分析产时电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）Parer-五级、美国国家儿童健康与人类发展研究院（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）-三级和国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）-三级评价系统评估新生儿酸中毒的有效性和观察者间一致性。
回顾性分析2020年1月至2020年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院足月单胎头位分娩酸中毒新生儿（脐动脉血pH值≤7.1）和正常新生儿（脐动脉血pH值≥7.2）产妇分娩前1 h内至少30 min的EFM图形资料，对病例的临床特征及母儿结局设盲。4名产科医生分别独立对随机排序并编码的EFM图形进行特征描述。另1名产科医生参照NICHD-、FIGO-三级和Parer-五级评价系统，根据图形特征进行分级评价。分析3种系统评估新生儿酸中毒的灵敏度和特异度，以及观察者间一致性。分别采用独立样本t检验、χ2检验（或Fisher精确概率法）或Mann-Whitney U检验进行统计学分析。3种评价系统组间灵敏度和特异度比较采用McNemar检验。用Kappa检验分析观察者之间的一致性。
（1）共3 558例进入本研究。经倾向性评分匹配后，酸中毒组和对照组分别为44例和78例。2组产妇的产次、分娩孕周、临产方式、胎盘早剥和分娩镇痛率差异均无统计学意义。酸中毒组阴道助产率和新生儿收住重症监护病房率明显高于对照组［15.8%（7/44）与2.6%（2/78），χ2=8.45，P=0.003；31.8%（14/44）与12.8%（10/78），χ2=8.45，P=0.004］，脐动脉血pH值和平均碱剩余低于对照组［7.04±0.07与7.30±0.05，t=4.98；（－12.40±3.32）与（－5.64±1.95）mmol/L，t=13.61；P值均<0.001］。（2）在NICHD-三级评价系统中，酸中毒和对照组分别有95.5%（42/44）和89.7%（70/78）为可疑胎儿酸碱失衡的Ⅱ类图形，酸中毒组仅4.5%（2/44）为Ⅲ类图形。在FIGO-三级评价系统中，酸中毒组81.8%（36/44）的图形为“病理图形”；Parer-五级评价系统中提示胎儿酸碱失衡的“橙色或红色”风险也可识别86.4%（38/44）的酸中毒组EFM图形。提示胎儿宫内状况良好的FIGO-三级评价系统“正常图形”和Parer-五级评价系统“绿色或蓝色”风险，在对照组中分别占28.2%（22/78）和41.0%（32/78）。酸中毒组均未被Parer-五级评价系统误判为正常。（3）与NICHD-三级评价系统相比，FIGO-三级和Parer-五级评价系统的评估灵敏度（95%CI）升高［86.4%（71.8%～92.4%）、81.8%（66.8%～89.4%）与4.5%（1.2%～14.5%）］，特异度降低［100.0%（95.3%～100.0%）、87.2%（78.0%～92.9%）和84.6%（75.0%～91.0%）］。FIGO-三级和Parer-五级评价系统评估新生儿酸中毒的灵敏度及特异度差异无统计学意义（P值分别为0.727和0.791）。（4）判读对照组图形时，不同观察者应用NICHD-三级评价系统进行分级的总符合率高达94.2%，FIGO-三级和Parer-五级评价系统的总符合率分别为69.7%和67.7%。评价酸中毒组EFM图形时，Parer-五级评价系统的观察者间一致性强［κ值（95%CI）：0.87（0.79～0.95）］，NICHD-和FIGO-三级评价系统均较强［κ值（95%CI）分别为0.77（0.66～0.88）和0.72（0.60～0.84）］。
Parer-五级和FIGO-三级评价系统评估新生儿酸中毒的灵敏度明显优于NICHD-三级评价系统，且Parer-五级评价系统的阴性预测值和对病理性EFM图形的判读一致性更高。
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应用电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）的目的在于及时发现胎儿缺氧或酸中毒，以便采取进一步干预措施［1］。产时EFM在降低死胎风险、减少新生儿惊厥发生率的同时，使阴道助产和剖宫产等干预风险也相应升高［2］。目前我国专家共识推荐应用的产时EFM评价系统为美国国家儿童健康与人类发展研究院（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）-三级评价系统［3］。但该评价系统将84%的产时EFM图形归为Ⅱ类图形［4］，成为临床医生正确解读和规范处理异常EFM图形的难点。因此，提高产时EFM分类评价系统评估新生儿酸中毒的阳性率是避免不必要产科干预的关键。本研究通过回顾性病例对照研究，比较NICHD-三级、国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）-三级［5］和Parer-五级［6］评价系统评估新生儿酸中毒的有效性，并进行观察者间一致性评价，评估不同产时EFM评价系统的应用价值。
本研究为1∶2匹配的病例对照研究。回顾性分析2020年1月至2020年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院阴道分娩的产妇的临床资料。纳入分娩酸中毒新生儿（脐动脉血pH值≤7.1）或正常新生儿（脐动脉血pH值≥7.2）的产妇，分别作为酸中毒组和对照组。排除标准：早产、多胎妊娠、臀位、严重胎儿结构缺陷、死胎，以及无法获取分娩前1 h内至少30 min EFM图形者。
1.图形处理和判读：以PDF格式匿名保存酸中毒组及对照组EFM图形，通过计算机随机排序和编码用于分析。4名经过专门EFM图形解读培训的产科高年资主治及以上职称医师分别描述每份图形的基本特征（宫缩、胎心基线、基线变异、加速、减速、周期性）并记录结果。当4人对EFM图形的基本特征描述不一致时，则由另1名产科主任医师进行复核、判读。
2.EFM图形的分级评价：根据EFM图形基本特征，参照NICHD-三级（表1）［3］、FIGO-三级（表2）［5］和Parer-五级评价系统（表3）［6］，由1名高年资主治医师进行分级。描述2组EFM图形在不同产时EFM评价系统中的分布情况，比较3种评价系统评估新生儿酸中毒的灵敏度、特异度和判读时的观察者间一致性。研究开始前，所有图形判读者均接受关于EFM图形基本特征描述和分级评价的培训。图形判读和分级评价过程中，所有图形判读者均不知晓相应病例的临床特征和母儿结局。
产时电子胎心监护图形的NICHD-三级评价系统[3]
产时电子胎心监护图形的NICHD-三级评价系统[3]
| 判读结果 | 图形特征 |
|---|---|
| Ⅰ类图形 | 需同时满足下列条件： （1）胎心率基线110～160次/min； （2）基线变异为正常变异； （3）无晚期减速及变异减速； （4）存在或缺乏早期减速； （5）存在或缺乏加速 |
| Ⅱ类图形 | 除Ⅰ类和Ⅲ类图形外的其他情况 |
| Ⅲ类图形 | （1）胎心率基线变异缺失并且存在下列任何一种情况： ①反复性晚期减速，②反复性变异减速，③胎儿心 动过缓； （2）正弦波形 |
注：NICHD：美国国家儿童健康与人类发展研究院（National Institute of Child Health and Human Development）
产时电子胎心监护图形的FIGO-三级评价系统[5]
产时电子胎心监护图形的FIGO-三级评价系统[5]
| 判读结果 | 图形特征 |
|---|---|
| 正常图形 | 需同时满足下列条件： （1）胎心率基线110～160次/min； （2）基线变异为正常变异； （3）无反复性胎心减速 |
| 可疑图形 | 缺乏至少一项正常图形特征，但不存在病理图形特征 |
| 病理图形 | （1）胎心率基线<100次/min； （2）胎心率基线变异减少、增加或正弦波形； （3）反复性晚期减速或延长减速>30 min，20 min内出现 微小变异或一次延长减速时间>5 min |
注：FIGO：国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics）
产时电子胎心监护图形的Parer-五级评价系统（级）[6]
产时电子胎心监护图形的Parer-五级评价系统（级）[6]
| 项目 | 无减速 | 早期减速 | 变异减速 | 晚期减速 | 延长减速 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 轻度 | 重度 | 轻度 | 重度 | 轻度 | 重度 | |||
| 正常变异（变异6～25次/min） | ||||||||
| 基线110～160次/min | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 4 |
| 基线>160次/min | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 4 | 3 | 4 |
| 基线80～<110次/min | 3 | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| 基线<80次/min | 4 | 4 | － | 4 | 4 | 4 | － | － |
| 微小变异（变异3～5次/min） | ||||||||
| 基线110～160次/min | 2 | 3 | 3 | 4 | 3 | 4 | 4 | 5 |
| 基线>160次/min | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 5 | 4 | 5 |
| 基线80～<110次/min | 4 | 4 | 4 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 |
| 基线<80次/min | 5 | 5 | － | 5 | 5 | 5 | － | － |
| 变异缺失 | 4 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 |
| 显著变异（变异>25次/min） | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 4 | 3 | 4 |
| 正弦波型 | 4 | 4 | 4 | 4 | 5 | 5 | 5 | 5 |
注：1级为绿色，2级为蓝色，3级为黄色，4级为橙色，5级为红色；“－”：不符合临床实际，故无分级
3.血气分析：本单位常规行延迟脐带结扎及新生儿脐动脉血气分析。胎儿娩出后，台下助产士于脐带结扎前，用肝素化的空针穿刺脐动脉取血1 ml。如遇新生儿需复苏抢救时，则于结扎脐带后、胎盘剥离前穿刺脐动脉取血。血样采集后立即采用产房血气分析仪（雅培i-STAT300型血气分析仪）进行脐动脉血气分析。
4.采集临床资料：自电子病历系统采集2组产妇的临床资料，包括年龄、孕周、产次、临产方式、分娩镇痛、前次分娩方式、子痫前期、妊娠期高血糖、分娩方式、胎盘早剥、产后24 h出血量、产时发热、新生儿出生体重、5 min Apgar评分、新生儿重症监护病房入住及脐动脉血气分析数据等。
采用SPSS 22.0软件加载R语言软件包进行数据分析和处理。符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验；分类指标用各类的例数及百分数描述，计数资料的比较采用χ2检验（或Fisher精确概率法）或Mann-Whitney U检验。对2组采用倾向性评分匹配法，以基线指标分娩孕周、产次、临产方式、分娩镇痛作为协变量，匹配度为1∶2，卡钳值设为0.01。组间均衡性的评价指标为绝对标准化差值（absolute standardized difference，ASD）。ASD<0.1为组间变量均衡好。
比较匹配后酸中毒组和对照组的人群特征和母儿结局。3种评价系统组间灵敏度和特异度比较采用McNemar检验。利用网络计算器（http：//www.openepi.com/DiagnosticTest/DiagnosticTest.htm）计算灵敏度和特异度及其95%CI。采用Kappa检验分析观察者之间的一致性，根据κ值评价为不可信（≤0.2）、一致性低（>0.2～0.4）、一致性中等（>0.4～0.6）、一致性较强（>0.6～0.8）和一致性强（>0.8～1.0）。P<0.05为差异有统计学意义。
2020年1月至2020年12月本院共3 791例产妇阴道分娩。按前述标准排除233例后，最终3 558例进入本研究。其中酸中毒新生儿49例，正常新生儿3 154例。经倾向性评分匹配后，酸中毒组44例，对照组88例。剔除对照组中未获得分娩前1 h至少30 min的EFM图形者10例后，2组分别有44和78例进行EFM图形分析。本研究的纳入排除流程见图1。
注：EFM：电子胎心监护（electronic fetal monitoring）
2组产妇的产次、分娩孕周、临产方式和分娩镇痛率差异均无统计学意义。见表4。
临床特征在匹配前后2组足月单胎头位产妇中的比较
临床特征在匹配前后2组足月单胎头位产妇中的比较
| 项目 | 匹配前 | 匹配后 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
酸中毒组 （n=49） | 对照组 （n=3 154） | ASD | P值 | 酸中毒组 （n=44） | 对照组 （n=78） | ASD | P值 | |
| 分娩孕周（±s，周） | 39.2±1.0 | 39.2±1.1 | 0.024 | 0.882 | 39.3±1.0 | 39.3±1.0 | －0.011 | 0.950 |
| 经产妇［例（%）］ | 7（15.9） | 929（29.5） | －0.371 | 0.019 | 7（15.9） | 14（15.9） | －0.031 | 0.870 |
| 催引产［例（%）］ | 17（38.6） | 1 701（53.9） | －0.311 | 0.043 | 17（38.6） | 34（38.6） | <0.001 | >0.999 |
| 分娩镇痛［例（%）］ | 35（79.5） | 1 430（45.3） | －0.039 | <0.001 | 35（79.5） | 70（79.5） | <0.001 | >0.999 |
注：ASD：绝对标准化差值（absolute standardized difference）
2组产妇的年龄，以及子痫前期、妊娠期高血糖、严重产后出血等母体并发症发生率的差异无统计学意义。酸中毒组胎盘早剥的发生率显示出升高的趋势，但该差异未见有统计学意义。酸中毒组产妇阴道助产率和新生儿收住新生儿重症监护病房率明显高于对照组，脐动脉血pH值和平均碱剩余低于对照组。见表5。
母儿特征和分娩结局在匹配后2组产妇中的比较
母儿特征和分娩结局在匹配后2组产妇中的比较
| 项目 | 酸中毒组（n=44） | 对照组（n=78） | t或χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（±s，岁） | 29.5±3.6 | 28.7±3.2 | 0.70 | 0.142 |
| 前次剖宫产［例（%）］ | 2（4.5） | 3（3.8） | 0.05 | >0.999 |
| 子痫前期［例（%）］ | 4（9.1） | 2（2.6） | 3.11 | 0.105 |
| 妊娠期高血糖［例（%）］ | 3（6.8） | 3（3.8） | 0.71 | 0.503 |
| 胎盘早剥［例（%）］ | 3（6.8） | 1（1.3） | 3.14 | 0.122 |
| 产后24 h出血≥1 000 ml［例（%）］ | 1（2.3） | 1（1.3） | 0.23 | >0.999 |
| 产时发热［例（%）］ | 3（6.8） | 2（2.6） | 1.63 | 0.284 |
| 阴道助产［例（%）］ | 7（15.8） | 2（2.6） | 8.45 | 0.003 |
| 新生儿出生体重（±s，g） | 3 362±376 | 3 341±370 | 0.03 | 0.719 |
| 新生儿5 min Apgar评分≤7分［例（%）］ | 2（4.5） | 0（0.0） | 2.02 | 0.497 |
| 新生儿收住NICU［例（%）］ | 14（31.8） | 10（12.8） | 8.45 | 0.004 |
| 新生儿脐动脉血pH值（±s） | 7.04±0.07 | 7.30±0.05 | 4.98 | <0.001 |
| 新生儿脐动脉血碱剩余（±s，mmol/L） | －12.40±3.32 | －5.64±1.95 | 13.61 | <0.001 |
注：NICU：新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit）
在NICHD-三级评价系统中，酸中毒组和对照组图形分别有95.5%（42/44）和89.7%（70/78）归入提示可疑胎儿酸碱失衡的Ⅱ类图形，仅4.5%（2/44）的酸中毒组EFM图形被正确解读为Ⅲ类图形。FIGO-三级评价系统中酸中毒组81.8%（36/44）的图形为“病理图形”；Parer-五级评价系统中提示胎儿酸碱失衡的“橙色或红色”风险也可识别86.4%（38/44）的酸中毒组EFM图形。
FIGO-三级和Parer-五级评价系统可正确识别28.2%（22/78）和41.0%（32/78）的对照组EFM图形；以NICHD-三级和Parer-五级评价系统中评价酸中毒组图形，均无一例被误判为正常病例。见表6。
3种EFM评价系统图形类别在2组产妇中的分布[例（%）]
3种EFM评价系统图形类别在2组产妇中的分布[例（%）]
| 评价系统 | 酸中毒组 （n=44） | 对照组 （n=78） | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| NICHD-三级 | －2.76 | 0.006 | ||
| Ⅰ类图形 | 0（0.0） | 8（10.3） | ||
| Ⅱ类图形 | 42（95.5） | 70（89.7） | ||
| Ⅲ类图形 | 2（4.5） | 0（0.0） | ||
| FIGO-三级 | －7.13 | <0.001 | ||
| 正常图形 | 1（2.3） | 22（28.2） | ||
| 可疑图形 | 7（15.9） | 46（59.0） | ||
| 病理图形 | 36（81.8） | 10（12.8） | ||
| Parer-五级 | －7.48 | <0.001 | ||
| 绿色 | 0（0.0） | 6（7.7） | ||
| 蓝色 | 0（0.0） | 26（33.3） | ||
| 黄色 | 6（13.6） | 34（43.6） | ||
| 橙色 | 22（50.0） | 9（11.5） | ||
| 红色 | 16（36.4） | 3（3.8） |
注：EFM：电子胎心监护（electronic fetal monitoring）；NICHD：美国国家儿童健康与人类发展研究院（National Institute of Child Health and Human Development）；FIGO：国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics）
NICHD-三级评价系统用于评估新生儿酸中毒的灵敏度（95%CI）为4.5%（1.2%～14.5%）。FIGO-三级和Parer-五级评价系统的灵敏度均明显高于NICHD-三级评价系统，特异度明显下降。FIGO-三级和Parer-五级评价系统评估新生儿酸中毒的灵敏度及特异度差异无统计学意义。见表7。
3种EFM评价系统评估新生儿酸中毒的灵敏度和特异度（%）
3种EFM评价系统评估新生儿酸中毒的灵敏度和特异度（%）
| 评价系统 | 灵敏度（95%CI） | 特异度（95%CI） |
|---|---|---|
| NICHD-三级 | 4.5（1.2～14.5） | 100.0（95.3～100.0）d |
| FIGO-三级 | 81.8（66.8～89.4）b | 87.2（78.0～92.9）b |
| Parer-五级a | 86.4（71.8～92.4）bc | 84.6（75.0～91.0）be |
注：a绿色、蓝色合并计算，橙色、红色合并计算；与NICHD-三级评价系统比较，bP<0.001；与FIGO-三级评价系统比较，cP=0.727，dP=0.002，eP=0.791；EFM：电子胎心监护（electronic fetal monitoring）；NICHD：美国国家儿童健康与人类发展研究院（National Institute of Child Health and Human Development）；FIGO：国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics）
判读对照组图形时，不同观察者应用NICHD-三级评价系统进行分级的总符合率为94.2%，FIGO-三级和Parer-五级评价系统总符合率分别为69.7%和67.7%。评价酸中毒组EFM图形时，Parer-五级评价系统的观察者间一致性为“强”（κ=0.87），2种三级评价系统均为“较强”（NICHD-和FIGO-三级评价系统的κ值分别为0.77和0.72）。见表8。
3种EFM评价系统观察者间一致性评价
3种EFM评价系统观察者间一致性评价
| 评价系统 | 酸中毒组（n=44） | 对照组（n=78） | ||
|---|---|---|---|---|
| 整体一致性（%） | κ值（95%CI） | 整体一致性（%） | κ值（95%CI） | |
| NICHD-三级 | 84.8 | 0.77（0.66～0.88） | 94.2 | 0.91（0.86～0.97） |
| FIGO-三级 | 81.5 | 0.72（0.60～0.84） | 69.7 | 0.54（0.45～0.64） |
| Parer-五级 | 91.3 | 0.87（0.79～0.95） | 67.7 | 0.52（0.42～0.61） |
注：EFM：电子胎心监护（electronic fetal monitoring）；NICHD：美国国家儿童健康与人类发展研究院（National Institute of Child Health and Human Development）；FIGO：国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics）
现有的循证证据虽未能证实产时EFM评估胎儿宫内状况的益处优于间断胎心听诊［7, 8, 9］，但EFM在临床实践中的可操作性强、效率高，且从医疗、法律角度出发其数据溯源更客观可靠，产时EFM作为一种识别胎儿缺氧或酸中毒的筛查工具仍将被长期广泛地应用。为保障安全分娩，产时EFM图形的解读亟须确立一套灵敏度高、简便、一致性强的评价系统。为明确不同产时EFM评价系统对胎儿酸中毒的评估价值，本研究分析酸中毒新生儿和正常新生儿分娩前1 h内EFM图形，分别分析NICHD-三级、FIGO-三级和Parer-五级评价系统评估新生儿酸中毒的灵敏度、特异度和观察者间一致性，希望为临床解读EFM图形、识别酸中毒胎儿、恰当给予干预提供客观依据和参考。
目前，我国推荐采用2008年NICHD、美国妇产科医师学会（American College of Obstetrics and Gynecologists，ACOG）和美国母胎医学学会（Society of Maternal-Fetal Medicine，SMFM）共同提出的“NICHD-三级评价系统”（表1）［1，10］。在该评价体系中，Ⅰ类图形反映胎儿处于正常酸碱平衡状态，不需要干预；Ⅲ类图形提示胎儿进入缺氧应激的失代偿阶段，需积极采取宫内复苏措施并尽快分娩；其余无法被划分为Ⅰ类或Ⅲ类的所有图形均被定义为Ⅱ类，需持续监护和动态评估。据此分类，84%产时EFM出现Ⅱ类图形、0.1%出现Ⅲ类图形，在分娩前2 h内，Ⅱ类和Ⅲ类图形所占时间分别为39%和0.006%［4］。
本研究采用NICHD-三级评价系统解读分娩前1 h内EFM图形，结果95.5%（42/44）胎儿酸中毒组EFM图形被判读为Ⅱ类图形，NICHD-三级评价系统识别胎儿酸中毒的灵敏度仅为4.5%，但特异度可达100.0%。造成这一结果的原因，可能与该系统判断Ⅲ类图形的标准较其他评价体系更为严格有关。NICHD-三级评价系统“Ⅲ类图形”是基于胎心基线的“变异缺失”，但事实上仅0.1%的产时EFM出现“变异缺失”，并且不同观察者对EFM图形的描述中以“变异缺失”的一致性最差，“变异缺失”与“微小变异”往往难以区分［11］。因此，文献报道的NICHD系统评估新生儿酸中毒的灵敏度差异较大，为12.5%～67%［12, 13］。同时，大量EFM图形被归为“Ⅱ类图形”，导致Ⅱ类图形具有多种图形特征，不同图形特征预测胎儿酸中毒的差异大。各国指南或共识至今仍缺乏针对Ⅱ类图形的具体标准化管理流程。这些都给产科医生应用NICHD-三级评价系统有效评估胎儿酸中毒风险、指导临床决策带来挑战。
为了解决NICHD-三级评价系统的以上问题，提高产时EFM对新生儿酸中毒的评估价值，2015年，FIGO提出“FIGO-三级评价系统”（表2）。该系统在“病理图形”的判读中加入了“微小变异”的概念，同时考虑了胎心减速的频率和持续时间，这种分级归类与EFM的病理生理机制更为一致。
在产时EFM应用几乎达100%的日本［14］，则推荐采用2007年由Parer和Ikeda［13］提出的五级评价系统进行产时EFM分级评价（表3）。该系统根据胎心率基线水平和基线变异程度、减速的深度和频率，总结了134种可能的胎心减速组合，从而将产时EFM划分为5级。每种类别都与不同程度的胎儿酸中毒风险水平相关。该系统对1～5级分别使用绿色、蓝色、黄色、橙色和红色标记风险度，并据此提出分层管理措施［15］。
本研究结果表明，与NICHD-三级评价系统相比，无论是FIGO-三级，还是Parer-五级评价系统对产时胎儿酸中毒都具有更高的评估价值。当然，文献报道的FIGO-三级评价系统灵敏度为50%～89%，特异度为23%～83%［12，16, 17, 18］，这可能与各研究的样本量、评估新生儿酸中毒的脐动脉血pH界值等因素不同有关。Coletta等［19］用Parer-五级评价系统预测胎儿严重酸中毒（新生儿脐动脉血pH值<7.0）的灵敏度为79.2%，特异度为100%；Troha等［12］同样证实Parer-五级评价系统能准确识别严重胎儿酸中毒，受试者工作特征曲线的曲线下面积达0.96。
然而，关于Parer-五级和FIGO-三级评价系统识别胎儿酸中毒有效性的对比，现有的临床研究仍较少且存在争议。Troha等［12］的研究中，FIGO-三级评价系统的受试者工作特征曲线的曲线下面积为0.73（95%CI：0.63～0.84），与Parer-五级评价系统相比，差异具有统计学意义。而2017年的另一项研究却认为两者测量胎儿酸中毒的准确度相当［20］。本研究发现，Parer-五级和FIGO-三级评价系统对胎儿酸中毒的识别能力差异无统计学意义。但值得关注的是，Parer-五级评价系统对脐动脉血pH值≥7.2的正常胎儿的阴性预测值明显高于FIGO-三级评价系统（41.0%与28.2%，P<0.05）。
此外，本研究中设计由4名高年资产科主治医生独立进行EFM图形的特征描述，据此分析各评价系统间的观察者间一致性。与Martí Gamboa等［20］的研究结论相似，Parer-五级评价系统在解读病理性EFM图形方面的观察者间一致性似乎优于FIGO-和NICHD-三级评价系统（κ值分别为0.87、0.77和0.72）。尽管如此，由于Parer-五级评价系统较三级评价系统的分类更复杂，解释更烦琐，可能限制了在临床的推广普及。
本研究的优势包括研究中设盲，所有图形判读者均不知晓相应的临床特征和母儿结局。考虑到EFM图形解释中观察者间的差异性，本研究选择4名产科医生进行图形特征描述，1名医生对差异处复核，1名医生进行EFM分级评价，以努力减少研究偏倚。但本研究也存在一定局限性。本研究采用病例对照研究，测量不同评价系统的评估价值，样本量较小，可能在一定程度影响样本的代表性。后继仍需扩充样本量以进一步验证研究结果。
目前，ACOG和美国儿科学会等主要国际学术组织建议采用脐动脉血pH值<7.0作为新生儿窒息的诊断标准之一。因此，本研究的另一局限性在于以脐动脉血pH值≤7.1作为胎儿酸中毒组的界值。本研究选择pH值7.1为界值的原因包括：（1）产时EFM的目的在于在产科可接受的风险程度下识别酸中毒胎儿给予干预。Parer和Ikeda［13］指出，以脐动脉血pH值7.1作为临床干预的下限阈值是合适的，因为这一数值比正常新生儿的平均值低2.5%（或2个标准差），又远高于胎儿缺氧损伤情况下的pH。（2）多数同类研究以pH值7.1为界值，本研究以此诊断病例组也便于与其他研究结果相类比。我国多中心临床研究提出新生儿窒息的脐动脉血pH临床校正值分布范围为7.00~7.20［21］。今后的研究应扩大样本量，对不同脐动脉血pH值进行分层研究，以进一步评估产时EFM五级评价系统识别胎儿酸中毒的特异性和灵敏度，为产时EFM图形的标准化解读和规范性处理提供更强的指导。
本研究发现，Parer-五级和FIGO-三级评价系统对新生儿酸中毒的评估能力相当，均明显高于NICHD-三级评价系统；而Parer-五级评价系统的阴性预测价值及其对病理性EFM图形的判读一致性高于FIGO-三级评价系统。
仇黎丽, 呼慧莲, 杨玲, 等. 三种电子胎心监护评价系统评估新生儿酸中毒的效果比较[J]. 中华围产医学杂志, 2024, 27(5): 362-370. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20230811-00101.
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