报道1例在无锡市惠山区中医医院内分泌科就诊，院外使用口服降糖药物联合基础胰岛素血糖控制不佳，后转化为德谷门冬双胰岛素联合二甲双胍、达格列净的2型糖尿病患者的治疗过程。患者糖尿病病程18年，合并多个并发症（糖尿病性周围神经病变、糖尿病视网膜病变）。入院时空腹血糖（FPG）12.63 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）22.07 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）12.10%。入院后给予胰岛素每日4次强化治疗，为进一步简化院外治疗方案，同时结合患者饮食特点，后转换为德谷门冬双胰岛素（12 U，早餐前皮下注射）联合口服药达格列净（10 mg，1次/d）、二甲双胍（0.5 g，3次/d）治疗。1年后患者复诊，HbA1c 7.25%，血糖控制良好。
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国际糖尿病联盟数据显示，中国糖尿病患病率已高达12.8%，患病人数超过1.298亿，高居全球首位［1, 2］。不容忽视的是，我国糖尿病患者血糖达标率仅为15.8%［3］。流行病学调查显示，我国2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中，单纯餐后血糖升高患者的比例达50%；口服降糖药治疗的中国T2DM患者，餐后血糖达标率仅53.4%［4］。因此，对于中国T2DM患者，尤其是对于以碳水化合物食物占比较高的T2DM患者而言，空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）和主餐后血糖的管控对患者整体血糖达标具有重要意义。胰岛素仍是目前降糖疗效最高的药物之一［5］，德谷门冬双胰岛素是首个由长效的德谷胰岛素和速效的门冬胰岛素两种不同的可溶性胰岛素类似物按固定质量配比（7∶3）构成的双胰岛素［6］，实现了1针注射，既长效、平稳降糖又兼顾餐时控糖的作用［7, 8］。我们报道1例就诊于无锡市惠山区中医医院内分泌科的患者，口服降糖药物联合基础胰岛素血糖控制不佳后简化使用德谷门冬双胰岛素1针主餐前注射联合口服药治疗的方案，以期为临床应用这种可溶性双胰岛素制剂提供参考。
患者 男，55岁。18年前于外院诊断为T2DM，曾先后予以口服降糖药物及胰岛素治疗。2018年因四肢肢端麻木于我院住院治疗，出院诊断糖尿病性周围神经病变、糖尿病视网膜病变，调整降糖方案为甘精胰岛素18 U睡前皮下注射联合格列齐特缓释片（30 mg，1次/d），患者平素未规律监测血糖，血糖控制情况不详。近3个月来，患者自觉四肢肢端麻木感加重，呈蚁行感，偶有针刺样疼痛，视物模糊，时有泡沫尿，自测FPG 10.0 mmol/L左右（参考值3.9~6.1 mmol/L），餐后2 h血糖最高在20.0 mmol/L（参考值3.9~7.8 mmol/L）左右。故入院进一步诊治。既往有高血压病史17年，血压最高160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），长期口服缬沙坦胶囊（80 mg，1次/d）、苯磺酸氨氯地平（5 mg，1次/d），诉血压控制可。有面神经麻痹（左侧）病史，未遗留后遗症。
体格检查：身高170 cm，体重77.5 kg，体重指数（body mass index，BMI）26.82 kg/m2，脉搏71次/min，呼吸20次/min，血压141/91 mmHg。心肺腹无明显异常。双下肢动脉搏动可，双下肢痛觉、温度觉、针刺觉均减弱，10 g尼龙丝检查足部感觉稍减退。
实验室及辅助检查：2022年10月25日，尿液分析+尿沉渣：葡萄糖3+、蛋白质±、酮体-。肝功能12项：丙氨酸转氨酶51.8 U/L（参考值0~40.0 U/L），天冬氨酸转氨酶、谷丙/谷草比值、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰基转移酶均正常。血脂四项：总胆固醇 2.76 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.69 mmol/L（参考值3.10~5.70 mmol/L）。25羟维生素D 22.50 μg/L（30~57.60 μg/L）。空腹C肽2.12 ng/ml（参考值1.10~4.40 ng/ml）、FPG 12.63 mmol/L。餐后2 h C肽4.97 ng/ml、餐后2 h血糖22.07 mmol/L。糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）12.10%（参考值4.0%~6.0%）。糖化白蛋白测定（血清）34.00%（参考值11.0%~16.0%）。肾功能：正常，估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）109 ml·min-1·（1.73 m2）-1。血清β-羟基丁酸、甲状腺功能、尿白蛋白/肌酐比值均未见异常。双下肢动脉血管彩超示双下肢动脉内膜毛糙欠光整伴动脉粥样硬化斑点形成。眼底照相示左眼中度非增生性糖尿病视网膜病变、右眼轻度非增生性糖尿病视网膜病变。踝臂指数：右1.14，左1.11。感觉阈值测定：右9、左10。人体成分分析：目标体重：68.3 kg，体重控制-9.2 kg，脂肪控制-9.2 kg，肌肉控制0.0 kg，腰臀比0.94，BMI 26.8 kg/m2，体脂率25.1%，内脏脂肪面积83.4 cm2，骨骼肌质量指数8.5 kg/m2，节段相位角6.6°。
诊断：结合病史及检查结果，患者诊断为T2DM、2型糖尿病性视网膜病变、2型糖尿病性周围神经病变、高血压2级（很高危）、维生素D缺乏病。
治疗及随访：本例患者的病例特点为中年男性，糖尿病病程近20年，目前口服降糖药物联合基础胰岛素治疗血糖控制不佳，平素血糖监测不规律，自我管理意识不强，并且已出现多种糖尿病慢性并发症。入院后采用甘精胰岛素及赖脯胰岛素联合强化治疗，血糖控制平稳后逐步减少餐前及睡前胰岛素剂量，并协同口服降糖药治疗。6 d后，剂量调整至甘精胰岛素10 U（1次/d）、赖脯胰岛素（早餐前6 U、中餐前4 U、晚餐前4 U）、达格列净10 mg（1 次/d）、二甲双胍0.5 g（3次/d），患者FPG维持在5.0~7.0 mmol/L，餐后2 h血糖维持在8.0~10.0 mmol/L。患者要求出院后治疗方案相对简便易行，考虑其体形偏胖，活动量不大，和FPG比较，餐后血糖升高明显，其早餐为主餐，进食碳水较多，故三餐后血糖又以早餐后血糖显著升高，降糖药物的选择上应兼顾空腹和主餐后血糖，因患者改变饮食习惯有困难，故最终调整治疗方案为德谷门冬双胰岛素12 U早餐前皮下注射+二甲双胍0.5 g（3 次/d）+达格列净10 mg（1次/d），出院时患者FPG 6.3 mmol/L，早餐后2 h血糖10.5 mmol/L。其本人对目前的治疗方案表示满意。1年后患者复诊，门诊复查FPG 7.82 mmol/L，HbA1c 7.2%。住院期间的治疗方案及血糖结果如表1。
本例患者住院期间降糖治疗方案及血糖监测结果
本例患者住院期间降糖治疗方案及血糖监测结果
| 日期 | 降糖方案 | 血糖（mmol/L） | HbA1c（%） | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 空腹 | 早餐后2 h | 午餐前 | 午餐后2 h | 晚餐前 | 晚餐后2 h | 22：00 | |||
| 2022-10-24 | 赖脯胰岛素午5 U-晚11 U+甘精胰岛素睡前21 U | — | 23.6 | 19.9 | 25.0 | 20.1 | 14.4 | 14.7 | — |
| 2022-10-25 | 赖脯胰岛素早7 U-午7 U-晚7 U+甘精胰岛素睡前24 U+二甲双胍（0.5 g，2次/d） | 12.7 | 21.4 | 6.9 | 18.9 | 12.2 | 10.6 | 11.5 | 12.1 |
| 2022-10-26 | 赖脯胰岛素早9 U-午8 U-晚6 U+甘精胰岛素睡前22 U+二甲双胍（0.5 g，2次/d） | 9.9 | 21.3 | 15.7 | 12.2 | 6.2 | 7.8 | 8.5 | — |
| 2022-10-27 | 赖脯胰岛素早9 U-午6 U-晚6 U+甘精胰岛素睡前10 U+二甲双胍（0.5 g，2次/d） | 7.5 | 16.3 | 5.6 | 11.1 | 5.6 | 10.5 | 4.6 | — |
| 2022-10-28 | 赖脯胰岛素早6 U-午4 U-晚4 U+甘精胰岛素睡前10 U+二甲双胍（0.5 g，2次/d）+达格列净（10 mg，1次/d） | 5.8 | 10.4 | 5.6 | 11.9 | 6.4 | 8.9 | 7.0 | — |
| 2022-10-29 | 赖脯胰岛素早6 U-午4 U-晚4 U+甘精胰岛素睡前10 U二甲双胍（0.5 g，3次/d）+达格列净（10 mg，1次/d） | 5.6 | 9.7 | 5.1 | 6.0 | 6.7 | 8.7 | 5.1 | — |
| 2022-10-30 | 赖脯胰岛素早6 U+甘精胰岛素睡前10 U+二甲双胍（0.5 g，3次/d）+达格列净（10 mg，1次/d） | 6.0 | 8.9 | 5.6 | 10.3 | 9.5 | 10.2 | 6.4 | — |
| 2022-10-31 | 德谷门冬双胰岛素早12 U+二甲双胍（0.5 g，3次/d）+达格列净（10 mg，1次/d） | 6.8 | 11.2 | 6.2 | 9.8 | 8.5 | 10.7 | 5.9 | — |
| 2022-11-01 | 德谷门冬双胰岛素早12 U+二甲双胍（0.5 g，3次/d）+达格列净（10 mg，1次/d） | 6.3 | 10.5 | 6.8 | — | — | — | — | — |
| 2023-10-18 | 德谷门冬双胰岛素早12 U+二甲双胍（0.5 g，3次/d）+达格列净（10 mg，1次/d） | 7.8 | — | — | — | — | — | — | 7.25 |
注：HbA1c为糖化血红蛋白；—为无数据
对于口服降糖药物治疗后血糖控制不佳，HbA1c≥7.0%的T2DM患者，应尽早启动胰岛素治疗［9］。基础胰岛素往往成为临床上的优先选择，其中以甘精胰岛素的使用最为广泛，但难以兼顾某一主餐后血糖升高的问题。德谷门冬双胰岛素作为一种新型胰岛素制剂，于2019年在中国获批上市，从而开启了血糖管理的新时代。德谷门冬双胰岛素制剂含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，两种组分在制剂中独立存在，皮下注射后各自发挥作用［10, 11］。基础成分德谷胰岛素可在皮下注射后形成稳定的可溶性多六聚体储库，德谷胰岛素单体逐渐从该储库中分离，被持续和缓慢地吸收入循环系统，并通过脂肪酸侧链与白蛋白可逆结合，从而获得超长、平稳的降糖作用［6，10］。餐时成分门冬胰岛素在注射后以单体的形式迅速入血起效，提供餐时胰岛素的降糖作用［10］。因此德谷门冬双胰岛素与基础胰岛素类似物比较，能兼顾空腹和餐后血糖控制。
《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》指出，对于已使用基础胰岛素或预混胰岛素每日1次治疗的患者，若血糖仍控制不达标且患者不希望增加每日注射次数或需灵活注射时间可起始德谷门冬双胰岛素每日1次的注射方案［10］，给药时间只要随主餐给药即可［12］。本例患者糖尿病病程长达18年，既往使用甘精胰岛素联合格列齐特缓释片治疗，血糖控制不佳，HbA1c高达12.1%，故为德谷门冬双胰岛素每日1次注射方案的合适人群，患者早餐为主餐，进食碳水较多，早餐后血糖升高明显，采用灵活给药的方式，早餐前注射1次德谷门冬双胰岛素，可以很好地解决空腹和某一主餐时血糖过高的问题，同时其注射次数少、作用时间长、低血糖风险低［13, 14］，成为这类T2DM患者的又一选择。
此外，本例患者自我管理意识不强，不愿增加注射次数，治疗方案是否简易可行和存在持续性也是必须要考虑的因素。2022年美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究协会联合共识明确依从性和持续性治疗对血糖控制的重要性［15］，2023年美国糖尿病学会再次指出，在T2DM管理决策中应考虑选用可优化依从性和持续性的治疗方案［16］。综合权衡后，治疗团队为患者选择了德谷门冬双胰岛素作为后续胰岛素治疗的优选方案。
综上，胰岛素治疗是目前T2DM患者血糖控制的重要手段。德谷门冬双胰岛素使用灵活，简化用药方案，减少注射次数，并且低血糖发生风险低，能较好地提高患者用药的持续性和依从性，是对原有众多胰岛素剂型的补充。
季晓洁, 邹骁鸣, 胡丽芳, 等. 口服降糖药物联合基础胰岛素控制不佳转换为德谷门冬双胰岛素治疗2型糖尿病患者1例[J]. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(Z1): 43-45. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240502-00230.
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