Luo等^[5]在一项大型的BA基因表达谱研究中发现，在2年NLS低的患儿中与细胞外基质产生相关的基因上调，在2年NLS高的患儿中与谷胱甘肽代谢相关的基因上调。在这项研究中，研究者通过主成分分析和生存分析，在发现队列和验证队列中确定了14个与生存相关的基因：HSF2、P3H4、HSDL1、LGALS4、SLC44A3、LOXL1、ABHD4、C1QTNF5、DPY30、PLOD1、GLMN、EDIL3、KIF7、SFRP4。这14个基因在2年NLS低的患儿中高表达。研究者用筛选出的14个基因预测BA患儿的2年NLS，发现其预测能力接近葛西术后3个月的血清胆红素^[5]。这为在术前将患儿分为高NLS组及低NLS组提供了可能性，可以为患儿提供个性化的治疗。

BA的病因目前尚不明确，有研究者认为巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染可能直接导致胆管破坏或引起自身免疫机制，诱发BA的发生与发展^[19]。在Davenport等^[20]的研究中，合并CMV感染的BA患儿葛西术后6个月黄疸清除率为15%（3/20），明显低于未感染CMV患儿的52.3%（57/109）；且感染CMV组2年自体肝生存率下降，死亡率升高。在Zhao等^[21]的研究中，他们将一组CMV IgM+和CMV IgM-的BA患儿进行了对比，发现在CMV IgM+的BA队列中，患儿葛西术后的黄疸清除率、自体肝生存率和存活时间显著降低。此外也有研究者发现抗病毒治疗可以提高BA患儿的黄疸清除率，降低胆管炎发作率，因此认为CMV感染与否可以成为BA预后评估的一个重要指标^[22]。

术后黄疸清除率表明了术后血清总胆红素的下降程度，可以用来评估术后胆汁引流情况。几项大型研究证实，在葛西术后3个月内，血清总胆红素水平降至正常或接近正常可准确预测BA的NLS，胆红素的快速下降和血清水平低于正常上限（20 μmol/L）与最佳NLS结局相关^[37,38,39]。术后胆红素水平已被证明是成功葛西术后结局的有用预测指标，在胆红素迅速恢复正常并达到明显低于正常上限的患儿中，观察到更好的NLS。

目前术后黄疸清除率是公认的预后相关因素，常用于临床预后评估，术后快速的黄疸清除表明了肝外梗阻的解除，能有效减轻胆汁淤积及汇管区炎症，降低胆汁酸对胆管上皮细胞的损伤，延缓纤维化进程。

因为目前怀疑BA是由胆管的炎症损伤所引起的，因此很多诊疗中心都会在葛西术后采用皮质类固醇治疗，以减少肝内炎症，提高葛西手术效果。在一项Meta分析中，熊去氧胆酸与类固醇组合治疗进一步提高了术后黄疸清除率^[40]。有研究显示，类固醇治疗对短期的黄疸清除没有显著益处，对长期的NLS无明显影响^[41,42]。但Lu等^[43]的大型前瞻性对照研究中发现术后规范化类固醇激素治疗能有效改善患儿的预后，提高自体肝生存率。

激素具有促进胆汁分泌、胆汁引流和抗炎的作用，术后是否规范化的药物治疗也可作为预后评估的一项指标。

胆管炎是葛西术后最常见的并发症，术后胆汁淤积、胆汁排出不畅、肠道菌群逆行可导致胆管炎的发生^[44]。葛西术后胆管炎的发病率高，研究发现，葛西术后1年的第1次胆管炎累计发生率为75.5%，5年的发生率为84.2%^[45]。反复发作胆管炎患者胆汁引流差，NLS时间短，肝移植率高^[46]。同样，在Chung等^[47]的研究中也证实了胆管炎的反复发生是预测手术失败的独立危险因素。

北京大学教学医院首都儿研所2015年发表了Ⅲ型BA早期结局的早期评分系统^[48]。该团队回顾性分析了200例BA病例，患儿根据随访结果分为两组，第1组患儿NLS超过2年，第2组患儿早期需要肝移植或2年内死亡，收集临床信息和实验室检查结果，通过单因素、多因素分析及逻辑回归对应的原始回归系数推导构建早期结局评分系统，再利用构建的评分系统前瞻性地预测12例BA患儿预后。这项评分系统中的数据值包括早期胆管炎、手术日龄、黄疸清除时间、术后直接胆红素、术后间接胆红素、术后丙氨酸氨基转移酶、术后天门冬氨酸氨基转移酶、手术方式，在设计组中受试者操作特征分析确定的评分系统临界值为7.71，敏感度为86.0%，特异度为98.0%，在验证组中敏感度和特异度分别为80%和90%。该评分系统纳入的各项值较为全面，预测能力较高，但仍未在较大规模的队列中得到验证。

印度丽娜瓦蒂医院2020年发表了BA葛西术后预后评分系统和风险预测模型^[49]。该研究发现天冬氨酸转氨酶与丙氨酸转氨酶比率、APRi指数和肝纤维化等级与BA的预后有显著的影响，在此基础上构建了一个评分系统。通过对纤维化程度、天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶和APRi进行分级评分，在验证队列中应用此风险预测评分，能够100%区分低风险组和高风险组，当累计评分在3~7分具有100%的NLS，8~16分之间具有45%的NLS，而当分数超过17时，患儿的NLS为0。因此，研究者根据此评分系统，提出如果分数介于3和7之间，建议葛西术治疗，如果评分在17到20之间，建议一期肝移植治疗。但此模型是基于26个BA病例进行构建的，样本量较小，仍需较大规模的队列进行验证。

美国匹兹堡儿童医院2020年发表了2年NLS的BA患儿预后预测模型^[50]。研究者通过在患儿2岁时收集相关临床信息和血生化指标，使用了Cox风险比例模型对肝移植或死亡（liver transplantation or death，LTD）时间的风险进行建模。经过逐步筛选后，开发了BA LTD模型，其中纳入了5个变量：直接胆红素、血小板计数、白蛋白、腹水和胆管炎病史。该模型通过Kaplan-Meier曲线来评估，按照队列中估计风险的四分位数分层，能够较精准地预测中低风险组的无移植存活率。此模型使用了前瞻性大规模多中心数据集有助于构建更佳的预后风险预测模型，但目前仅适合特定亚群的BA患儿，即已有2年NLS的患儿。

综上所述，胆道闭锁是儿童肝移植最常见的指征，且大多数的BA患儿在接受葛西手术治疗后仍需要接受肝移植治疗。现阶段肝移植一般适用于葛西术后仍持续性肝硬化的BA患儿，如果能在葛西术前或术后早期通过BA预后预测模型对患儿进行预后评估，选用个体化治疗方案，能大大减轻家庭和社会的负担，极具有临床价值。

在本文综述的部分BA葛西预后相关的术前和术后危险因素中，部分的指标尚没有得到大规模大样本多中心的研究证实，甚至仍存在矛盾结果。但其中手术日龄、术前APRi、术后黄疸清除率已经被多项大型研究证实了是BA预后的独立危险因素。

明确BA的预后相关危险因素能够为预后风险分层和预测模型的构建提供更有力的证据，除了上述总结的部分危险因素，还有许多危险因素需要进行探索和验证。在本文中所阐述的临床预测模型，其中所纳入的变量有所不同，所包含的人群也不同，还需要更多更全面的大型队列去验证，进一步提升其性能。未来旨在为BA患儿提供更佳的预后风险预测评估，以提供早期的干预及治疗，达到良好的预后。