探讨产前多学科会诊模式优化对结构畸形胎儿结局的影响。
回顾性分析2004年1月至2019年12月复旦大学附属妇产科医院和复旦大学附属儿科医院联合开展的产前多学科会诊中心接诊的孕妇的临床资料。2014年，本中心优化了多学科会诊模式。在更加精准的影像学诊断基础上，强调了个体化的遗传学检测方案，以及产科与儿科团队更深入的合作。采用χ2检验比较会诊模式改进后（优化后组）和前10年（优化前组）病例数、病种结构、遗传学检测情况、转归及预后等的差异。
（1）纳入研究的孕妇共5 977例，其中优化前组3 424例，优化后组2 553例。参加会诊孕妇以胎儿因素为主要会诊指征［97.2%（5 812/5 977）］，其中77.5%（4 503/5 812）为胎儿先天性结构畸形。2组先天性结构畸形的系统分布差异有统计学意义（χ2=141.31，P<0.001），但中枢神经系统、心血管系统和泌尿系统畸形在2组中的占比均排在前3位。（2）优化后组遗传学检查率高于优化前组［26.7%（682/2 553）与15.9%（546/3 424），χ2=103.87，P<0.001］，遗传学检测阳性率也高于优化前组［19.9%（136/682）与9.9%（54/546），χ2=23.42，P<0.001］。（3）5 977例孕妇中，418例（7.0%）失访，1 741例（29.1%）选择主动引产，123例（2.2%）胎儿宫内死亡，3 695例（61.8%）活产。优化后组主动引产率低于优化前组［27.7%（707/2 553）与30.2%（1 034/3 424），χ2=4.45，P=0.035］。（4）1 741例主动引产病例以致死性的严重心血管系统畸形（413例，23.7%）、中枢神经系统畸形（377例，21.7%）、多发畸形（258例，14.8%）和染色体异常（162例，9.3%）为主。主动引产率最高的前5种疾病为唇腭裂［59.0%（46/78）］、脑膜膨出（5/9）、腹裂/脐膨出［49.3%（33/67）］、膈疝［46.5%（33/71）］和骨骼畸形［40.9%（83/203）］。优化后组腹裂/脐膨出、膈疝和骨骼畸形的主动引产率低于优化前组［分别为57.4%（27/47）与30.0%（6/20），χ2=4.23；59.0%（23/39）与31.3%（10/32），χ2=5.43；51.8%（72/139）与17.2%（11/64），χ2=21.72；P值均<0.05］。（5）3 695例活产婴儿中，1 979例（53.6%）为剖宫产，1 716例（46.4%）经阴道分娩；3 633例（98.3%）存活，62例（1.7%）在新生儿期死亡。优化后组新生儿存活率高于优化前组［98.8%（1 648/1 668）与97.9%（1 985/2 027），χ2=4.23，P=0.040］。死亡的62例新生儿中，51例（82.3%）为致死性结构畸形或染色体异常。（6）存活的新生儿中，372例（10.2%）生后复查病变消失，468例（12.9%）在新生儿期接受手术治疗。其余2 793例患儿未在新生儿期干预，定期门诊随访。
优化的产前多学科会诊模式有效降低了非致死性单一结构畸形患儿的主动引产率，提高了新生儿存活率。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
近年来，产前多学科会诊模式在各地广泛开展。复旦大学附属儿科医院自2003年起与复旦大学附属妇产科医院联合开展产前多学科会诊。2014年，本中心对2003年7月至2013年8月的会诊病例进行分析，结果发现产前多学科会诊模式提高了医疗机构的服务质量和效率，提高了可治疗结构畸形的诊治率，并改善了预后［1］。随着多学科会诊流程的不断优化，2014年以来，本中心对产前多学科会诊模式做了一定优化。本研究旨在进一步分析会诊模式优化后的产前多学科会诊对胎儿结构畸形的治疗和预后的影响。
本研究为回顾性研究。研究对象为2004年1月至2019年12月在复旦大学附属妇产科医院和复旦大学附属儿科医院联合开展的产前多学科会诊中心就诊的孕妇。
1.纳入会诊的病例范围：包括产前筛查发现胎儿异常的孕妇、母体存在妊娠高危因素的孕妇，以及有胎儿异常史的备孕家庭。
2.检查方式：早期产前诊断以超声检查为主，主要聚焦于对发现的结构异常给出诊疗建议。随着检测技术的日益进步，以及对疾病认识的深入，自2014年起，本中心的产前诊断在超声检查的基础上，结合了胎儿MRI及不同层次的遗传学检查，从以往的单纯染色体检测改进为根据胎儿情况选择染色体或基因层面的检测。
3.流程：早期产前会诊由产科医生收集并汇报病史和检查结果，以产科医生、超声医生、新生儿内外科医生为主的产前多学科专家团队完善病史询问及必要的超声复查后，请孕妇及家属回避，专家团队充分讨论并给出书面意见。2014年后，会诊流程优化为由产前会诊中心先登记、预约，完善产前评估必要的检查，包括系统超声、超声心动图和MRI等。检查完成后进行会诊。多学科会诊由产科医师主持，新生儿科、新生儿外科、超声科、MRI及临床遗传学医生、孕妇及家属共同参加。会诊时根据检查资料进行现场超声复核或随访，以及MRI阅片，给予孕妇个体化诊疗方案。
4.会诊后随访：参加产前多学科会诊的病例均在会诊中心留档。会诊后采用门诊复查及电话回访的方式进行随访，至终止妊娠后3个月。记录妊娠结局，以及新生儿治疗情况和结局。
调取这些病例的资料，分析本中心年会诊例数、胎儿因素占比、胎儿结构畸形占比、胎儿结构畸形的病种构成、遗传学检查情况、不同病种的主动引产情况、出生情况，以及产前、产后处理和预后等情况。在先天性结构畸形的胎儿中，统计各系统分布情况，其中同时存在2个以上系统异常者以多发畸形计算。
由于本中心以往研究已证实了产前多学科会诊的作用［1］，而产前多学科会诊中心的会诊流程在2014年得到了进一步改进和优化。因此，本文将优化前（2004年1月至2013年12月）的病例作为优化前组，改进后（2014年1月至2019年12月）作为优化后组。比较2组会诊例数、遗传学检查情况、生产/引产情况、生后管理及预后的变化。
应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数和百分数表示，组间比较使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2004年1月至2019年12月间在多学科会诊中心就诊的孕妇共5 977例，其中优化前组3 424例（57.3%），优化后组2 553例（42.7%）。各年度会诊量分布情况见表1。
本产前多学科会诊中心2004年至2019年的会诊量分布
本产前多学科会诊中心2004年至2019年的会诊量分布
| 组别及年份 | 例数 |
|---|---|
| 优化前组 | 3 424 |
| 2004 | 133 |
| 2005 | 231 |
| 2006 | 261 |
| 2007 | 311 |
| 2008 | 328 |
| 2009 | 335 |
| 2010 | 434 |
| 2011 | 481 |
| 2012 | 480 |
| 2013 | 430 |
| 优化后组 | 2 553 |
| 2014 | 485 |
| 2015 | 365 |
| 2016 | 436 |
| 2017 | 417 |
| 2018 | 423 |
| 2019 | 427 |
| 合计 | 5 977 |
参加会诊孕妇的主要会诊指征为胎儿因素［97.2%（5 812/5 977）］。优化前组胎儿因素占96.0%（3 287/3 424），母体因素占4.0%（137/3 424）；优化后组分别为98.9%（2 525/2 553）和1.1%（28/2 553）。优化后组胎儿因素会诊率高于优化前组（χ2=45.96，P<0.001）。
因胎儿因素会诊的5 812例孕妇中，指征以胎儿先天性结构畸形为主（4 503例，77.5%），其余为先天性占位畸形、胎儿染色体异常、胎儿发育异常，以及胎儿水肿/胸腹腔积液等。见表2。
因胎儿因素会诊病例的指征分布
因胎儿因素会诊病例的指征分布
| 指征 | 例数（%） |
|---|---|
| 先天性结构畸形 | 4 503（77.5） |
| 先天性占位畸形 | 555（9.5） |
| 染色体异常 | 190（3.3） |
| 发育异常 | 188（3.2） |
| 水肿/胸腹腔积液 | 165（2.8） |
| 心力衰竭/心律失常 | 77（1.3） |
| 其他a | 134（2.3） |
| 合计 | 5 812（100.0） |
注：a包括双胎输血综合征、宫内感染、脐带异常等
2组各系统的分布情况差异有统计学意义（χ2=141.31，P<0.001），但中枢神经系统、心血管系统和泌尿系统畸形在2组中的占比均较高，均排在前3位。见表3。
优化前组和优化后组各系统先天性结构畸形的分布[例（%）]
优化前组和优化后组各系统先天性结构畸形的分布[例（%）]
| 组别 | 例数 | 中枢神经系统畸形 | 心血管系统畸形 | 泌尿系统畸形 | 消化系统 | 多发畸形 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 优化前组 | 2 647 | 635（24.0） | 458（17.3） | 526（19.9） | 302（11.4） | 205（7.7） |
| 优化后组 | 1 856 | 385（20.7） | 536（28.9） | 417（22.5） | 211（11.4） | 106（5.7） |
| 合计 | 4 503 | 1 020（22.7） | 994（22.1） | 943（20.9） | 513（11.4） | 311（6.9） |
| 组别 | 例数 | 呼吸系统畸形 | 骨骼系统畸形 | 面部畸形 | 连体双胎 |
|---|---|---|---|---|---|
| 优化前组 | 2 647 | 215（8.1） | 217（8.2） | 89（3.4） | 0（0.0） |
| 优化后组 | 1 856 | 89（4.8） | 86（4.6） | 24（1.3） | 2（0.1） |
优化后组遗传学检查率为26.7%（682/2 553），高于优化前组的15.9%（546/3 424）（χ2=103.87，P<0.001）。优化后组遗传学检测阳性率为19.9%（136/682），也明显高于优化前组的9.9%（54/546）（χ2=23.42，P<0.001）。
经过产前多学科会诊，5 977例孕妇中，418例（7.0%）失访，1 741例（29.1%）选择主动引产，123例（2.2%）胎儿宫内死亡，3 695例（61.8%）活产。优化后组主动引产率为27.7%（707/2 553），低于优化前组的30.2%（1 034/3 424）（χ2=4.45，P=0.035）。
1 741例主动引产病例以致死性的严重心血管系统畸形（413例，23.7%）、中枢神经系统畸形（377例，21.7%）、多发畸形（258例，14.8%）和染色体异常（162例，9.3%）为主。研究期间主动引产率最高的前5种疾病为唇腭裂、脑膜膨出、腹裂/脐膨出、膈疝和骨骼畸形（表4）。优化后组腹裂/脐膨出、膈疝和骨骼畸形的主动引产率低于优化前组（P值均<0.05）。见表5。
本产前多学科会诊中心的单病种主动引产率[例（%）]
本产前多学科会诊中心的单病种主动引产率[例（%）]
| 疾病 | 例数 | 引产 | 疾病 | 例数 | 引产 |
|---|---|---|---|---|---|
| 唇腭裂 | 78 | 46（59.0） | 淋巴管瘤 | 54 | 14（25.9） |
| 脑膜膨出 | 9 | 5/9a | 血管瘤 | 15 | 3/15a |
| 腹裂/脐膨出 | 67 | 33（49.3） | 肠管扩张 | 202 | 33（16.3） |
| 膈疝 | 71 | 33（46.5） | 脑室增宽、脑积水 | 502 | 77（15.3） |
| 骨骼畸形 | 203 | 83（40.9） | 重复肾 | 46 | 7（15.2） |
| 肾囊性占位 | 239 | 76（31.8） | 食管闭锁 | 14 | 2/14a |
| 异位肾 | 20 | 6（30.0） | 脑囊肿 | 133 | 19（14.3） |
| 骶尾部畸胎瘤 | 41 | 12（29.3） | 腹腔囊性占位 | 169 | 19（11.2） |
| 颅内出血 | 14 | 4/14a | 肾积水 | 348 | 38（10.9） |
| 肾缺如 | 77 | 21（27.3） | 连体双胎 | 2 | 0/2a |
注：仅统计单一畸形患儿，除外多发畸形；a分母小于20不计算百分率
单病种主动引产率最高的5种疾病在2组中的引产率比较［例（%）］
单病种主动引产率最高的5种疾病在2组中的引产率比较［例（%）］
| 疾病 | 例数 | 优化前组 | 优化后组 | χ2值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 引产 | 例数 | 引产 | ||||
| 唇腭裂 | 78 | 56 | 34（60.7） | 22 | 12（54.6） | 0.25 | 0.618 |
| 脑膜膨出 | 9 | 8 | 5/8a | 1 | 0/1a | －b | －b |
| 腹裂/脐膨出 | 67 | 47 | 27（57.4） | 20 | 6（30.0） | 4.23 | 0.040 |
| 膈疝 | 71 | 39 | 23（59.0） | 32 | 10（31.3） | 5.43 | 0.020 |
| 骨骼畸形 | 203 | 139 | 72（51.8） | 64 | 11（17.2） | 21.72 | <0.001 |
注：a分母小于20不计算百分率；b病例数较少，未行统计学分析
宫内死亡的123例胎儿中，死亡原因以胎儿生长受限（46例，37.4%）、中枢神经系统畸形（25例，25.2%）、心血管系统畸形（17例，13.8%）为主，其余为染色体异常（11例，8.9%）、致死性骨骼畸形（10例，8.1%）、母体因素（如外伤或重度子痫前期等，7例，5.7%）、脐带绕颈（7例，5.7%）。
3 695例活产婴儿中，1 979例（53.6%）为剖宫产，1 716例（46.4%）经阴道分娩；优化后组和优化前组分别为1 668和2 027例。
3 695例活产婴儿中，3 633例（98.3%）存活，62例（1.7%）在新生儿期死亡。优化后组新生儿存活率为98.8%（1 648/1 668），高于优化前组的97.9%（1 985/2 027）（χ2=4.23，P=0.040）。
死亡的62例新生儿中，51例（82.3%）为致死性结构畸形或染色体异常。而在单个系统结构畸形的活产新生儿中，病死率较高的疾病为脑膜膨出（1/4）、先天性膈疝（10.5%，4/38）和食管闭锁（1/12）等。
存活的新生儿中，372例（10.2%）生后复查病变消失，468例（12.9%）因病情需要，在新生儿期接受手术治疗。其余2 793例患儿未在新生儿期干预，根据病情定期在小儿专科门诊随访。
本中心是全国最早开展产前多学科会诊的单位之一，结合妇产科及儿科的优势，参加会诊的专业较全面，除常规的产科、超声及影像科外，还包括了新生儿内科、新生儿外科、检验科、遗传学、病理学等专科，为参加会诊的孕妇和家属提供了全面详细的诊断意见、治疗建议及预后评估。本中心自2003年起邀请具有多年临床经验的高级职称医师，每周1次定期开展多学科会诊，以保证专业的完整性。随着时间推移，会诊模式不断优化，取得了一定的成效。
1.影像学诊断：会诊模式的优化首先体现在进一步规范和加强产前影像学诊断。在过去的20年里，随着超声及影像技术的进步，胎儿异常的产前诊断能力显著提高［2, 3, 4, 5］。优化后，本中心更强调了影像学诊断的精准性，除了对孕妇进行超声和MRI等多维度评估以外，还在会诊过程中由超声科专家再次现场进行超声检查复核。优化以来，本中心会诊量和胎儿因素占比的增加与广泛开展规范的产前检查以及妇产科医院产前诊断能力的提升有关。有文献报道，心血管系统畸形在胎儿异常中发病率和死亡率均排在首位［6, 7, 8, 9］。在本研究中，胎儿因素会诊的病例以胎儿结构畸形及占位性畸形为主，分别占77.5%和9.5%。胎儿结构畸形中又以心血管系统、泌尿系统、中枢神经系统畸形为主。优化前在本中心参加会诊的胎儿心血管系统畸形占比低于泌尿系统和中枢神经系统，而优化后心血管系统畸形占比超过泌尿系统和中枢神经系统，排在第1位。这种优化前后的差异正体现了胎儿超声及影像学技术的显著进步。
2.遗传学诊断：近年来遗传学诊断已经成为产前会诊的重要组成部分，为胎儿预后提供了更为准确的预估。遗传学检测早期以染色体核型检查为主。自优化以来，本中心更多的遗传学检测根据不同疾病的遗传背景，在临床遗传医生建议下选择单核苷酸多态性检测（single nucleotide polymorphism，SNP）、拷贝数变异（copy number variation，CNV）、全外显子组测序（whole exome sequencing，WES）或针对某些特定疾病、特定表型的基因包测序等，以提高产前诊断率和精准性［10］。然而，遗传学检测费用高昂，且羊膜腔穿刺有一定风险，本研究优化前组遗传学检测率仅为15.9%（546/3 424）。因此，如何选择合适的遗传学检测方法，在控制费用的同时，提高异常检出率，是对产前诊断中心提出的新挑战［11］。本中心加强了遗传学专家的介入，根据胎儿情况制定个性化的遗传学检测方案，提高了孕妇的依从性，遗传学检测率也提高到了26.7%（682/2 553）。随着检测技术的进步及不同层次检测方法的开展，检测阳性率也有明显增加。
会诊模式优化后，更精准的影像学和遗传学诊断给予孕妇更加准确的胎儿治疗和预后的判断。本中心优化后主动引产率较优化前有所降低，其中以致死性的严重心血管系统畸形、中枢神经系统畸形、多发畸形及染色体异常为主。除以上严重影响胎儿预后的异常外，单个系统非致死性结构畸形胎儿在本中心儿科专家团队的会诊下，具有明确的治疗方案和预后判断，主动引产率较前明显降低。引产率最高的5种畸形为唇腭裂、脑膜膨出、腹裂/脐膨出、膈疝和骨骼畸形。这5种畸形中，有的对患儿外观影响较大，有的可能需多次手术，有一定并发症和病死率，也可能影响神经系统发育。本中心开展产前多学科会诊以来，已经形成了一套全面的产前、产时、产后综合诊疗流程，明显缓解了孕妇及其家庭对患儿预后的担忧，其中腹裂/脐膨出、膈疝和骨骼畸形的主动引产率明显下降。
研究表明，有效的产前、产后治疗手段可提高非致死性结构畸形儿的生存质量［12, 13］。但胎儿畸形的诊断、治疗及预后涉及多个专业领域，需要综合多个学科的知识，胎儿的取舍还涉及社会伦理问题［13］。新生儿内、外科医生的加入，使得那些在新生儿时期可能需要手术的先天性结构畸形患儿能在出生后第一时间得到及时的转运和处理，有效改善此类患儿的治疗效果和预后［14］。本中心始终坚持产科与儿科的紧密合作，形成了一套完整的新生儿转运体系，以确保安全快速地将危重新生儿转运至新生儿重症监护室。本研究中优化后活产新生儿存活率较优化前有所提高，这与精准的产前诊断，以及有效的产时、产后处理密切相关。
参加产前会诊的单系统结构畸形的活产新生儿中，有1.7%（62/3 695）在新生儿期死亡，其中病死率较高的3种疾病为脑膜膨出、先天性膈疝、食管闭锁。脑膜膨出病死率高于文献报道［15］，考虑与病例数较少有关。先天性膈疝的病死率低于文献报道［16］，可能与精准评估胎儿为重症膈疝后有一定比例引产，而活产新生儿的膈疝主要为轻或中度有关。
需要新生儿期干预的结构畸形患儿在产前多学科会诊后仍保持定期的随访和会诊，生后立即由专业团队转运至儿科医院进行必要的诊治。以先天性膈疝为例。在产前即对膈疝进行严重程度的动态分级评估，对于胎儿合并严重畸形或染色体/基因异常的膈疝，给予孕妇终止妊娠或加强产前监测的建议。分娩时新生儿转运团队即到妇产科医院待命，生后第一时间转运至儿科医院。对于中重度膈疝，给予气管插管保护或体外膜肺氧合支持。体外膜肺氧合作为一种新的挽救中重度膈疝患儿的急救模式，国外已有体外膜肺氧合改善膈疝转运安全，术后存活率及预后的相关文献报道［17, 18, 19］。本中心运用体外膜肺氧合技术救治重症膈疝2例。本研究中，正是因为产前多学科会诊为先天性膈疝患儿提供了全面的产前、产时、产后一体化评估和治疗，使得膈疝患儿的病死率低于文献报道。
本研究中，12.9%（468/3 633）的结构畸形活产儿在新生儿期接受手术治疗。这些患儿以消化道畸形、腹腔占位为主，其余包括膈疝、腹裂/脐膨出、脊髓脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤等等。此类疾病若不及时干预，很可能危及患儿生命，并且均可以通过手术取得良好的治疗效果。其余患儿在新生儿期无生命危险，部分有自愈倾向，可随访后决定是否手术及手术时机。不同疾病的手术时机、就诊科室及预后情况，由新生儿外科专家在会诊时为孕妇及家属提供详细的讲解，增强了治疗的依从性和信心。
此外，本中心还定期举办会诊病例回顾与分享，对多学科会诊后分娩，结局明确的特殊病例或一类疾病进行产前评估、诊断、干预总结，以及新生儿内外科对患儿治疗过程及结局汇报，提高团队所有参与人员及其他产科、儿科医师对疾病的认识，提出改进意见或规范诊断与咨询内容。
本中心作为较早开展产前多学科会诊的中心之一，16年以来共会诊了近6 000例孕妇，具有较丰富的经验，会诊模式在实践的过程中不断优化。本研究通过回顾性分析较大数量的会诊数据，证实了会诊模式的优化降低了单一结构畸形儿的主动引产率，提高了新生儿存活率，具有一定的创新性。然而，由于样本量大且时间跨度长，仍有一定比例的孕妇失访，生后随访也仅有3个月，对结构畸形儿长期预后影响仍有待后续研究证实。
本中心对产前多学科会诊模式进行优化，在更加精准的影像学诊断基础上，强调了个体化的遗传学检测方案。通过优化的多学科会诊，以及产科与儿科团队更深入的合作，有效降低了非致死性单一结构畸形患儿的主动引产率，提高了新生儿存活率。
何炜婧, 朱海涛, 董岿然, 等. 产前多学科会诊模式优化对结构畸形胎儿结局的影响[J]. 中华围产医学杂志, 2024, 27(6): 477-483. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20230721-00025.
所有作者声明无利益冲突
