电离辐射会引起皮肤中的水分子电离，产生大量的活性氧自由基。活性氧可以与细胞膜脂质分子结合发生脂质过氧化反应，破坏细胞膜的结构和功能^［4］。此外，电离辐射还可以直接损伤细胞DNA，引起DNA链断裂并产生活性氧，从而导致持久性的氧化应激，影响DNA双螺旋结构的修复，造成细胞功能受损和细胞坏死^［5］。慢性放射性溃疡的病理变化主要是表皮基底细胞和血管内皮细胞的变化。持续的氧化应激使基底细胞分裂、增殖以及向表层的迁移和角化过程受阻^［6］。另外，氧化应激可以引起血管内皮细胞损伤，导致真皮内微血管闭塞，造成局部缺血缺氧^［7］。

组织受到电离辐射后，中性粒细胞即被募集到辐照部位，释放炎症介质，刺激炎症反应产生^［8］。同时，DNA损伤、细胞死亡和活性氧产生进一步加重了炎症反应。急性期炎症反应主要由促炎性细胞因子（IL-1、IL-3、IL-5、IL-6、TNF-α）、趋化因子（IL-3、嗜酸性粒细胞趋化因子）、酪氨酸激酶受体和黏附分子（细胞间黏附分子1、血管细胞黏附因子、E-选择素）等引起^［9］。在慢性炎症反应期主要起作用的是巨噬细胞、Fb和表皮细胞等分泌的TGF-β^［10］。TGF-β属于促纤维化因子，在放射治疗后TGF-β刺激Fb向肌Fb分化，导致胶原蛋白、纤维连接蛋白等ECM分泌过多^［11］。TGF-β还可降低Fb中基质金属蛋白酶活性，影响ECM降解^［12］。ECM逐渐累积则导致皮肤组织硬度和厚度增加，形成纤维化。皮肤纤维化是慢性放射性溃疡所特有的表现，纤维化可破坏淋巴和局部血运，减少组织灌注，加剧辐射后的皮肤外观和功能损害，易导致溃疡形成并阻碍创面愈合。

细胞衰老是一种由促衰老应激源诱导的使稳定复制停滞的进化保守状态。电离辐射产生的活性氧和DNA损伤，通过激活p53/p21^CIPI和p16^INK4a/Rb调控途径，导致细胞周期阻滞，诱导细胞衰老^［13］。衰老细胞通常会促进一系列促炎性细胞因子、生长因子、趋化因子和基质金属蛋白酶的分泌，这些因子被统称为衰老相关分泌表型，可以通过旁分泌方式诱导组织功能障碍^［14］。研究显示，在放射性溃疡大鼠模型中，随着放射性溃疡的进展，衰老细胞逐渐增加，外源性注射衰老细胞可以显著促进放射性溃疡的进展，这表明衰老细胞在放射性溃疡的进展中起着关键作用^［15］。有学者已证实虫草素可以通过与腺苷酸活化蛋白激酶自抑制区域附近的α1和γ1亚基结合激活腺苷酸活化蛋白激酶，进而促进p62依赖性Kelch样ECH关联蛋白1的自噬降解，诱导核因子-E2相关因子从Kelch样ECH关联蛋白1解离并转运到细胞核中抑制放射诱导的细胞衰老，减缓大鼠放射性溃疡的进展^［16］。同样，清除衰老细胞也可以起到减轻放射性溃疡的作用。达沙替尼加槲皮素可以通过诱导细胞凋亡选择性清除衰老细胞，减轻DNA损伤，维持组织细胞的增殖能力，从而抑制大鼠放射性溃疡的进展^［17］。因此，抑制细胞衰老或清除衰老细胞有望成为减轻放射性皮肤损伤的新策略。

头部因软组织菲薄，仅由头皮和筋膜覆盖，一旦出现放射性溃疡，极易导致颅骨外露，严重者可引起颅骨坏死^［23］。清创术中应彻底切除坏死组织，若存在颅骨缺损，Ⅰ期清创后采取局部头皮瓣或扩张后头皮瓣移植，对大面积头皮及颅骨缺损创面可以采用大的游离皮瓣修复，Ⅱ期再采用钛网修复颅骨缺损。Ⅰ期颅骨缺损创面局部不宜使用VSD，可选择每日清创、换药，以减少细菌定植^［24］。Ⅱ期修复包括创面覆盖和钛网修复颅骨缺损，不建议选用邻近穿支皮瓣，因其组织量有限，后期存在钛网外露的风险。Ⅱ期覆盖创面时应首选血运丰富、组织量适宜的游离皮瓣，后期还可在皮瓣区域行毛发移植，以达到有效覆盖和改善外观的需求。对于鼻咽癌放射治疗引起的放射性溃疡，除常规创面评估外，应考虑是否存在放射性颞骨坏死、听力损伤以及放射性脑病引起的头晕、头痛、精神障碍、运动功能障碍等症状。针对放射线颞骨坏死伴有听力障碍的患者，应行颞骨次全切除，同期植入人工耳蜗，以改善患者的言语交流能力，从而延缓放射性脑病进展^［25］。因对口腔肿瘤行放射治疗导致的下颌部位放射溃疡也比较多见，其往往导致下颌骨坏死、口腔贯通窦道，需清创后采用锁骨上皮瓣、胸三角皮瓣或胸大肌肌皮瓣等修复，当然患者全身情况允许的前提下也可采用游离皮瓣修复，对于贯通伤要重点关注衬里的同时修复。对于伴有放射性下颌骨坏死的患者，除彻底清创外，后期修复应考虑重建下颌咬合功能，血管化游离骨瓣移植可有效恢复下颌连续性，常用的有腓骨肌肌皮瓣和髂骨瓣。

颈部溃疡创面可累及肌肉、大血管、神经和气管，影响颈部活动，甚至有自发性大出血而危及生命的可能。对于小而浅的溃疡，可彻底切除溃疡及周围纤维化组织，然后选用局部皮瓣修复创面。对于深而大的创面，术前应结合磁共振成像或CT血管造影，评估神经、血管功能，为保护颈部重要神经、血管，宜行精准清创，尽量切除神经及血管周围的坏死组织，如神经功能已完全损伤、血管也已受累，应行彻底清创、血管支架植入或血管重建，再选用血运丰富的皮瓣覆盖创面。常选择的组织瓣有胸大肌肌皮瓣、胸三角皮瓣、斜方肌肌皮瓣、颈浅动脉皮瓣以及颈横动脉颈段皮支皮瓣等，其中以胸大肌肌皮瓣应用最为广泛，其血供可靠、组织量大，既能填充空腔还能修复创面，且对坏死组织具有生物性清除的作用。对年轻女性患者，应避免选用胸大肌肌皮瓣，以防出现乳房畸形。如果颈部大动脉已植入支架，破坏了血管侧支，应慎重选用颈部皮瓣。

头颈部放射性溃疡多伴有淋巴水肿，由淋巴管受损或闭塞，淋巴回流受阻，淋巴液潴留所致，表现为局部肿胀，临床上常被忽视^［26］。头颈部放射治疗后淋巴水肿可表现为急性呼吸窘迫，主要由喉头水肿引起，临床较少见但也应重视，必要时需行气管切开。针对严重影响外观和呼吸的淋巴水肿可行淋巴管-静脉吻合（lymphatic-venous anastomosis，LVA）或血管化淋巴结移植，通过淋巴管和静脉的吻合来改善淋巴循环或将健康的淋巴结从身体未受影响的部位转移到淋巴水肿的部位以恢复淋巴功能^［27］。

胸壁放射性溃疡多见于乳腺癌术后行放射治疗的患者，溃疡常累及肋骨、肋软骨、锁骨、胸骨，锁骨下动脉、腋动脉，伴有臂丛神经损伤、胸膜外露形成胸壁全层缺损甚至胸腔脏器损伤、上肢的淋巴水肿。对胸壁全层缺损，需重建骨性胸廓和采用组织瓣覆盖创面。当侧胸壁缺损面积>5 cm×5 cm或连续缺损4根及以上肋骨，以及受肩胛骨保护的后胸壁缺损面积>10 cm×10 cm时，应使用人工补片、钛合金材料及异体骨等材料重建骨性胸廓，以消除反常呼吸，维持胸廓形态^{［28, 29］}，但临床中由于放射治疗后胸部多存在长年的纤维化，很少需要进行骨性重建。如清创涉及锁骨下动脉或腋动脉则需要血管外科医师介入，帮助评估血管与溃疡的关系，决定是否采用血管支架。常用的组织瓣有胸大肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、横行腹直肌肌皮瓣、纵行腹直肌肌皮瓣、对侧胸三角皮瓣、腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣以及大网膜瓣等。胸骨区缺损多选用胸大肌肌皮瓣，侧胸壁缺损多选用背阔肌肌皮瓣，前胸区缺损多选用腹直肌肌皮瓣覆盖创面。乳腺癌术后女性患者若腹部皮肤松弛，对较年轻患者宜选用横行腹直肌肌皮瓣或DIEP皮瓣，可以同时达到修复创面、重建乳房、腹壁整形的效果且瘢痕隐蔽^［30］。对于已植入腋动脉支架的乳腺癌术后患者，由于腋动脉的侧支封闭，应慎用背阔肌肌皮瓣、侧胸皮瓣、肩胛皮瓣等。

针对臂丛神经损伤严重的胸壁放射性溃疡患者，可行神经松解术，并切除神经周围的瘢痕组织，以减轻症状^［31］。腋窝部的放射性溃疡常导致上肢淋巴水肿，需高度重视，除采用肌皮瓣、带淋巴结的皮瓣、大网膜瓣修复创面改善上肢的淋巴回流外，应首选LVA，以利于淋巴回流至静脉，减轻上肢的淋巴水肿；若淋巴管硬化、受损，不能行LVA时可行血管化淋巴结移植治疗，通过淋巴结的“泵吸”作用，吸收水肿液回流到静脉系统，从而消除水肿^［32］。

骶尾部因其位置特殊，长期处于受压状态，针对此部位放射性溃疡创面不建议直接缝合或行皮片移植修复，术后溃疡极易复发。清创时须注意保护骶神经，当溃疡侵犯尾骨时，清创时须注意避免损伤直肠。骶尾部放射性溃疡创面修复常用的组织瓣有臀上/下动脉穿支皮瓣、第4腰动脉穿支皮瓣、臀大肌肌皮瓣和游离皮瓣等。根据创面大小、深度及患者全身情况，创面直径在6~8 cm且不合并空腔时多选用臀上/下动脉穿支皮瓣修复；对于清创后有空腔的创面患者或全身情况差、不能耐受长时间手术的老年患者多选用臀大肌肌皮瓣修复。对于组织需求量大而臀部供区不能够直接缝合或者需要动员双侧臀部组织进行修复，但能够耐受长时间手术、有血管吻合条件的患者，应尽量采用游离皮瓣，如游离背阔肌肌皮瓣、游离股前外侧皮瓣的修复方案^{［21，33］}。

四肢放射性溃疡主要发生在下肢，多因对尤文肉瘤、脂肪肉瘤等行放射治疗引起。对腹股沟处放射性溃疡进行清创时需注意股动脉、耻骨、膀胱及腹膜等的损伤，应与血管外科、泌尿外科等相关科室医师合作处理，清创后若出现腹膜外露，应予补片修复加强腹壁，避免后期出现腹壁疝，多选用阔筋膜张肌肌皮瓣、含有阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣覆盖创面，其中相应的阔筋膜可以加强腹壁的强度。腹股沟处慢性放射性溃疡往往导致下肢淋巴水肿，对患者生活造成极大影响，须高度重视，采用皮瓣特别是携带淋巴结的皮瓣修复腹股沟部创面，有利于建立淋巴回流，也可以结合淋巴管与浅静脉的吻合进一步改善淋巴回流。对大腿处放射性溃疡行清创术前应详细评估坐骨神经和股神经的感觉、运动功能，清创时注意对这2种神经加以保护。修复大腿处放射性溃疡创面常选用的皮瓣有脐旁穿支皮瓣、腹股沟皮瓣、股前外侧穿支皮瓣、股后皮神经营养皮瓣等。小腿处放射性溃疡创面常用皮瓣有腓肠神经营养皮瓣、腓肠肌肌皮瓣、隐动脉皮瓣、小腿各种穿支皮瓣及游离皮瓣等。具体还应根据创面部位、面积、周围血管条件等因素个性化选择最利于患者的皮瓣。

随着显微外科技术的快速发展，游离皮瓣不应该作为创面修复的最后选择。应该根据患者的具体情况和需求进行灵活选择，如游离股前外侧穿支皮瓣、游离DIEP皮瓣、游离背阔肌肌皮瓣、游离腹股沟皮瓣等，以达到供区隐蔽、损伤小，受区功能和外观良好的目的。