多项研究表明，年龄、文化程度、性别、日常生活能力等影响心衰患者的营养状况。患者年龄越大，营养不良发生率越高。潘巍巍等人^［11］研究显示，≥80岁组心衰患者营养风险的发生率明显高于<80岁组。谭渊等人^［12］研究显示，18~60岁组营养风险发生率为36.8%，而80~90岁组上升为66.7%，与张诗宇^［13］、周雪梅^［14］等人研究结果相似。随着年龄不断增长，人体各项功能逐渐衰退，其中肠胃功能减慢及吸收障碍等均会降低机体对营养物质的摄入量，易诱发营养不良^{［5，12, 13, 14］}。文化程度方面，李雯曦等人^［15］研究表明，文化程度越低，营养不良检出率越高。严伟等人^［16］研究也显示，人群的文化程度影响限钠饮食的依从性。受教育程度高的患者，由于获得信息的方法和途径通常较为科学、可靠，往往能够正确认识疾病且依从性较高。性别方面，研究发现男性营养不良比例较女性更高，可能与男性患者的自我照顾能力较女性低，对营养摄入的重视程度不够有关^［13］。此外，日常生活能力也对心衰患者营养状况产生影响，研究指出疲劳和呼吸功增加会导致进食和准备食物的受限^［17］，患者的日常生活能力越高，营养状况越好^［13］。综上，在临床工作中，医护人员需注意心衰患者人口社会学因素，给予营养风险高的心衰患者更多的关心和照顾，对文化程度低的患者加强健康教育。

1. 心衰严重程度。心功能分级、N末端B型利钠肽原（N terminal-pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平、B型利钠肽（B type natriuretic peptide，BNP）水平、射血分数等是反应患者心衰严重程度的重要指标，病情严重者营养风险更高。谭渊等人^［12］研究中，病情危重组与病情一般组比较的比值比为7.882。周亦秋等人^［18］研究显示，患者心功能分级与营养风险评分呈正相关，即心功能差者营养风险相对高，与张诗宇^［13］、周雪梅^［14］等人研究结果一致。李雯曦等人^［15］研究也显示，心功能分级为营养不良的独立危险因素。心衰患者中高NT-proBNP 水平、高BNP水平发生营养不良的风险更大^{［15，19］}。此外，射血分数降低的心力衰竭患者营养不良风险最高^［15］。在临床工作中，对于心功能较差、疾病更为严重的心衰患者需着重加强营养支持。

2. 合并症。心衰患者的营养状况，需要考虑其合并症^［20］，做好共病管理^［21］。目前探讨合并症对心衰患者营养状况影响的研究较少，国内仅有李雯曦等人^［15］研究指出，老年心衰住院患者合并周围血管疾病或骨质疏松时，营养不良风险检出率增加，而合并冠心病、高血压、房颤等疾病时营养风险差异无统计学意义。考虑该研究为横断面研究，且受地域、人种等限制，今后需开展进一步研究，分析合并不同疾病对心衰患者营养状况的影响。合并症对心衰患者营养干预研究是一项挑战，合并症的严重程度及药物应用等会影响营养干预的效果。医护人员需重视心衰患者合并症情况，为每个心衰患者制定一个清晰、详细、循证的护理计划，有效管理共病情况^［22］。

（三）其他因素。

患者的心理情绪状态、认知能力、社会支持等方面也影响其营养状况，心衰患者抑郁情绪越严重，营养状况越差^［13］。认知能力越高，患者的营养状况越好^{［13, 14］}。心衰患者常需他人照顾，社会支持系统对其尤为重要。洪勇等人^［23］深入了解心衰患者对自身营养不良的感知现况，发现存在家庭支持不足的问题。此外，照顾者遵医行为差是影响老年心衰患者营养状况的危险因素^［14］，提示医护人员对照顾者的健康宣教也非常重要。

1. 肠内营养支持。肠内营养支持是通过给予患者口服或鼻饲营养补充剂进行营养支持。Rozentryt等人^［24］对心衰合并恶病质的患者在日常饮食的基础上口服高热量高蛋白的营养补充剂6周，发现其可以改善患者的生活质量、降低炎症因子水平。Deutz等人^［25］对年龄>65岁营养不良的住院心衰、急性心肌梗死、肺炎、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者进行高蛋白营养补充剂和安慰剂的对照试验发现，高蛋白营养补充剂可降低患者90d内的病死率，改善患者营养状况。国内李伟^［26］、张由建^［27］、龙晓静^［28］、王志娥^［29］等人的研究组探讨了肠内营养支持（整蛋白型肠内营养剂或肠内营养液）的效果，发现肠内营养支持可改善心功能，改善心衰患者营养状况、降低炎性因子水平，降低各种并发症的发生，改善患者预后。

2. 个体化营养支持。肠内营养支持虽然能够保证能量供应充足，但配方固定，个体性、针对性不足，无法满足患者个体化营养需求^［30］。因此多项研究探讨了个体化营养干预的效果，通过对患者进行个体化的评估及能量计算，提供针对性营养支持，效果较好，详述如下。（1）个体化营养干预效果优于常规护理。Bonilla-Palomas等人^{［31, 32］}对120例存在营养不良的心衰患者在常规治疗的基础上进行6个月的个体化营养干预，具体为饮食优化、个体化建议和未达到营养目标时的营养补充处方，结果显示营养干预能降低心衰患者的全因死亡和因心衰恶化的再入院风险。林菡群等人^［33］通过成立营养支持小组，制定个体化营养方案，个体化营养处方，通过口头、营养宣教手册和多媒体视频等多途径对患者和家属开展饮食健康教育等实施个体化营养支持，发现该系列措施能改善患者心肺功能，促进康复。沈佶^［34］通过4I营养支持护理（个性化营养方案、个性化营养处方、个性化营养教育、个性化营养策略跟踪调试），患者的血白蛋白检测值和营养支持护理满意率显著提高。（2）个体化营养干预效果优于常规肠内营养支持。余慧等人^［30］发现由专业营养师根据 NRS 2002量表与患者体质情况制定个性化的营养干预计划在降低患者衰弱分级、提升生命质量方面效果优于常规营养支持。（3）肠内联合肠外的个体化营养干预效果优于单纯肠内或单纯肠外营养支持。潘巍巍等人^［11］研究显示，肠内加肠外的个体化营养干预与单纯肠内营养组相比较，前白蛋白明显升高，C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、BNP 与单纯肠外支持组比较明显下降，射血分数与单纯肠外支持组比较明显升高。陈劲^［35］、徐境苹^［36］等人研究显示，肠内联合肠外的个体化营养干预优于单纯肠内营养支持。崔自军^［37］等人指出，肠内联合肠外营养在提高患者血清前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白水平，缓解临床症状，改善超声血液动力学，降低不良事件发生率等方面优于单纯肠内或肠外营养支持，是较为适宜的营养支持方式。尽管研究表明了营养支持的有效性，但目前心衰患者接受营养支持的比例较低，仅占8%^［18］。今后需进一步加强对心衰患者的营养不良筛查，提供针对性营养支持。

膳食结构可对心衰患者营养状况产生影响，Sattler等人^［3］对心衰患者的调查显示，红肉和蔬菜摄入量增加与营养状况改善相关。国内惠宁等人^［38］对经口进食的心衰患者调查显示，患者营养及膳食状况不容乐观，护士应加强对慢性心衰患者营养风险的筛查和膳食指导工作，并对存在营养风险或营养不良的患者制订相关干预措施。国外研究也指出，卫生保健专业人员应定期评估患者食欲，讨论患者食欲、营养摄入和体重，并就个人需要提供适当的营养建议^［7］。

邵筱敏^［39］通过营养评估，制定饮食处方，限制热能与蛋白质、钠盐的摄入，补充饮食的方案进行干预发现，患者血清前白蛋白、血清白蛋白升高，康复时间缩短。张吟婍等人^［40］组建干预小组团队，拟定个性化膳食管理方案并实施，干预后微型营养评估中人体测量、饮食评价、整体评价、自我评价4 项评分均高于对照组，可见优化营养配方膳食能明显改善慢性心衰患者的营养状况，可促进个体在营养素方面的个性化补充。但这两项研究未进行随访，未对膳食干预的长期效果进行评价。

膳食干预研究是值得进一步深入研究的方向，今后的研究需根据心衰的亚型、严重程度和药物治疗对患者进行准确的分层，做到足够的随访，对终点进行适当定义，以及对饮食和营养状况进行严格描述^［20］。

心衰患者心功能降低，导致胃肠道缺血、瘀血，进而引起胃肠道症状^［41］，消化系统症状除受心功能影响外，还受抑郁、焦虑等情绪状况的影响，情绪可通过自主神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的中介作用对心衰患者消化系统症状严重程度产生影响^［42］。不同心功能分级心衰患者胃肠道症状与情绪存在明显的相关性^［43］。孟雅丽等人^［44］通过建立情绪管理小组，从情绪知觉、情感表达、情感应用及情感控制4个方面对患者进行具体训练，结果显示，情绪管理可以降低不同心功能分级的心衰患者的情绪状况和营养风险，效果好于常规的心理护理^［44］。医护人员要注重患者情绪调节，从而更好地缓解患者消化系统症状。