报告1例罕见的脱位型胫骨平台骨折的病例。患者因车祸致胫骨平台闭合性骨折，其骨折类型不符合任何一种现有的胫骨平台骨折分型。术前影像学检查提示外侧平台骨折伴膝关节内侧脱位和内侧半月板在骨折端嵌顿。推测其损伤机制可能为膝关节中立位或过伸位时胫骨相对股骨侧发生外翻和内旋。患者膝关节正位X线片显示骨折线通过外侧平台，膝关节内侧脱位，与经典的屈膝内翻、内旋损伤机制造成的Schatzker Ⅳ型骨折脱位影像互为镜像，因此将其命名为"反Schatzker Ⅳ型"胫骨平台骨折。于伤后第8天给予切开复位内固定术，术后应用膝关节铰链式支具固定。术后6个月骨折愈合，膝关节伸屈活动度125°-5°。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
胫骨平台骨折是膝关节创伤中常见的骨折，也是较难处理的骨折，其骨折形态复杂多变，据文献报道至少有38种分型系统[1]。Schatzker分型系统[2]是最常用的依据X线片的分型方法。罗从风等[3]提出的基于CT的胫骨平台三柱分型理论对胫骨平台骨折损伤机制及治疗也有明确的指导意义。虽然胫骨平台骨折的分型系统很多，但仍无法完全包括和分类所有骨折类型。
本文报告1例胫骨平台骨折患者，其骨折线通过外侧平台伴膝关节内侧脱位（图1A）。纵观所有胫骨平台的分型系统，无法将其归入现有的任何一种分型系统。但其正位X线片如同Schatzker Ⅳ型骨折的镜像（骨折线通过内侧平台，伴膝关节外侧平台脱位[4]，图1B）。因此，我们将其命名为"反Schatzker Ⅳ型"胫骨平台骨折。
我们对该患者进行了详细的术前讨论和计划，选择内外联合入路胫骨平台外侧解剖型钢板固定，术后给予合理的康复治疗，术后6个月骨折获得愈合。
男，32岁，因车祸伤后左膝疼痛、肿胀伴活动受限2 h至我院急诊就诊。急诊摄X线片示左侧胫骨平台骨折，左腓骨上端骨折（图2A，图2B）。给予患肢支具固定后收入院。
术前体格检查：左下肢支具固定，左膝关节及左小腿肿胀明显，左膝关节及左小腿上段压痛明显，左踝关节及左足足趾活动可，左膝关节屈伸明显受限，左足背动脉搏动可触及；双下肢皮肤感觉正常，左下肢肌力及肌张力因疼痛未查；生理反射存在，病理反射未引出；余肢未见明显异常。
术前准备：彩色多普勒超声检查示患肢无明显神经、血管损伤。CT三维重建及MRI示胫骨平台骨折，内侧平台脱位并半月板嵌顿（图2C，图2D，图2E）。由于无法进行牵引矫正脱位，因此予患肢支具固定、抬高及间断冰敷处理，同时给予消肿镇痛药物对症治疗。于伤后第8天，患肢肿胀消除后行手术治疗。
手术方法：全身麻醉，患者仰卧位。采用膝关节内侧入路，以关节间隙为中心作纵行切口，长约8 cm。探查内侧半月板示内侧平台脱位、内侧副韧带损伤、半月板在骨折端嵌顿。用可吸收缝线悬吊牵引半月板，解除骨折端半月板嵌顿，清理骨折端，纠正膝关节脱位。骨盆复位钳夹持复位胫骨平台骨折并用克氏针临时固定。"C"型臂X线机透视示复位满意后，取膝关节前外侧入路，应用经皮微创接骨板技术固定骨折，远、近段切口分别长约3 cm及10 cm，将3.5 mm解剖板（威高集团有限公司，中国）放置于平台外侧固定。采用可吸收缝线缝合修复内侧副韧带损伤。"C"型臂X线机透视示腓骨近端骨折端随胫骨平台复位后继发复位，未予进一步复位及固定。放置引流管后关闭切口，弹力绷带包扎。
术后处理：抬高患肢，密切观察伤口肿胀、渗出及肢体远端血供、感觉及运动情况。给予镇痛药物及抗凝药物对症治疗。术后第1天行主动股四头肌等长收缩锻炼及足踝自主功能锻炼，术后第2天行膝关节被动屈伸活动，术后第3天行膝关节主动屈伸活动及CPM机锻炼，术后2周伤口拆线后扶双拐下地活动，患肢不负重锻炼。
术后第3天摄左膝关节正侧位X线片示胫骨平台脱位复位，骨折复位及固定满意（图2F，图2G）。术后6个月膝关节正侧位X线片示腓骨折端骨痂形成，膝关节力线正常，无继发脱位（图2H，图2I）。术后2年去除内固定，术后膝关节正侧位X线片示骨折完全愈合，膝关节力线正常，无继发脱位（图2J，图2K）。
临床上常用的Schatzker分型为基于X线片的分型，无法描述及归类合并膝关节脱位的胫骨平台骨折。骨折脱位型胫骨平台骨折常由高能量损伤造成，常合并韧带和软组织损伤。此类骨折因软组织损伤严重、骨折脱位复位不满意及关节稳定性差等而影响手术效果。Moore[5]最早对伴膝关节脱位的胫骨平台骨折进行分型，但未涉及韧带损伤。
临床上比较多见的脱位型胫骨平台骨折为Schatzker Ⅳ型[4]，其损伤机制多为屈膝、内翻、内旋型损伤，骨折线多通过内侧平台，骨折主要累及平台内侧髁和髁间棘，少数累及外侧髁。解剖学显示Schatzker Ⅳ骨折的内侧平台较为坚硬，内侧骨折块常呈单纯劈裂，其内侧或后内侧骨折块较大，累及外侧平台时可出现塌陷或劈裂伴塌陷的情况；内侧平台一般与股骨内髁相匹配，几乎不存在脱位，通常表现为外侧平台脱位，考虑与胫骨平台外侧柱缺少前、后十字韧带的牵拉及损伤时造成关节囊破裂有关。
本例内侧平台脱位，临床罕见。查阅现有文献，仅有1例相似的个案报道[6]。此骨折类型无法归纳入现有的分型系统之中。从影像学上来描述，骨折线为斜形劈裂通过外侧平台，平台外侧髁与股骨外髁通过外侧副韧带及关节囊相互匹配，平台内侧髁与胫骨干相连，无骨折移位，但其整体相对于股骨内髁旋转脱位。具体脱位表现为：胫骨平台相对于股骨髁冠状面向内侧移位，矢状面向后侧脱位，水平面内旋脱位。股骨内髁在冠状位面上位于平台内外髁骨折线之间。
本例患者伴有内侧副韧带损伤，内侧半月板在骨折端嵌顿，因此术前无法复位。同时，合并腓骨上端骨折，且腓骨近折端向后、向外成角，术中随胫骨平台骨折复位后继发复位，术前经详细检查及术后随访，本例患者并无腓总神经损伤的症状。
虽然Kfuri和Schatzker于2018年[7]对Schatzker分型进行了修订，根据CT三维重建提出了后柱损伤的概念，也阐述了相关的骨折脱位型胫骨平台的类型，但本病例仍无法归纳至其中。Chang等[8]通过CT扫描对Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折进行进一步详细研究，提出了亚型分类，尤其描述了Schatzker Ⅳ型的各种变异，并归类为了8种亚型。这些亚型分为两大组：第1组为经典的内侧平台骨折，第2组为各种更为复杂的变异型平台骨折，包括合并外侧塌陷的骨折脱位性胫骨平台骨折类型，其中每一组又根据骨折线的位置进一步细分。尽管如此，本病例仍无法归纳至其中。
由于该类型骨折罕见，所以我们也无法查阅和总结其损伤机制，只能根据影像学检查、病史以及Schatzker Ⅳ型骨折脱位型平台损伤机制的概述，推断其损伤机制为膝关节中立位或过伸位，胫骨相对于股骨侧外翻、内旋所导致的损伤，与Schatzker Ⅳ型骨折相对应，存在内侧半月板在骨折端的嵌顿及内侧副韧带损伤，术前对脱位进行试复位困难，MRI提示内侧半月板嵌顿，术中所见也得以证实。Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折脱位的外侧半月板也经常嵌顿于骨折端，或外侧平台塌陷的Die-punch骨折块嵌顿于骨折端，从而影响膝关节脱位的纠正以及骨折端的复位。
对本例患者的手术治疗，我们采用与Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折的手术经验，即先解除影响复位的因素，解除骨折端半月板嵌顿，然后再行前外侧入路显露骨折端复位标志进行骨折复位及固定，最终获得了满意的结果。
