自1991年首例腹腔镜肝切除术开展以来，伴随解剖认识的深入、肝实质离断器械的更新以及切除技术与理念的进步，腹腔镜肝切除术得到飞速发展，多项大样本研究验证了腹腔镜肝切除术治疗肝癌的安全性和有效性，其价值也得到多项国际共识与指南的认可^{［3, 4, 5］}。鉴于我国肝癌患者多伴有明显肝硬化，对肝硬化肝癌患者的腹腔镜手术是否依然安全、有效值得研究。已有荟萃分析结果显示：肝硬化肝癌患者行腹腔镜肝切除术安全、可行，不仅可以显著改善围手术期效果且远期生存也与开腹手术相当^{［6, 7］}。腹腔镜肝切除术已成为肝癌开腹手术重要的替代手术方式，在符合手术适应证的患者中具有显著微创优势，但对患者长期的肿瘤学疗效还有待于进一步RCT验证。

自2003年首例机器人辅助肝切除术开展以来，机器人手术系统以其灵活而稳定的机械臂、10倍放大的裸眼3D视觉效果，以及第三臂稳定持久牵拉与暴露优势，使肝切除术操作更加安全与精准。此外，该系统也显著减轻了术者疲劳，对助手的要求也相对较低，在远程医疗中具有无可比拟的重要优势。多项研究结果显示：无论是肝左外叶、左半肝或扩大左半肝、右半肝或扩大右半肝、右前叶、右后叶切除或是肝后上区肿瘤的局部切除，机器人肝切除术均可以安全开展，且在手术出血量、中转开腹率方面，机器人肝切除术相比腹腔镜更具优势^{［8, 9, 10, 11, 12, 13］}。此外，机器人肝切除术因其柔性设计可能更适用于位于困难部位、难度系数较大的肝切除手术，对于这类患者微创优势显著，但目前依然缺乏高级别的循证医学证据^［14］。需要注意的是，机器人肝切除术的术者通常在经历熟练的腹腔镜切除术训练后才开始进行机器人手术。此外，机器人手术也存在如费用昂贵、客观条件限制使其相较于腹腔镜更难以获得、操作要求高，以及器械的限制如缺乏精细离断肝脏所需的超声吸引刀等缺陷。特别值得关注的是，缺乏触觉反馈是机器人手术难度增加的重要原因，术者只能通过视觉反馈判断牵拉张力，容易造成副损伤。为了解决这一问题，研究者已经提出多项触觉传感器的方案，如电容传感器、高灵敏度布拉格光栅光纤传感方案等。上述方案有望为机器人手术系统中的力学反馈问题提供有效的解决思路。此外，也应承认现有机器人手术只是腹腔镜手术的延伸与进化，并不具有人工智能的各种功能，展望未来，笔者相信：随着理工医深入交叉融合、器械设备不断的发展与进步、国产手术机器人的上市与应用，机器人手术必将更加普及，并进一步推动微创肝切除术的发展。

鉴于微创肝切除缺乏手直接触觉的固有劣势，为了提高病灶的识别和检出率，并辅助离断肝脏，可以联合应用多种技术手段，如术前钆塞酸二钠MRI检查、三维可视化技术、术中超声检查与吲哚菁绿荧光成像以及增强现实导航等技术。近期，多家公司的4K、3D、荧光三合一腹腔镜影像系统已经获批上市，其兼具4K的高分辨率与色彩还原以及3D的立体纵深感，并可以实现吲哚菁绿荧光导航。引入这一利器必将使得腹腔镜肝切除术更加高效与精准。除了经典的经腹腔入路微创肝切除术，笔者团队还探索后腹膜入路微创肝切除术，这是经腹微创技术的一种安全、有效的补充，特别适用于腹腔镜切除较为困难的肝S6段、S7段或靠近肾上腺的小肿瘤^［15］。

最近提出的微创门静脉流域解剖性肝切除术虽然是精准肝切除时代的里程碑，同样也存在难度较大、实施困难、同质性差且远期获益的争议等诸多问题。其依赖于肝蒂根部优先处理，术中吲哚菁绿荧光引导荷瘤门静脉流域切除，并辅以代表性的流域间静脉显露，主要适用于较早期中小肝癌^{［16, 17］}。与非解剖性切除术和传统的规则性解剖性肝切除术比较，对于早期中小肝癌，门静脉流域解剖性肝切除术某种程度上属于非规则解剖性肝切除术，其可能在选择性患者中具有无病生存时间的获益，仍有待于进一步研究。相比解剖性肝切除术，现有的循证医学证据也更倾向于支持宽切缘手术在改善肝癌患者预后方面的优势。无论是微创还是开腹，肝癌手术的基本原则都是在保证安全的前提下实现肿瘤根治，而门静脉流域解剖性肝切除术只是精准肝切除的一种手术技术，并不是治疗方式的革命性提升或根本转变。笔者认为：门静脉流域解剖性肝切除术作为一种更为精准的手术技术，值得作为技术储备掌握。然而，对于具体患者，手术方式仍应选择术者最熟悉、最安全的方法，追求技术上的创新与自我完善不应以牺牲患者获益为代价。对此，仍需要理性看待，科学选择，不能一概而论。

虽然腹腔镜肝切除术与机器人肝切除术对于选择性的肝癌患者具有显著的微创效果，但由于肝脏解剖变异复杂，脉管纵横交错，手术固有难度大等因素，在全世界范围内微创肝切除术的占比仍较低且集中在少数高水平微创肝脏外科中心。这有待于进一步建立规范化、标准化、流程化的手术路径与培训推广体系，做好手术精准化与简单化的平衡，并进一步完善相关的循证医学证据，科学评价肝癌微创切除的治疗效果。同时，针对肝癌的微创治疗，必须全面考虑患者身体状况、治疗创伤、安全性、有效性和费用等多个因素，完善肝癌微创手术的操作规范，使微创手术更加安全有效，使患者获益“最大化”^［18］。

RFA是肝癌微创消融治疗中最常用的方式，其原理是在高频交流电的作用下，肿瘤内离子互相摩擦碰撞生热，引起凝固性坏死。尽管消融边界是>5 mm还是10 mm尚未达成广泛共识，但1项96例单发小肝癌的前瞻性RCT结果显示：消融边界>10 mm时可显著降低肿瘤复发风险^［22］。多中心RCT结果显示：对于肿瘤长径≤3 cm且结节数≤3个的小肝癌，接受手术和RFA患者的总生存率与无病生存率比较，差异无统计学意义^{［23, 24］}。但RFA具有明显的热沉效应，对邻近肝内大血管的肿瘤应慎重选择。对于切除后复发的肝癌患者，最近1项RCT结果显示：在总生存时间和无复发生存时间方面，手术切除与RFA比较，差异无统计学意义^［25］；亚组分析结果显示：对于肿瘤长径>3 cm或AFP>200 μg/L的复发肝癌患者，手术切除的局部疾病控制和长期生存更好，但其并发症发生率也显著提高^［25］。随着技术进步，“no touch”原则的无接触RFA已在小肝癌治疗中显示出良好的安全性和有效性^［26］。1项比较手术切除与无接触RFA的对照研究也表明两者的生存与局部复发相当，消融治疗后肿瘤在治疗节段内或距离原发灶<2 cm的相邻节段复发率较高，但大多数肝内复发的患者能够接受挽救治疗，使得两种治疗拥有相似的长期肿瘤学结果^［25］。

微波消融是在微波电磁场的作用下，肿瘤内部的水分子、蛋白质分子等高速振荡，分子间相互摩擦碰撞产生高热导致蛋白凝固性坏死，其消融效率高，范围大，形状更类似于球形，受大血管影响较小，热沉效应小。相较于RFA，微波消融利用的是电磁能，不需要形成电流回路，且可多针并用，热效率高，止血效果好。1项纳入2 354例肝癌患者的国内多中心真实世界研究结果显示：微波消融的5、10年总生存率分别为63.9%、41.1%，无病生存率分别为27.7%、15.1%，表现出良好的生存获益^［27］。微波消融与腹腔镜肝切除术比较，国内1项纳入1 289例肝癌患者的多中心回顾性研究结果显示：两者的总生存率比较，差异无统计学意义；但腹腔镜肝切除术患者无病生存率优于微波消融；随着微波消融技术的提高，在近期队列研究中，两者的无病生存率比较，差异无统计学意义，但微波消融患者术后住院时间较短，费用更低，对于肿瘤长径为3~5 cm孤立性肝癌微波消融可能是腹腔镜切除术的一种替代选择^［28］。国内单中心回顾性研究结果显示：微波消融与RFA的总生存时间与无病生存时间相当，但对于门静脉旁单发小肝癌，微波消融的局部肿瘤控制更好^［29］。1项多中心研究结果显示：相较于RFA，微波消融在控制肿瘤进展方面表现更佳，尤其在门静脉周围或血管周围单发肝癌患者中^［30］。但微波消融的主要并发症发生率显著提高^［30］。这提示消融治疗时，需要综合考虑肿瘤的位置和瘤周血管类型，以平衡局部控制和避免并发症风险。

冷冻消融现多采用氩-氦冷冻消融系统，以氩气为冷媒、氦气为热媒，主要基于重复的冻融循环导致细胞内外冰晶的形成和血管相关损伤，导致消融中央区直接的凝固性坏死和外周不同程度的缺血坏死。2015年，Wang等^［31］的多中心RCT比较1个或2个肿瘤长径≤4 cm肝癌患者的经皮冷冻消融和RFA的临床疗效，结果显示：两组患者的生存率和并发症发生率比较，差异无统计学意义，但冷冻消融的局部肿瘤进展率显著低于RFA组，尤其在肿瘤长径>3 cm时，局部进展率的差异更加显著（7.7%比18.2%）。Ei等^［32］的研究结果显示：冷冻消融与RFA和（或）微波消融在并发症方面类似，但对于肿瘤长径>2 cm肝癌具有更优的局部控制率。在≥70岁的肝癌患者中，冷冻消融和RFA表现出相似的局部控制率，但对于肿瘤长径>3 cm肝癌，冷冻消融后的局部进展率显著低于RFA^［33］。相较于RFA和（或）微波消融，冷冻消融疗效确切，相对无痛，冰球的消融视觉边界清晰，对邻近血管及胆囊病灶的消融副损伤较小。尽管冷冻消融初期并发症发生率较高，但随着技术更新和更安全冷冻消融系统的开发，其在并发症和长期疗效方面与RFA相当，并且对较大肿瘤显示出更优的局部肿瘤控制，此外还可产生异位抑瘤的远位效应，调节肿瘤的免疫应答^［34］。上述内容值得进一步探索研究。

IRE是基于超短脉冲电场的电穿孔效应，通过破坏细胞膜的双分子层结构，产生永久性纳米级孔隙，改变跨膜电位来增加细胞膜的通透性，使分子能够通过纳米孔穿过细胞膜，导致胞内环境紊乱并最终诱导细胞凋亡。IRE是一种较新的非热消融模式，对周围重要管道结构损伤小，不受热沉效应的影响，特别适用于邻近重要结构而不适合热消融小病变，且可以诱导CD8⁺ T细胞免疫应答，有助于预防消融后原发性肝癌进展^［35］。与RFA比较，IRE可能提供更好的局部肿瘤控制，但其技术要求高、费用高昂且需要深度麻醉与肌肉阻滞^［36］。IRE的总体实践经验相对较少，在有经验的医学中心，高度选择的患者中可能具有明显获益，但仍需要进一步深入研究。

在消融引导方面，除了超声、CT检查引导下的消融技术，基于术前MRI和术中超声造影检查图像融合引导下的消融技术，有利于实现对病灶的精准定位、准确消融并可在MRI检查下即时客观评估消融效果，实现精准与微创的治疗效果。总之，消融治疗是肝癌微创治疗的重要方式，多种消融手段为肝癌患者提供更多选择，RFA是肝癌消融治疗最常用与成熟的方式，微波消融因其较高的热效率和局部控制率，应用前景广阔，冷冻消融及IRE等非热消融方式在特殊部位肝癌的消融中具有优势，还有待进一步研究，其技术各有优势，需综合患者情况和病变特征选择合适方法。此外，消融治疗相比手术可能依然存在局部复发率较高的问题，合理地选择消融治疗手段，对肝癌生物学特性的深入研究，联合疗法的应用可能有助于改善该问题。