) | 1.07(0.87～1.31) | 0.535 | 198 | 74(37.4) | 0.97(0.80～1.18) | 0.791 |
| 产次 | 304 | 92(30.3) | 1.18(0.79～1.75) | 0.427 | 198 | 74(37.4) | 0.71(0.48～1.05) | 0.088 |
| 妊娠期高血压疾病 | 35 | 9(25.7) | 1.29(0.58～2.87) | 0.534 | 17 | 6/17 c | 1.10(0.39～3.12) | 0.853 |
| 妊娠合并糖尿病 | 62 | 23(37.1) | 0.68(0.38～1.22) | 0.191 | 53 | 19(35.8) | 1.09(0.57～2.10) | 0.789 |
注：aⅠ类剖宫产指征；bⅡ类剖宫产指征；c分母小于20不计算百分率；“－”：无数据；DDI：决定手术至胎儿娩出时间（decision to delivery interval）
发现紧急情况组（OR=3.21，95%CI：1.72～6.00，P=0.001）DDI>30 min的比例更高,门诊（OR=3.02，95%CI：0.87~10.50，P=0.083）和急诊（OR=2.02，95%CI：0.76~5.04，P=0.161）发现紧急情况者DDI>30 min的比例差异均无统计学意义。
Ⅱ类剖宫产中，以DDI>75 min为因变量，以单因素logistic回归分析（表2）P<0.10的潜在影响因素（剖宫产手术指征、手术时段、妇幼保健院级别、产次）以及麻醉方式、发现紧急情况地点等2个极可能具有临床意义的潜在影响因素为自变量，进行多因素logistic回归分析。结果显示，与休息时段比较，日常上班时段进行手术组（OR=3.93，95%CI：2.03～7.63）的DDI>75 min的比例更高（P=0.001）。与二级妇幼保健院比较，三级妇幼保健院紧急剖宫产（OR=2.45，95%CI：1.06～5.70）的DDI>75 min的风险更大（P=0.037）。
分别以孕产妇产后出血、抢救、新生儿1 min Apgar评分≤7分、5 min Apgar评分≤7分和新生儿窒息为因变量，DDI>30 min（Ⅰ类剖宫产）或DDI>75 min（Ⅱ类剖宫产）为自变量，进行单因素logistic回归分析，结果显示Ⅰ类剖宫产中，不同DDI对孕产妇结局影响的差异均无统计学意义（P值均>0.05）；与DDI≤30 min组比较，DDI>30 min组（OR=0.31，95%CI：0.14～0.69）的新生儿1 min Apgar评分≤7分发生风险降低（P=0.004），但DDI分组与新生儿5 min Apgar评分≤7分（OR=0.21，95%CI：0.04～1.17）及新生儿窒息（OR=0.32，95%CI：0.07～1.44）发生风险的关系均无统计学意义（P值均>0.05）。Ⅱ类剖宫产中，不同DDI对母儿结局影响的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表3。
Ⅰ类和Ⅱ类剖宫产中不同DDI组的母儿结局单因素logistic回归分析
Ⅰ类和Ⅱ类剖宫产中不同DDI组的母儿结局单因素logistic回归分析
| 结局 | DDI达标组[例（%）] | DDI不达标组[例（%）] | 单因素logistic回归分析 | |
|---|---|---|---|---|
| OR值（95%CI) | P值 | |||
| Ⅰ类剖宫产 | DDI≤30 min（n=92） | DDI>30 min（n=212） | ||
| 产后出血（≥1 000 ml） | 3(3.3) | 4(1.9) | 0.57(0.13～2.60) | 0.469 |
| 孕产妇抢救 | 12(13.0) | 16(7.5) | 0.54(0.25～1.20) | 0.098 |
| 新生儿1 min Apgar评分≤7分 | 15(16.3) | 12(5.7) | 0.31(0.14～0.69) | 0.004 |
| 新生儿5 min Apgar评分≤7分 | 4(4.3) | 2(0.9) | 0.21(0.04～1.17) | 0.074 |
| 新生儿窒息 | 4(4.3) | 3(1.4) | 0.32(0.07～1.44) | 0.137 |
| Ⅱ类剖宫产 | DDI≤75 min（n=74） | DDI>75 min（n=124） | ||
| 产后出血（≥1 000 ml） | 3(4.1) | 15(12.1) | 3.26(0.91～11.66) | 0.070 |
| 孕产妇抢救 | 8(10.8) | 10(8.1) | 0.72(0.27～1.92) | 0.517 |
| 新生儿1 min Apgar评分≤7分 | 4(5.4) | 2(1.6) | 0.29(0.05～1.61) | 0.155 |
| 新生儿5 min Apgar评分≤7分 | 0(0.0) | 1(0.8) | － | － |
| 新生儿窒息 | 2(2.7) | 0(0.0) | － | － |
注：“－”：缺少该结局个案，无统计值；DDI：决定手术至胎儿娩出时间（decision to delivery interval）
本研究中，30.3%的Ⅰ类剖宫产和37.4%的Ⅱ类剖宫产DDI达到了指南要求。DDI的影响因素方面，发现Ⅰ类剖宫产中，选用椎管内麻醉、在病房发现紧急情况者，DDI>30 min的比例更高；Ⅱ类剖宫产中，日常上班时段进行手术、三级妇幼保健院DDI>75 min的比例更高。DDI与母儿结局关系方面，Ⅰ类剖宫产中，与DDI≤30 min组比较，DDI>30 min组的新生儿1 min Apgar评分≤7分的风险较低；Ⅱ类剖宫产中，未发现DDI对母儿结局的影响。
各国DDI控制情况差异较大，发达国家DDI控制情况较好，如对于Ⅰ类剖宫产，德国DDI<30 min的比例达到100%[5]，美国为64.6%～91.1%[6, 7, 8]，英国尽管受新型冠状病毒肺炎疫情影响也达66.5%[9]；而发展中国家如尼日利亚、泰国、埃塞俄比亚三级医院只有2.1%～19.6%[10, 11, 12, 13]。本研究DDI情况与国内一项研究[14]接近，略高于其他发展中国家水平，但离发达国家水平还有较大的差距。
紧急剖宫产DDI的影响因素有很多，硬件方面包括专用产房手术室、通畅的转运绿色通道、配备有多功能麻醉机、监护仪、气管内插管、药物等一切抢救设备；软件方面包括传呼系统、孕产妇运送、麻醉迅速、手术技能娴熟程度、多学科团队合作等[15]。埃塞俄比亚一项研究表明DDI延长与手术用品的获取、从决定手术到抵达手术室的时间相关[13]；美国一个多学科团队设计并应用了移动信息平台，在紧急情况发生时通过平台向预先设定的多学科响应人员同时发出警报，使DDI减少了7.4 min，DDI≤30 min比例提高了15.2%[16]。本研究结合其他文献的结果以及日常调查发现的关键问题，对可能影响DDI的关键因素进行分析，提示麻醉方式、发现紧急情况地点、剖宫产手术时间段、妇幼保健院级别是DDI的影响因素。Ⅰ类剖宫产中，比起椎管内麻醉，全身麻醉更有助于快速分娩，与McCahon等[17]的研究结果一致，但该研究也指出不能单纯为了追求DDI时限而忽略麻醉可能导致的孕产妇死亡风险。有研究提出全身麻醉对母儿的风险更大，新生儿需要呼吸支持、转新生儿重症监护病房的比例更高，需权衡利弊选择更合适的麻醉方式[18]。在病房决定的紧急剖宫产DDI>30 min的比例明显高于产房，可能与未规划好病房到手术室之间的紧急剖宫产绿色通道有关。在Ⅱ类剖宫产中，剖宫产手术在日常上班时段进行者DDI>75 min的比例明显升高，可能与日常上班时段医院手术室需承担其他科室的手术，手术室相对紧缺，且Ⅱ类剖宫产的母婴情况相对没有Ⅰ类剖宫产紧急，临床医师未选择在其他地点（如床旁）进行剖宫产所致。挪威、泰国等的研究也显示类似结果，他们认为夜间医护人员更容易调配且警惕性更强，白天手术台被择期手术占据[12, 19]；也有研究得出相反的结果，原因是白天应急响应的工作人员比晚上多，后勤、检验部门配合度较高[20]。三级妇幼保健院的DDI>75 min的比例高于二级妇幼保健院，同期三级妇幼保健院分娩量的中位数是二级妇幼保健院的5.2倍，三级妇幼保健院的工作量较大，可能对Ⅱ类剖宫产的手术排期有一定影响。
国内外关于DDI时限对母儿结局的影响观点不一。部分研究认为DDI与新生儿结局无明显相关性[7, 21, 22, 23]。部分研究提出缩短DDI能改善新生儿结局，如国外不少研究证实在威胁到胎儿生命的急性胎儿窘迫的情况下，越快行剖宫产，母儿结局越好[24]；Heller等[25]基于39 291例紧急剖宫产新生儿的研究显示，DDI控制在20 min内与避免新生儿不良结局相关；国内也有相关研究认为紧急剖宫产DDI<30 min可以改善新生儿脐动脉血pH值以及1 min Apgar评分[26]。但也有一些研究发现DDI越短，新生儿脐带血的血气分析结果越差[27, 28]、Apgar评分越低[29]，如国外一篇meta分析提示DDI越短的病例新生儿脐带血pH值低于7.1、5 min Apgar评分<7分的风险更高[30]。本研究虽然在Ⅰ类剖宫产发现DDI≤30 min组的新生儿1 min Apgar评分≤7分的风险更高，但美国儿科学会和妇产科医师学会提出，新生儿生后1 min Apgar评分不能用来预测个体新生儿的预后[31, 32]，且本研究发现DDI与5 min Apgar评分≤7分和新生儿窒息的关系无统计学意义，因此本文综合结果表明Ⅰ类剖宫产DDI≤30 min对改善新生儿结局并不明显，未来研究需进一步探讨可有效改善母儿结局的更适合DDI时限。DDI时限对母亲结局的影响研究相对较少，部分研究认为DDI与母亲结局无关联[6]。本研究未发现DDI对母亲结局的影响。
本研究对多机构展开调查，采用双人核对录入数据，对于存疑信息能及时与经诊医师沟通，能较客观地反映广州地区产科紧急剖宫产DDI情况；除了关注新生儿结局外，还分析了DDI对母亲结局的影响。但本研究仅局限于妇幼保健院，样本量有限，且资料收集内容仍需进一步完善，如收集多学科医生响应时间、第一术者年资等可能影响到DDI的资料，追踪新生儿远期结局等。
为减少紧急剖宫产母婴不良结局发生，第一时间识别危重病情并作出决策、合理缩短DDI，保障分娩的顺利进行是关键。结合本研究结果，建议：（1）加强知识技能培训，提高医护人员对于危重病情的识别能力及剖宫产手术技能；（2）加强多学科、多场景、多路线紧急剖宫产演练，分析院内不同地点启动紧急剖宫产，合理调整布局，畅通病房等到手术室的绿色通道；（3）做好紧急剖宫产预案，日常上班时段要预留足够手术床位用于紧急剖宫产；（4）加强多学科团队建设，选择合理的麻醉方式，提高麻醉速度；（5）不断加强市-区-院-科逐级产科质量督导，可持续改进。未来研究需进一步探讨可有效改善新生儿结局的更适合DDI时限。
刘慧翔, 肖辉云, 张丽芳, 等. 广州市紧急剖宫产决定手术至胎儿娩出时间的影响因素及对母儿结局的影响[J]. 中华围产医学杂志, 2024, 27(5): 353-361. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20230724- 00031.
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