临床用于儿童AL诊断和MRD评估的常用方法包括多参数流式细胞术（MFC）和实时荧光定量聚合酶链式反应（qPCR）。近年来，有国外研究团队采用免疫球蛋白/T细胞受体基因重排（Ig/TCR）的二代测序技术（NGS）进行ALL MRD监测，通常MFC的灵敏度为10^-4，qPCR的为10^-5，而NGS可以达到10^-6，相较于MFC和qPCR，NGS灵敏度更高，应用范围更广泛，优势如下：（1）对于极低肿瘤负荷患儿，NGS检测结果更准确^［4］；（2）高危患儿使用NGS可早期识别有复发风险的人群^［5］；（3）NGS-MRD持续阴性，预示患者累积复发率（CIR）低且总生存期（OS）更长。

近期有国内研究团队报道采用NGS技术评估不同Ig类型的MRD对于B-ALL患儿预后的影响。研究证实Ig重链重排对儿童B-ALL MRD监测具有重要的意义，该研究通过NGS-MRD方法甄别出高达26.2%的诱导治疗后MFC^-而NGS⁺的高危病例，为危险度分层、个体化治疗提供了更灵敏的检测手段^［6］。目前国内部分中心逐步开始尝试NGS方法监测ALL MRD，但NGS技术在国内应用时间较短，通常由第三方检测机构完成，价格昂贵且检测周期较长，需进一步标准化才能得以推广应用。循环肿瘤DNA（ctDNA）是指患者外周血带有肿瘤特异性突变或表观遗传学改变的DNA片段，半衰期为16 min至数小时，可准确反映肿瘤的最新状态^{［7, 8］}。2017年Yeh等^［9］及2019年Nakamura等^［10］发表的2项研究，结果均证实骨髓DNA和外周血ctDNA基因组异质性呈高度一致性。因此，利用数字PCR（ddPCR）及NGS检测外周血ctDNA，可作为儿童AL MRD监测的重要手段。目前ctDNA检测尚在临床研究阶段，但是由于选取外周血作为检测标本，可及性强，患儿接受度高，未来有望成为儿童AL MRD监测的替代手段^［11］。

综上，MRD监测对AL患者预后判断具有重要价值，结合国情，笔者认为：（1）MFC和qPCR仍然是儿童AL中MRD监测主要手段；（2）对于MFC和qPCR结果不一致的情况，可使用NGS或ddPCR等新技术作为补充，进一步明确MRD的情况；（3）对于R/R ALL或急性髓系白血病（AML）患儿，建议开展有关NGS或ddPCR监测MRD的前瞻性临床研究，进一步规范操作流程、确定MRD监测时间节点、完善报告解读流程。

CCCG-2015有关儿童费城染色体阳性（Ph⁺）ALL研究结果显示，达沙替尼治疗组（80 mg/m²）生存率明显优于伊马替尼治疗组（300 mg/m²）［4年无事件生存率：71.0%比48.9%，P=0.007；4年总生存率：88.4%比69.2%，P=0.04］，4年复发率降低^［12］；2018年有研究报道显示，达沙替尼（60 mg/m²）与伊马替尼（300 mg/m²）相比，无生存获益^［13］。上述2项研究结果不一致，其原因可能与达沙替尼剂量增加后，抗肿瘤活性增强有一定关系。2021年CCCG报道指出，延迟腰椎穿刺鞘内注射可以减少因穿刺损伤将白血病细胞带入中枢神经系统的风险；其次，深度镇静下腰椎穿刺可减少操作损伤，并增加药物疗效，降低中枢神经系统白血病的发生风险；此外，该研究首次采用MFC检测脑脊液标本，提高了脑脊液白血病细胞的检出率，通过早期干预大大降低中枢神经系统白血病发生的风险^［14］。同年CCCG另一项研究结果表明：低危组维持治疗方案中，减少7个循环的长春新碱和地塞米松（VP），并未影响患儿的生存指数^［15］。2023年广东-ALL-2008发布VP脉冲治疗在儿童ALL多中心随机对照Ⅲ期的临床研究结果，该研究经过长达10年的随访进一步证实：儿童高危ALL可以通过VP脉冲治疗生存获益；而标危组及中危组去除VP脉冲治疗对预后并无影响^［16］。这些研究结果为危险度较低的ALL患儿取消维持期VP脉冲治疗提供了临床依据。

关于儿童AML，2023年CCLG发表了全国多中心研究的结果：与柔红霉素、阿糖胞苷联合依托泊苷（DAE）方案相比，高三尖酯碱联合柔红霉素、阿糖胞苷（HAD方案）诱导缓解治疗初诊及R/R AML患儿的完全缓解（CR）率及生存率均提高［CR率分别为：79.9%比73.9%，P=0.014；3年总生存率分别为：69.2%比62.8%，P=0.025；3年无事件生存率分别为：61.1%比53.4%，P=0.022］^［17］。CCLG-急性早幼粒细胞白血病（APL）2016诊治方案研究结果表明：砷剂联合全反式维甲酸（ATRA）是儿童APL安全有效的治疗方案，2年无事件生存率可达90%以上^［18］。SCCLG-APL 2011开展多中心、随机对照研究的中期结果表明：口服砷剂-中成药复方黄黛片在儿童APL疗效及安全性与静脉砷剂相当，2组5年预期无事件生存率均达到100%^［19］。

此外，一系列关于儿童特殊融合基因、AML危险度分层预后积分系统、白血病患儿生活质量以及白血病发生、药物反应以及复发耐药机制等的研究结果相继发表。未来继续开展全国多中心协作、提倡诊治流程的同质化管理等，对于我国儿童血液肿瘤整体诊治水平的提高、儿童肿瘤患儿生存质量的改善意义重大。

近年来免疫疗法在ALL中取得巨大的进展，迄今已经发现多个ALL治疗靶点，如CD22、CD19、CD38、CD5、CD7等，并研发出一系列新型免疫治疗的药物及细胞产品。目前临床可及的免疫疗法主要包括CD3-CD19双特异性抗体（BiTE）、CD22-抗体耦联药物（ADC）［如：奥加伊妥珠单抗（INO单抗）］及嵌合抗原受体T细胞治疗（CAR-T）。2014年首次报道BiTE在成人R/R B-ALL临床研究取得较好疗效；2016年BiTE 单臂Ⅰ/Ⅱ研究（研究名称：205研究）确定了儿童爬坡剂量并验证其疗效及安全性，在高肿瘤负荷R/R B-ALL患儿中，BiTE的爬坡剂量为第1周5 μg·m^-2·d^-1，接下来3周加量至15 μg·m^-2·d^-1，2个疗程后，39%的患儿获得形态学CR，52%的患者MRD转阴^［20］。同年BiTE在美国食品药品管理局（FDA）获批用于儿童R/R Ph-B-ALL的治疗。随后相继发表了同情用药研究结果（研究名称：RIALTO）^［21］、比较BiTE与常规化疗在儿童高危及中、高危首次复发患者疗效的Ⅲ期临床研究（研究名称：215研究、AALL 1331研究）^{［22, 23］}，均证实BiTE对儿童R/R B-ALL具有较好的疗效及安全性。2022年5月我国国家食品药品监督管理局药品审评中心（CDE）批准BiTE用于治疗儿童R/R B-ALL。随着病例数及治疗经验的不断积累，BiTE治疗适应证不断扩大，2022年美国血液学年会（ASH）有学者报告：BiTE用于一线化疗不耐受及MRD阳性的患者，1个疗程后MRD转阴率高达94%，且耐受性良好，无3~4级细胞因子释放综合征（CRS）发生。2023年欧洲血液学年会（EHA）本中心一项单臂、单中心的开放研究，评估BiTE在初诊中/高危B-ALL诱导结束第46天MRD阳性患者的疗效，入组的9例患者MRD均转阴，无3~4级CRS发生。Queudeville等^［24］研究汇总了5项BiTE单药治疗R/R B-ALL的临床数据，其中儿童166例，结果显示：治疗前肿瘤负荷≥50%的患者，反应率及生存期均低于肿瘤负荷较低的患者，因此BiTE更适合用于肿瘤负荷较低的患者，以充分发挥其抗肿瘤的活性。此外还有MRD阳性的B-ALL患儿经BiTE治疗后桥接造血干细胞移植（HSCT）成功案例（桥接治疗是指在两种治疗方式之间的一种治疗方式，此处指在化疗和HSCT之间采用BiTE作为桥梁），但由于病例数较少，有待于扩大样本量进一步观察^［25］。

INO单抗是国内首个获批用于治疗R/R B-ALL的ADC，2017年1项成人复发B-ALL的Ⅲ期临床研究（INO-VATE研究）中，与标准化疗相比，INO单抗治疗患者的CR及MRD转阴率均增高（CR率：80.7%比29.4%，P<0.001；MRD：78.4%比28.1%，P<0.001）。生存明显获益［无进展生存期（PFS）：5.0比1.8个月，P<0.001；OS：7.7比6.7个月，P=0.04］^［26］。一项R/R B-ALL患儿的同情用药研究中，51例患儿获得CR率达67%，其中71%可达MRD转阴^［27］。欧洲开展的一项多中心、单臂临床研究评估INO单抗单药用于治疗R/R B-ALL患儿，总体反应率（ORR）为81.5%，MRD转阴率达81.8%，1年总生存率为55.1%；肝窦阻塞综合征（SOS）是INO单抗最常见的不良反应，此项研究SOS的发生率为25.9%^［28］。目前成人研究中，通过延长INO单抗输注与HSCT的时间来降低移植后SOS的发生。

CAR-T是目前ALL最常见且有效的细胞免疫治疗手段，常用于治疗ALL患儿的CAR-T药物包括CD19、CD22、CD19-CD22双靶点、CD7自体及通用型CAR-T等。最初全球多中心临床研究（ELIANA）证实CAR-T用于儿童和年轻成人患者的疗效及安全性，ORR及MRD转阴率均为81%，6和12个月的总生存率分别为90%和76%^［29］；最近我国学者也得出CD19、CD22 CAR-T序贯治疗儿童R/R B-ALL的研究成果，CAR-T为ALL患儿带来长期获益，中位随访17个月，无事件生存率达79%，总生存率为96%^［30］。

关于CAR-T治疗后是否桥接HSCT，国外研究有不同的声音：有研究认为CAR-T治疗后应尽早进行HSCT^{［31, 32, 33］}；然而Park等^［34］研究结果表明：CAR-T治疗后是否桥接HSCT并不影响患者的无事件生存率。我国对于R/R B-ALL患儿临床实践建议：CAR-T治疗后3~6个月桥接HSCT，但是否生存获益尚需进一步开展前瞻性临床研究。对于单纯B-ALL髓外复发或骨髓联合髓外复发的患儿，CAR-T细胞可以透过血脑屏障或血睾屏障，从而杀伤肿瘤细胞；但是对于中枢神经系统复发高肿瘤负荷的患儿，建议先予腰椎穿刺鞘内注射联合全身化疗降低肿瘤负荷后，再行CAR-T治疗，以有效降低中枢神经系统并发症的发生。对于B-ALL单纯睾丸复发的患儿，优先推荐CAR-T治疗，不仅可免除化疗及手术切除的痛苦，而且可最大程度地维持患儿正常生理功能^{［35, 36］}。对于恶性程度较高的T细胞ALL，CAR-T能否取得较好的疗效，仍需要更多的研究证实。国内有研究团队采用供者来源的细胞制备的CD7 CAR-T治疗R/R T-ALL患儿，研究结果显示CAR-T细胞治疗后2年疗效显著，安全性良好，ORR达90%，无病生存率和总生存率分别36.8%和42.3%。CAR-T治疗后短期（<30 d）不良反应主要为CRS及1~2级移植物抗宿主病（GVHD），≥30 d的主要表现为感染及重度GVHD^{［37, 38］}。CD7 CAR-T细胞的来源目前主要有3种：（1）自体CAR-T：细胞的取材与肿瘤状态密切相关，安全性高，但肿瘤细胞污染可能性大；（2）供者CAR-T：细胞的取材便利，但诱发排异反应的风险较高；（3）通用型CAR-T：应用广泛，安全性可控，但疗效尚需进一步观察。目前CAR-T治疗对于R/R AML疗效欠佳，主要原因为缺乏理想靶点，患儿髓系祖细胞易受损，且缺乏相应的替代治疗。目前除了CD33或CD123 CAR-T细胞临床研究外，还有C型凝集素样分子-1（CLL-1）靶点。CLL-1的特异性较CD123、CD33等更高，研究结果表明，CLL-1 CAR-T细胞治疗儿童R/R-AML是一种安全、有效的治疗选择，但初步结果显示：后续桥接HSCT可能获益更大^［39］。

免疫治疗具有不同的适用范围及优、缺点，对于R/R B-ALL患儿来说，应分析疾病具体情况，给予恰当的治疗方案。笔者建议：（1）BiTE更适用于低肿瘤负荷、无髓外白血病复发的患儿，其安全性好，不良反应发生率低；（2）INO单抗可与化疗药物联合使用，疗效肯定，但具有肝脏毒性及SOS发生风险，若桥接HSCT，建议与INO单抗使用间隔1~3月；（3）CAR-T可及性（指CAR-T细胞无法及时的获得，需要一定的制备时间，对于一些急需治疗的患者时效性略差）差于BiTE、INO单抗，但疗效肯定，尤其适用于单纯髓外或者骨髓联合髓外复发的患儿，其不良反应较BiTE、INO单抗明显，治疗过程中应密切监测患儿的生命体征。