肾脏移植受者术后需终身服用免疫抑制剂，容易出现排斥反应、感染、心血管疾病等多种并发症，影响移植物的长期存活。为进一步规范中国肾脏移植受者术后长期健康管理，中华医学会器官移植学分会组织移植领域相关专家以国内外临床证据为基础，总结了肾脏移植受者的一般医疗管理，包括移植肾功能的监测和受者的依从性、疫苗接种、矿物质和骨代谢异常、饮食、运动、心理健康等常见问题，制定了肾脏移植长期健康管理指南，以帮助移植工作者规范和优化移植受者的长期健康管理。
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肾脏移植是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的理想治疗手段。大多数移植中心的肾脏移植受者术后1年存活率在90%以上，但5年和10年的全因移植物失功率也分别达到了21.7%和47.8%[1]，改善受者和移植物的长期存活仍是目前面临的极大挑战。移植受者由于终身服用免疫抑制剂，容易出现排斥、感染、心血管疾病、肿瘤、原发病复发等并发症，故需要接受密切随访。肾脏移植受者术后3~6个月一般由移植专科医生负责随访，此后也可能由内科医生或所在社区医院的医生协助完成随访项目。
本指南是由中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家，以国内外临床证据为基础，参考2009年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）的临床实践指南[2]和中华医学会器官移植学分会的《肾移植术后随访规范（2019版）》[3]制定，以帮助器官移植工作者规范和优化肾脏移植受者的长期健康管理。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http://www. guidelines-registry. cn）上以中英双语注册（注册号：PREPARE-2023CN901）。
通过指南专家会议对临床关注的问题进行讨论，最终选择出关注的18个临床问题，涉及肾脏移植受者随访频率、随访内容、依从性、疫苗接种、饮食、运动、心理推荐等方面，共提出39条推荐意见。
按照PICO原则[人群（Populatiuon ）、干预（Intervention ）、对照（Comparison）、结局（Outcome）]对纳入的临床问题进行解构，检索MEDLINE (PubMed）、Web of Science、万方知识数据服务平台和中国知网数据库，纳入指南、共识、规范、系统评价和Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT ）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据文献；检索词包括："肾脏移植""健康管理""随访""依从性""疫苗接种""免疫抑制剂""排斥反应""矿物质和骨代谢异常""精神""并发症""运动""体型"和"心理"。所有类型文献的发表时间为1990年1月至2023年12月，主要文献为近10年文献，发表语言限定为中文或英文。
本指南使用《牛津大学循证医学中心分级2009版》对推荐意见的支持证据进行评级（https：//www. cebm. ox. ac. uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009）（表1）。
证据质量与推荐强度分级
证据质量与推荐强度分级
| 推荐强度 | 证据级别 | 描述 |
|---|---|---|
| A | 1a | RCT的系统评价 |
| 1b | 结果可信区间小的RCT | |
| 1c | 显示"全或无效应"的任何证据 | |
| B | 2a | 队列研究的系统评价 |
| 2b | 单个的队列研究（包括低质量的RCT，如失访率>20%者） | |
| 2c | 基于患者结局的研究 | |
| 3a | 病例对照研究的系统评价 | |
| 3b | 单个病例对照研究 | |
| C | 4 | 病例系列报告、低质量队列研究和低质量病例对照研究 |
| D | 5 | 专家意见（即无临床研究支持的仅依据基础研究或临床经验的推测） |
注：RCT为随机对照试验
综合考虑文献证据和我国肾脏移植现状，指南工作组围绕每一个临床问题提出了符合我国肾脏移植受者长期健康管理的推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，并提交中华医学会器官移植分会组织专家进行两轮审阅，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。
临床问题1：肾脏移植受者的随访频率是多少？
推荐意见1：随访是移植物长期存活的重要保障。一般情况下建议肾脏移植术后第1个月内每周随访1~2次；术后1~3月每1~2周1次；术后3~12个月每3~4周1次；术后1年以上每1~2月1次，术后5年以上至少每个季度随访1次。情况不稳定的受者或需更改免疫抑制方案的受者，应酌情增加随访频率（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明:
由经验丰富的医生对受者进行长期随访，有助于早期发现并发症或移植物功能障碍，并确保受者服用免疫抑制剂的依从性。随访频率视术后时间长短而定，原则上先密后疏。不同的肾脏移植受者因肾功能恢复的情况、药物毒副作用和并发症发生情况的不同随访频率有所差异。由于受者在移植术后开始服用免疫抑制剂，尤其在术后3~6个月内免疫抑制剂的用量较大，各种药物毒副作用发生的风险较高，故在此期间应增加监测和随访频率，随着时间的推移可减少随访频率。对于移植肾功能不稳定的肾脏移植受者或需更改免疫抑制方案的受者如并发肿瘤等，需酌情增加随访频率[2,3,4]。
临床问题2：肾脏移植受者的随访方式有哪些？
推荐意见2：肾脏移植受者的随访方式包括门诊随访、网络随访、电话随访、短信随访、信件随访、家访等，建议受者定期进行线下门诊随访（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明：
在众多随访方式中，最传统、常见的是门诊随访，即通过定期门诊就诊对受者进行术后规律复查，随访医生可以和受者直接面对面沟通，根据病情及检查检验结果指导用药并提出注意事项。网络随访是未来的主流趋势之一，随着各中心医疗网络的建立，图文咨询、微信公众号等网络随访方式得以普及，远程医疗可以逐步实现。网络随访可以永久保存随访资料，流程的简化也可以提升工作效率，降低经济成本，医患沟通也更为便捷。但网络随访不能代替门诊随访，受者应定期线下门诊随访，建议5年以上的长期存活者每年全面健康体检一次并至少线下门诊随访一次。电话随访和短信随访主要用于了解受者和移植物情况、提醒受者定期门诊随访并给予健康教育指导，随访资料也可记录在档案中。对于目前失联而保留家庭地址的受者可信件随访。特殊类型受者，如术后行动不便者可采取家访[3]。
临床问题3：肾脏移植受者的随访内容有哪些？
推荐意见3：肾脏移植受者的随访内容包括移植肾功能的监测、免疫抑制药物浓度监测和移植术后相关并发症的筛查（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明：
肾脏移植长期随访的内容根据移植时间的长短及受者病情变化而有所差异，主要包括移植肾功能的监测、免疫抑制药物浓度监测和相关并发症的筛查。受者不同时期并发症的发生风险不一，实验室检查的项目和频率也因移植中心而异，常规监测方案通常应符合2009年KDIGO的临床实践指南[2]。
受者每次就诊时推荐常规进行血常规、尿常规、基础生物化学检测（肝肾功能）及免疫抑制剂药物（包括他克莫司、环孢素A、西罗莫司、依维莫司）浓度检测，尿蛋白阳性者行尿白蛋白/肌酐比值或24 h尿蛋白检测[3]。此外定期行移植肾脏超声检查，并监测心功能、内分泌与代谢疾病（包括糖代谢、脂代谢、骨代谢等）及病毒感染情况[包括BK病毒、巨细胞病毒（cytomegalovirus ，CMV）、EB病毒、JC病毒、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV ）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus ，HCV）等]，条件具备时尽量在术后早期动态监测淋巴细胞亚群检测、免疫球蛋白系列检测等免疫指标，必要时行群体反应性抗体（panel reactive antibody ，PRA ）、供体特异性抗体（donor-specific antibody ，DSA）检测和移植肾脏穿刺活检等检查。远期受者还应行肿瘤筛查，包括影像学检查（甲状腺、腹部、泌尿系超声或胸腹部CT等）、肿瘤标志物检查（如癌胚抗原和甲胎蛋白）等特殊项目检查。应根据性别不同进行相应的跟踪检查，女性需进行乳腺和妇科检查，男性需进行前列腺特异性抗原检测[3]。常规推荐检查项目及频率见表2。
肾脏移植受者建议常规筛查项目及频率
肾脏移植受者建议常规筛查项目及频率
| 筛查项目 | 筛查频率 |
|---|---|
| 血压、脉搏、BMI | 每次随访 |
| 基础生化（肝肾功能） | 每次随访 |
| 血常规 | 每次随访 |
| 尿常规 | 每次随访 |
| 免疫抑制药物浓度 | 每次随访 |
| 尿蛋白/肌酐比值或24 h尿蛋白 | 术后1个月确定基线水平，之后每3个月1次至术后1年，1年后每年1次 |
| 血糖 | 术后1月内每周1次，之后每月1次至术后1年，1年后每3个月1次 |
| 血脂 | 术后半年内每个月1次，之后每3个月1次至术后1年，1年后每年1次（根据临床指征每3~12个月复查） |
| 甲状旁腺激素和25-羟维生素D水平 | 每6~12月检测1次 |
| 血CMV核酸检测 | 术后3月内每周1次 |
| 血尿BK病毒核酸检测 | 术后前9个月每月1次，之后每3个月1次至术后2年 |
| HIV/HBV/HCV核酸检测 | 术后4~6周检测1次 |
注：BMI为体重指数；CMV为巨细胞病毒；HIV为人类免疫缺陷病毒；HBV为乙型肝炎病毒；HCV为丙型肝炎病毒
临床问题4：早期随访重点有哪些？
推荐意见4：推荐重点关注移植肾功能，监测免疫抑制剂血药浓度，预防急性排斥反应的发生并观察免疫抑制剂的不良反应（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见5：推荐积极预防CMV感染（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见6：建议评估移植受者的药物依从性、心理状况，并对其进行健康管理教育（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明:
早期随访是指肾脏移植术后3个月内的随访；此阶段受者移植肾功能可能还未完全恢复或处于不稳定状态。移植医师一方面要继续观察移植肾功能变化，另一方面要及时调整他克莫司和环孢素A等钙调神经蛋白抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）类药物的血药浓度以预防排斥反应，同时密切观察免疫抑制剂的毒副作用，包括肝肾毒性、腹痛、腹泻、白细胞或血红蛋白下降等。移植受者应按时按量服用抗排斥药物和其他辅助用药，熟知药物的名称、剂量、目的及其不良反应，特别是CNI类药物；每天观察尿量和移植肾区状态、监测体重、体温、血压、脉搏等，并做好记录；保持合理的饮食和预防感染等[2,3]。
肾脏移植受者术后免疫力较低，容易发生各种感染。CMV感染是最常见的病毒感染之一。CMV侵袭肺部、肝脏、胃肠道、中枢神经系统和骨髓等组织器官并引起相应症状，称为CMV病。鉴于CMV感染的多重危害，移植术后早期应积极预防CMV感染。常见预防策略有2种：普遍预防和抢先治疗[5,6,7]。普遍预防指对所有受者或者有高危因素的受者给予抗病毒药物，从移植术后7~10 d或肾功能恢复正常后开始持续3~6个月；抢先治疗指在实验室检查结果阳性或临床迹象表明存在早期CMV复制（如特定的病毒载量）的情况下实施抗病毒治疗，以防止无症状CMV感染向CMV病进展[5,6,7]。
随访医师应与受者充分沟通交流，并提供健康指导、医保信息和生活指导等。同时对移植受者的药物依从性进行初步评估，具体评估措施见本指南临床问题7。部分受者可能因经济压力大、术后并发症或单身等问题而产生一系列的心理变化，如焦虑、抑郁和自闭等。针对这些情况，应及时采取心理干预措施。
临床问题5：中期随访重点有哪些？
推荐意见7：推荐及时发现和处理急性排斥反应，重点预防各种机会性感染尤其是肺部CMV、耶氏肺孢子菌感染（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见8：建议加强对免疫抑制剂不良反应的监测，优化免疫抑制方案（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明：
中期随访指移植术后3至12个月进行的随访，此阶段受者免疫抑制剂血药浓度已基本稳定，药物毒副作用已开始或已经出现，故应继续加强对免疫抑制剂血药浓度的监测，及时调整药物剂量，制订个体化用药方案，以平衡排斥反应、感染及药物毒副作用。移植术后各种并发症的发生常与免疫抑制剂的不合理使用相关，针对不同受者采用个体化免疫抑制方案是随访的重要内容[2,3]。
此阶段移植受者免疫力比较低下，随访需重点预防各种机会性感染，尤其是肺部感染，包括CMV、耶氏肺孢子菌感染等；严重的肺部感染是肾脏移植受者术后最常见的死亡原因。应告知受者加强自我监测、注射适宜的疫苗等，通过加强个人防护和培养良好的生活习惯以预防感染的发生[8]。
大多数受者术后身体状况和生活质量较术前有明显改善，鼓励受者在术后6个月后根据自身恢复情况回归正常的生活和工作，加强运动，提高体质。预防排斥反应和感染的发生是移植术后永恒的话题，应经常提醒移植受者按时服药、自我监测、按时随访、及时就诊等。
临床问题6：远期随访重点有哪些？
推荐意见9：推荐重点关注移植肾功能的变化，及时发现并处理急慢性排斥反应和移植肾肾小球肾炎复发或新发等（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见10：积极处理高血压、高血脂、高尿酸、高血糖等代谢性指标异常，预防心脑血管疾病、糖尿病等并发症的发生（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见11：定期筛查肿瘤相关指标，对于有肿瘤发生风险的高危受者要严密监测，做到早期诊断、早期治疗（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明：
远期随访指移植术后>12个月的随访。慢性排斥反应和移植物带功能死亡仍然是影响移植肾长期存活的主要原因。目前尚无理想的慢性活动性抗体介导的排斥反应治疗手段，重点仍是预防。远期随访要定期检测HLA抗体（PRA、DSA），抑制移植后新生DSA （de-novo DSA ，dnDSA）的产生。复发性肾小球肾炎是肾脏移植术后10年移植物丢失的第3大常见原因，主要包括IgA肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎[9]，血清肌酐水平不明原因上升时，可通过移植肾穿刺活检进行病理学诊断。诊治目标是稳定肾小球滤过率、控尿制蛋白、降低DSA滴度和减轻组织学损伤[2,3]。
高血压、高血脂和高血糖"三高"是动脉粥样硬化和心血管疾病死亡的传统危险因素，而移植受者因为免疫抑制剂的副作用使得"三高"问题更普遍存在。肾脏移植受者心血管疾病的发生风险与死亡风险分别是普通人的3.32倍和1.48倍[10]，是导致受者死亡的主要原因，而移植术后糖尿病也可使心血管疾病死亡风险增加。对移植受者肥胖、高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、矿物质和骨代谢异常和不良生活习惯（如吸烟、酗酒等）进行临床干预，有助于降低受者的心血管疾病不良临床结局。虽然以CNI为基础的免疫维持方案预防排斥反应的效果良好，但长期使用（特别是血药浓度偏高）会带来明显的副作用，尤其是代谢异常及慢性肾毒性，因此对免疫抑制方案进行适当优化如采用低剂量CNI联合足量霉酚酸（mycophenolic acid ，MPA）类药物的策略等，也是远期随访的重要内容。具体内容可详见相关指南。
肾脏移植受者肿瘤的发生率较普通人群高[11,12]，我国肾脏移植术后新发恶性肿瘤以泌尿系统、胃肠道系统及血液系统恶性肿瘤较常见，包括肾癌、尿路上皮癌和甲状腺癌、胃癌、肝癌、非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌和非黑色素瘤皮肤癌等[13]。在肾脏移植受者的长期管理中，应定期评估受者的免疫状态，并进行相关肿瘤筛查，尤其对高龄、移植年限较长、术前有肿瘤史和致癌病毒感染等肿瘤高危受者，做到早期诊断、早期治疗。
此外，随访医师在此阶段要注意消除移植受者常见的麻痹大意思想，进一步进行依从性教育，要求受者定期门诊随访，强调严格执行服药医嘱的重要性，严禁自行减药或停药。
临床问题7：如何评估肾脏移植受者的依从性？
推荐意见12：依从性可以通过直接或间接方法评估，直接法包括直接观察治疗、无线观察治疗和治疗药物监测；间接法包括药丸计数、电子监测和自我报告的问卷。建议通过不同方法的组合客观评估依从性，如问卷调查联合药物浓度测定（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见13：推荐对移植受者进行基线依从性评估，包括既往药物依从性及对透析方案依从性评估，对于存在危险因素的受者进行依从性教育（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见14：建议在就诊时常规评估受者药物依从性，早期识别不依从受者并进行个体化干预（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明：
移植术后不依从免疫抑制方案是受者临床结局不良的独立危险因素[14,15]。KDIGO的临床实践指南[2]将受者不依从性定义为偏离处方用药方案，足以对方案的预期效果产生不利影响。根据"确定遵医障碍"（Ascertaining Barriers to Compliance, ABC）分类法的定义，遵医嘱用药是指患者遵医嘱服药的过程，并进一步分为3个可量化的阶段：开始、实施和停止[16]。不依从免疫抑制方案会增加免疫抑制药物浓度的受者个体内变异度（intra-patient variability，IPV ），从而可能导致受者体内产生dnDSA，并增加远期移植物排斥和丢失的风险。据报道，15%~60%的晚期急性排斥反应和35%~45%的移植物丢失与用药依从性不佳有关[17]。肾脏移植受者的不依从率高达36%~55%，高于其他实体器官移植受者（7%~15%）[18,19]。早期发现并减少不依从性有可能改善肾脏移植的中长期结局。
依从性可通过直接或间接方法进行评估。直接方法指直接测量患者的药物摄入，包括直接观察治疗、无线观察治疗和治疗药物监测[20]。直接观察治疗是由医护人员监督的药物给药，此方法耗时费力、代价高昂且不便于临床实施；无线观察治疗基于嵌入药丸或胶囊中的可摄入传感器系统，其应用受限于适用性与高成本；治疗药物监测用于直接评估药物摄入量，通常用他克莫司谷浓度IPV评估受者依从性，可以通过计算药物水平变异指数（MLVI）、标准差（SD）、变异系数（CV）和他克莫司剂量浓度比表示[21]，此方法虽然便于临床实施，但药物选择存在局限性，并非每种免疫抑制剂都会进行药物浓度监测。
间接方法包括药丸计数、电子监测和自我报告问卷。电子监测使用昂贵的微处理器，这些微处理器嵌入在药物容器中，用来记录药物摄入的时间和日期，同样受限于高成本，不利于广泛使用；自我报告问卷是较为廉价、便捷且易实施的依从性评估方式，巴塞尔免疫抑制药物依从性评估（BAASIS）问卷是最常用的一种，其余包括免疫抑制剂治疗依从性量表（ITAS ），简化药物依从性问卷（SMAQ），药物依从性障碍识别问卷（IMAB-Q）和其他经过验证的自我报告问卷。尽管问卷结果可能会低估受者的不依从性，但可以作为不依从的初步筛查，不同方法的组合可以更客观地评估受者的药物依从性[20]。
肾脏移植受者在移植前对药物和透析方案的依从性是移植术后依从性的预测指标，移植前报告的不依从也是急性排斥反应的预测因素，因此建议以移植前受者的依从性评估结果作为基线水平，并在之后的随访中常规进行依从性评估以便及早发现并干预不依从[14]。
临床问题8：肾脏移植受者依从性差的危险因素有哪些？
推荐意见15：肾脏移植受者依从性差的主要危险因素包括：患者相关、家庭相关、治疗相关、疾病相关以及医疗保健相关和社会经济相关因素（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见说明：
不依从性的可改变相关危险因素对于制定干预措施至关重要。不依从性是多层次危险因素相互作用的结果，世界卫生组织定义了5个主要危险因素领域：患者相关、治疗相关、疾病相关、医疗保健相关和社会经济相关因素（表3）[20]。不依从的危险因素也可分为可改变和不可改变因素，患者的身体特征和疾病因素是不可改变的，而治疗的复杂性和医疗保健相关问题等可以通过干预措施来改变。年龄和移植时间是受者相关因素，移植术后年龄较小是不依从的危险因素，可能与青春期相关问题有关；也有研究显示老年受者不依从治疗的发生率更高，通常是无意的，与健忘、复杂的用药方案、副作用和需要护理人员等因素有关。移植后时间越长，不坚持用药的风险越大，不坚持用药的受者比例会越来越高。治疗相关因素包括日常用药的数量和复杂性、剂量的频繁变化和药物相关副作用。疾病相关因素如抑郁症以及心脑血管慢性病等。抑郁、焦虑或认知障碍已部分证明与肾脏移植受者依从性差有关，其他合并症也是不依从性的风险因素。此外，医疗保健相关因素如未及时获得就诊及咨询、社会经济相关因素如医保范围及收入低下等均与不依从相关[15,17,18,19,20,22]。
肾脏移植受者不依从相关多层次危险因素摘要
肾脏移植受者不依从相关多层次危险因素摘要
| 危险因素分类 | 内容 |
|---|---|
| 患者相关因素 | 年龄及性别、移植时间、学习能力、认知能力、用药意识、生活方式、既往不依从 |
| 治疗相关因素 | 日常用药的数量及复杂性、频繁的剂量变化、药物相关副作用 |
| 疾病相关因素 | 抑郁症、脑血管疾病、透析年份、家族遗传病史 |
| 医疗保健相关因素 | 当地医疗机构条件、医疗机构距离及时间因素、医疗机构缺乏对依从性的评估及干预 |
| 社会经济相关因素 | 文化水平、经济水平、工作情况、医保覆盖范围 |
临床问题9：如何改善移植受者免疫抑制剂药物依从性？
推荐意见16：建议早期识别与受者不依从相关的因素，确定依从性障碍，并制定个体化的干预措施；干预后重新评估依从性结果，如有残余不依从，应持续加强对移植受者进行依从性教育，调整干预策略（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见17：建议通过简化免疫抑制方案改善受者的药物依从性，优化免疫抑制方案（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见说明:
早期识别有不依从风险的肾脏移植受者，并对其制定个体化的干预措施是改善依从性的主要方法，如药物提醒干预、患者教育、心理/行为支持；在积极干预之后与受者及其家属一起重新评估干预结果，并在必要时调整策略以避免残余不依从[14,20]。针对可改变的不依从相关风险因素的干预措施被证明是有效的，主要包括教育/行为干预及医疗/心理干预。信息-动机-行为技能模型（IMB skills model ）是一个经过验证的理论框架，包括参与和保持健康行为的3个基本要素：信息、动机和行为技能。干预措施包括心理教育、消除障碍、促进动机、电子提醒等。这些方法可以明显改善其他慢性病患者服药的依从性。教育/行为干预包括住院及随访期间对受者及其家属的健康教育及行为指导，健康教育及依从性提醒可以短期改善肾脏移植受者的依从性，而长期的依从性改善可能需要持续的患者教育。药物复杂性是药物依从性的障碍，因此治疗方案应尽可能简单，并应适应受者的习惯和生活方式[23]。一项前瞻性队列研究比较了稳定期肾脏移植受者转换为每天一次的简化免疫方案前后的服药依从性，结果显示转换为每天一次免疫抑制方案后，药物依从性显著改善[转换方案前免疫抑制药剂障碍量表（ITBS）总分为（19.5±4.0 ）分，转换方案后6个月为（16.6±3.6）分，P<0.001 ][24]。另外一项RCT显示他克莫司单药治疗较他克莫司/吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil ，MMF）治疗依从性显著提高（χ2＝4.582，P＝0.03）[25]。
远程监控和远程医疗可以改善受者的生活质量和独立性，但其在日常临床实践中的作用需要进一步验证；药物提醒干预包括电子药物分配器、智能手机设置和应用程序提醒，以正确的剂量和时间服用药物也可以改善受者药物依从性；建立随访网络系统，定期向受者发送随访及依从性提醒也是干预措施的一种；此外，对心理因素导致的不依从应进行心理干预治疗[14,20,22]。改善肾脏移植受者依从性的患者水平干预措施摘要见表4。
改善肾脏移植受者依从性的受者水平干预措施摘要
改善肾脏移植受者依从性的受者水平干预措施摘要
| 分类 | 内容 |
|---|---|
| 教育/行为干预 | 住院期间对受者及家属进行健康教育，确保受者了解用药类型、时机及用药方法，并强调不依从相关风险；门诊随访时为每次药物剂量或频率的变化提供书面说明，并为受者提供依从性提醒，进行健康教育；定期或持续为受者及家属提供健康咨询及健康教育；教育受者完善自我管理，记录就诊情况及依从性情况加强受者家庭教育及管理 |
| 医疗/心理干预 | 简化治疗方案，如减少药物数量及频率；远程监控及远程医疗，如互联网医疗、电话、短信等；药物提醒干预，如用电子药提醒提示、电子药盒等；建立随访网络系统，定期对患者发送依从性提醒；治疗抑郁、焦虑等心理问题 |
临床问题10：如何监测移植肾功能？
推荐意见18：推荐的移植肾功能的常规监测包括血清肌酐水平、胱抑素C、估算的肾小球滤过率（eGFR）及蛋白尿的监测（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见19：建议将移植肾超声检查作为评估移植肾功能障碍的重要手段（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见20：当有一定证据提示移植肾功能明显减退或丧失时，如血清肌酐显著升高、尿量明显减少、蛋白尿阳性或加重，推荐行移植肾活检以明确原因（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见说明：
尽早发现移植肾功能障碍，及时诊断和治疗，有助于改善移植肾的结局。血清肌酐易于检测且可用于估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）值的计算，可以反映肾功能的急性变化[26]。急性排斥反应、尿路梗阻、血管狭窄和局灶性节段性肾小球硬化肾病复发等因素会导致血清肌酐水平快速升高，提示需尽早进行处理以挽救移植肾功能。原肾病复发和慢性移植肾损伤包括CNI药物毒性、慢性排斥等原因也可能导致血清肌酐逐渐升高。
胱抑素C是一种小分子蛋白，可经肾小球自由滤过并在近端小管被完全重吸收，尿中几乎不能检出，因此尿胱抑素C可以反映肾小管损伤。尿胱抑素C水平受炎症、年龄、性别、肌肉质量、种族和体重等影响较小，在早期急性肾损伤（acute kidney injury ，AKI ）中的上升不存在滞后期，因此在预警AKI的时效性方面更有意义。
蛋白尿是移植肾损伤的早期和敏感标志物[27]。蛋白尿基线水平一般在肾脏移植术后第1个月时确定。移植术后蛋白尿水平能预测远期移植物的功能是否下降，并且与受者死亡相关[28,29,30]。蛋白尿可能提示移植肾急性排斥反应、移植肾肾小球病和新发或复发性疾病。肾脏移植受者应常规行尿常规检测，尿蛋白阳性者需监测尿白蛋白/肌酐比值及24 h尿蛋白定量。有蛋白尿性肾病病史的患者可能需要更频繁地检查随机尿蛋白/肌酐比值，以监测原有肾小球疾病的复发情况；通常还需要原肾活检来确定蛋白尿的原因。蛋白尿在适当治疗后可能是可逆的，因此检测蛋白尿有助于改善移植物结局[31,32]。
尿微量白蛋白的检测是早期发现肾病敏感、可靠的指标，定期检测高血压和糖尿病受者的尿微量白蛋白水平，对早期肾损伤有重要的诊断价值[33]。然而单独检测尿微量白蛋白，结果易受尿路感染、月经期和尿液pH值变化等病理和生理因素的影响，在正常情况或肾轻度受损时，尿肌酐与尿微量白蛋白的排出量均受相同因素的影响而产生波动。因此，将尿白蛋白/肌酐比值作为评价糖尿病早期肾损伤的指标，能更准确地反应早期肾损伤。
尿β2-微球蛋白在人体免疫应答机制中发挥着重要作用，正常情况下人体尿β2-微球蛋白的分泌、合成速度恒定，极易通过肾小球滤过膜，因此尿β2-微球蛋白水平长期保持在稳定状态。一旦发生肾损伤，尿β2-微球蛋白水平会明显增加，指标越高，表明肾功能损伤程度越严重。因此，尿β2-微球蛋白的检测对早期肾损伤也具有较大的诊断价值。
移植肾超声检查简便易行且无创，移植肾功能障碍的许多常见原因都可以通过超声检查明确，包括动脉狭窄/闭塞、静脉血栓形成、尿路梗阻、尿漏、肾周血肿和动静脉瘘等。超声也可用于指导移植肾活检[2]。
当有证据提示移植肾功能损伤时，通常会进行移植肾活检以明确移植肾功能损伤的原因。一些中心会定期对受者的移植肾进行"程序性活检"，即在移植术后按预定时间间隔进行的活检，与移植肾功能无关。另一些中心则以"指示活检"为主，即在受者的临床状况和（或）实验室生化参数发生变化后再进行活检，如血清肌酐水平升高、蛋白尿加重、血BK病毒DNA滴度增高等[34,35]。
此外，供者来源游离DNA检测和基因表达谱也可以辅助监测移植肾功能。移植肾功能损伤的评估和诊断详见本系列指南《肾移植排斥反应临床诊疗指南》《移植肾慢性损害临床诊疗指南》《移植肾复发性肾病临床诊疗指南》。
临床问题11：如何选择维持期肾脏移植受者的免疫抑制方案？
推荐意见21：推荐使用标准三联免疫抑制方案作为维持期治疗方案，包括CNI联合抗增殖药物和糖皮质激素（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见22：使用他克莫司出现严重不良反应时推荐使用环孢素A、西罗莫司、依维莫司或贝拉西普等药物（推荐强度A，证据等级2a）。
推荐意见23：推荐MPA优先于硫唑嘌呤作为一线抗增殖药物（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见24：原发病为糖尿病、多囊肾和高血压等的肾脏移植受者，可以在移植医生指导下进行早期糖皮质激素减量，必要时撤除（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明：
肾脏移植受者维持期免疫抑制药物包括糖皮质激素、CNI、抗增殖药物（吗替麦考酚酯、肠溶麦考酚钠、咪唑立宾或硫唑嘌呤）、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mammalian target of rapamycin inhibitor，mTORi ）（西罗莫司或依维莫司）和共刺激阻断剂（贝拉西普）。为最大限度地减少单个药物的毒副作用，推荐联合使用免疫抑制药物[2,36]。
CNI联合抗增殖剂和皮质类固醇的三联免疫抑制方案是肾脏移植受者的标准免疫抑制方案。早期达到目标CNI浓度水平可将受者急性排斥反应的发生风险降至最低。建议他克莫司初始剂量为0.05~0.25 mg·kg–1·d–1，速释制剂分2次口服，缓释制剂每天口服1次；环孢素A推荐起始剂量为6~ 8 mg·kg–1·d–1，分2次口服，随后根据血药浓度调整药物剂量[36]。高、中、低他克莫司谷浓度分别为>10、5~10和<5 μg/L；相应可比的环孢素A谷浓度分别为>200、100~200和<100 μg/L[37]。合作移植研究（CTS）的长期随访数据显示，维持他克莫司谷浓度≥5 μg/L的受者5年移植肾功能较他克莫司谷浓度<5 μg/L受者更好。移植中可改变风险的管理共识（COMMIT）建议高免疫风险肾脏移植受者移植术后第1年将他克莫司目标谷浓度设定为5~ 10 μg/L[14]。对于dnDSA阳性且肾功能稳定的肾脏移植受者，建议维持他克莫司血药谷浓度大于6 μg/L[36]。CNI的副作用包括多毛症和牙龈增生（环孢素A）、脱发（他克莫司）、神经功能障碍、失眠、高血压、急性和慢性肾功能障碍、电解质紊乱、移植后新发糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤和贫血等。一些较轻副作用可通过减少剂量或使用他克莫司缓释制剂来改善，如果出现严重不良反应，通常改用其他药物，如环孢素A、mTORi或贝拉西普[37]。
此外还需注意CNI与其他药物及食物的相互作用，常见升高CNI药物浓度者包括钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、尼卡地平和氨氯地平等）、抗真菌药物（酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等）、抗生素（红霉素、克拉霉素等）、护肝中成药（五酯胶囊、五酯滴丸等）、葡萄柚汁；常见降低CNI药物浓度者包括抗癫痫药（巴比妥类、苯妥英、卡马西平等）、抗结核药（异烟肼、利福平等）。
抗增殖药物中最常用的是MPA。RCT研究表明，MPA在预防急性排斥反应方面优于安慰剂和硫唑嘌呤[37,38]，建议将MPA作为一线抗代谢药物[39]。MPA的副作用包括骨髓抑制、感染、腹泻等。由于胃肠道副作用而接受减量MMF的受者在转换为麦考酚钠肠溶片后可以耐受MPA剂量的增加。如果受者不能耐受MMF，则可以转换为麦考酚钠肠溶片[40]。建议于术前12 h或术后24 h内开始口服MPA，麦考酚钠肠溶片推荐起始剂量为360~720 mg，每12 h 1次；MMF推荐起始剂量为0.5~1.0 g，每12 h 1次；目标浓度AUC0-12h （0~12 h曲线下面积）为30~60 μg·h·ml–1。硫唑嘌呤的常用维持剂量为1.5 mg·kg–1·d–1。
MPA类药物有明显的致畸性，而硫唑嘌呤对生育和妊娠未见不利影响，建议有生育要求的肾脏移植受者，在计划受孕前3个月将MPA类药物转换为硫唑嘌呤[37]。对于不能耐受MPA类药物的受者、出现HCV复制活跃或CMV、BK病毒感染等情况时推荐使用咪唑立宾、mTORi等药物[36]。
长期服用糖皮质激素可能导致高血压、移植后新发糖尿病、骨质疏松症和血脂异常等不良反应。一些移植中心尝试减少糖皮质激素的用量或撤除糖皮质激素。撤除糖皮质激素会导致急性排斥反应增加、IgA肾病复发[41]，且不含糖皮质激素的方案可能增加慢性排斥反应的风险，对改善受者或移植物结局没有明显益处[42,43,44]。有研究报道，多囊肾患者肾脏移植术后稳定期完全撤除糖皮质激素，可以在改善其不良反应的同时，明显降低高血脂水平，降低心血管疾病的发生风险[45]。SAILOR研究也证实，免疫学低风险肾脏移植受者早期无类固醇治疗的可行性、安全性和有效性[46]。因此，糖皮质激素撤除需谨慎，建议大部分受者长期使用小剂量糖皮质激素，推荐维持剂量为5~10 mg/d。
目前不常规将mTORi和贝拉西普作为初始免疫抑制方案的一部分。由于mTORi会延迟伤口愈合，因此推荐在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合之后开始使用。对于出现活检证实的CNI毒性或者血栓性微血管病的受者，考虑减量或停用CNI。对于eGFR> 40 ml·min–1· （1.73 m2）–1、尿蛋白/肌酐比值<500 mg/g（或其他指标的等效蛋白尿）的受者，建议用mTORi代替CNI。当把CNI换为mTORi时，西罗莫司的初始剂量为2 mg/d，目标血药浓度为4~6 μg/L[36]。免疫抑制治疗内容请参考本系列指南《中国肾脏移植受者免疫抑制治疗指南（2023版）》。
临床问题12：肾脏移植受者如何接种疫苗？
推荐意见25：推荐移植术后6个月后根据普通人群要求接种灭活疫苗，移植受者不应接种活疫苗、减毒活疫苗（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见说明：
疫苗接种在降低某些感染的风险方面起着重要作用[47]。肾脏移植受者及其家庭成员应尽量在移植前完成疫苗接种；建议疫苗接种和移植手术之间至少间隔4周。移植后疫苗接种应在术后至少3个月后进行，最好在术后6个月以后进行，因为肾脏移植受者术后6个月内往往需要使用较高剂量的免疫抑制剂，此时接种疫苗后免疫应答率较低。但在流行性感冒爆发期间，可在移植术后1个月时接种灭活流感疫苗。受者在肾脏移植术后接种灭活疫苗是安全的，但应避免接种减毒活疫苗（表5）。移植受者的医护人员和家庭成员等近距离接触者，应接受充分免疫[2,47]。移植受者特定疫苗的接种详见本系列指南《肾移植受者疫苗接种临床应用指南》《肾移植受者新型冠状病毒感染临床诊疗指南》。
灭活疫苗和减毒活疫苗
灭活疫苗和减毒活疫苗
| 分类 | 疫苗名称 |
|---|---|
| 灭活疫苗 | 流行性感冒、甲型肝炎、乙型肝炎、脊髓灰质炎、白喉-百日咳-破伤风、脑膜炎球菌、肺炎球菌、人乳头瘤病毒、狂犬病、沙门氏菌（肌肉注射）、流行性乙型脑炎、霍乱（静脉注射）、新型冠状病毒（SARS-CoV-2）灭活疫苗 |
| 减毒活疫苗 | 水痘带状疱疹、腮腺炎、风疹、麻疹、天花、黄热病、沙门氏菌（口服）、脊髓灰质炎（口服）、流行性乙型脑炎减毒活疫苗，卡介苗 |
临床问题13：如何治疗肾脏移植受者血液系统并发症？
推荐意见26：中性粒细胞减少症和血小板减少症的治疗包括免疫抑制药物的调整、升白药物或升血小板药物治疗和刺激骨髓增生（推荐强度B，证据等级3a）。
推荐意见27：治疗贫血建议消除病因并使用适用于慢性肾脏病（CKD）的标准治疗措施（推荐强度B，证据等级3a）。
推荐意见28：对移植后红细胞增多症建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）进行初始治疗（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见说明:
肾脏移植受者术后血液系统并发症较为常见，包括白细胞减少症、贫血、红细胞增多症和血小板减少症。建议移植受者每次就诊时复查血常规以尽早发现血液系统并发症，确定潜在病因并进行治疗，降低受者贫血、中性粒细胞减少症和血小板减少症的发病率和病死率[2]。
白细胞减少和血小板减少在移植术后较常见，大多由骨髓抑制引起，可伴随贫血。研究表明大约20%~60%的肾脏移植受者术后出现至少1次白细胞减少或中性粒细胞减少[48]，一般出现于移植术后首年内；血小板减少在肾脏移植术后第1年中常见，尤其是移植术后3个月内。白细胞减少和血小板减少通常与药物治疗有关，如淋巴细胞耗竭剂、抗代谢药物、抗病毒药物、CNI和复方新诺明。病毒感染也可导致白细胞减少和血小板减少，如感染CMV、细小病毒B19、人类疱疹病毒6型和流行性感冒病毒[49,50]。此外，复发性或新发血栓性微血管病，可导致肾功能障碍、溶血性贫血和血小板减少[51]。特发性血小板减少很少在移植术后出现，可能与供者转移的自身免疫有关[52]。受者出现白细胞减少和（或）血小板减少时，通常会减量或停用可能导致这种情况的药物，并使用升白细胞和（或）升血小板药物，刺激骨髓增生，同时防治感染、出血等并发症。
贫血通常定义为女性血红蛋白<12 g/dl，男性<13 g/dl。肾脏移植受者贫血的发生率为30%~ 40%，重度贫血的发生率为8%~10%[53,54]。贫血可能与移植物功能欠佳导致的促红细胞生成素相对缺乏有关，手术导致的血红蛋白减少、造血原材料的缺乏、免疫抑制剂导致的骨髓抑制、感染和抗病毒药物等也是贫血的原因。如果移植肾功能良好，一般在移植术后3个月内血红蛋白水平会逐渐升高；3个月后出现贫血则可能与药物、感染或移植肾功能障碍及排斥反应有关。建议在移植前评估受者的铁储备，包括血清铁、总铁结合能力、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度百分比。移植3个月后持续贫血或新发贫血的受者应进一步完善诊断性评估。肾脏移植受者贫血的治疗应尽可能消除病因，并应用适用于慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的标准治疗措施，包括治疗已明确的贫血基础病因、治疗铁缺乏、使用促红细胞生成素和罗沙司他及以减少输血需求[55,56]。此外调整免疫抑制剂（包括减少或停用抗增殖药物）和其他药物[减少或停用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI ）、血管紧张素II受体拮抗剂（angiotensin II receptor blocker，ARB ）、更昔洛韦]可能会对贫血有所改善。细小病毒B19感染的受者，使用静脉注射免疫球蛋白及减少免疫抑制，以促进清除病毒、纠正贫血[57]。
移植后红细胞增多症（posttransplant erythrocytosis，PTE）是指肾脏移植术后血红蛋白>17 g/dl或血细胞比容（>51%）持续升高6个月以上，但无血小板增多、白细胞增多且无红细胞增多的其他原因。肾脏移植受者PTE的发生率高达22%，通常在移植术后8~24个月发生，超过20%受者的红细胞增多症可自行恢复。PTE很可能会增加血栓事件的风险。研究表明，ACEI和ARB与肾脏移植受者血细胞比容下降有关，可以作为PTE的初始治疗。对于难治性的PTE可以考虑静脉切开放血治疗[58]。（详见《肾移植远期系统并发症临床诊疗指南》）
临床问题14：肾脏移植受者如何防治矿物质和骨代谢异常？
推荐意见29：推荐移植术后早期监测血清钙、磷每周1次直至稳定，之后血清钙、磷和PTH的监测频率应根据是否存在异常、异常程度而定（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见30：移植前患有骨质疏松症或有高潜在风险的肾脏移植受者建议在移植医生指导下糖皮质激素减量或撤除（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见31：移植受者甲状旁腺功能亢进症出现临床症状时建议及时进行相关治疗（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见说明:
骨病在CKD患者中较常见，并且往往在肾脏移植后仍持续存在。促发移植后骨病的因素包括移植前肾性骨营养不良、糖皮质激素、CNI、持续性甲状旁腺功能亢进症、钙和维生素D缺乏[2,59]。持续性甲状旁腺功能亢进症在肾脏移植受者中的发生率高达50%，且与病死率升高和移植物存活率降低有关。移植后持续性甲状旁腺功能亢进症的主要表现包括高钙血症和低磷血症，一些受者可能仅有甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）浓度升高而没有其他实验室检测数值异常，建议肾脏移植受者定期监测PTH、维生素D、血清钙、磷水平。肾脏移植术后早期应每周监测1次血清钙、磷直至稳定，之后监测血清钙、磷和PTH以及25-羟维生素D的频率应根据是否存在异常、异常的程度来确定。一般建议PTH以及25-羟维生素D每6~12个月监测1次；必要时肾脏移植受者还应接受骨密度检测以筛查骨质疏松。
患有骨质疏松症或有高潜在风险的肾脏移植受者应考虑糖皮质激素减量或撤除。有证据表明，使用钙和维生素D衍生物治疗可减轻移植后骨质流失并维持骨矿物质密度，同时不会出现过多的高钙血症[60,61]。移植后甲状旁腺功能亢进症也可能是导致骨质疏松症的原因之一，使用西那卡塞进行治疗可以纠正高钙血症和PTH水平升高，有可能改善骨矿物质密度[62]。对于药物治疗无效的甲状旁腺功能亢进症受者可以考虑甲状旁腺切除术。（详见《肾脏移植受者远期并发症临床诊疗指南》）
临床问题15：肾脏移植受者饮食如何推荐？
推荐意见32：建议肾脏移植受者定期进行营养评估与筛查，eGFR≥60 ml·min–1 · （1.73 m2）–1的肾脏移植受者可遵循一般人群的膳食推荐，包括特定健康饮食模式如地中海饮食、控制高血压的饮食方法（DASH)；eGFR<60 ml·min–1 · （1.73 m2）–1的受者建议遵循KDOQI的CKD营养临床实践指南（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见33：推荐肾脏移植受者根据年龄、性别、体力活动水平、体重、所处移植术后阶段和并发症的情况每天25~35 kcal/kg的能量摄入，以维持正常的营养状态（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见34：肾脏移植受者应避免食用影响免疫抑制剂浓度的食物（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见说明：
肾脏移植受者的膳食可能对肾脏病的进展及其并发症具有一定影响；健康的生活方式包括健康的饮食习惯、运动习惯等，是纠正血脂异常、高血压、糖尿病等代谢性疾病的重要基础。应根据受者肾功能情况、个人需求、营养状况和合并症制定个体的最佳膳食。对于eGFR≥60 ml·min–1 · （1.73 m2）–1的受者可遵循一般人群的膳食推荐[63,64]，特定健康饮食模式包括地中海饮食、控制高血压的饮食方法（DASH）、植物性饮食、低脂饮食、低胆固醇饮食。地中海饮食以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主，可以改善血脂情况。控制高血压的饮食方法是指低钠且富含水果、蔬菜、豆类、鱼类、家禽类及全谷物的膳食模式。有益健康的饮食成分包括水果蔬菜、全谷物、纤维、减脂乳制品、富含蛋白质的食物和健康脂肪。由于心血管疾病是受者移植后死亡的主要原因，建议受者尽量减少饱和脂肪、糖和盐的摄入。
对于eGFR<60 ml·min–1· （1.73 m2）–1的受者的饮食可以基本遵循美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（KDOQI ）发布的CKD营养临床实践指南[65]，建议限制蛋白质摄入，将每天蛋白质摄入量限制为0.8 g/kg以下。受者对轻度限制蛋白质的耐受性一般良好，不会引起营养不良，且能避免代谢性酸中毒；而更严格的蛋白质限制伴有明显的健康风险，不建议采用。限制蛋白质摄入的肾脏移植受者需要维持充足的热量摄入，建议根据年龄、性别、体力活动水平、身体成分、体重控制目标、所处阶段和并发症或炎症，保持每天25~35 kcal/kg的能量摄入，以维持正常的营养状态；摄入的蛋白质中至少60%应为高生物价蛋白或含有高比例必需氨基酸的蛋白质；最大脂肪摄入量应小于每天热量摄入量的30%，其中饱和脂肪摄入量应小于热量摄入量的10%。钠摄入量因受者个体的临床特征而异。对于有高血压、容量超负荷或蛋白尿的受者，建议钠摄入量小于2 g/d(食盐5 g/d)。对于无高血压、容量超负荷或蛋白尿的受者，将钠摄入量限制至2.3 g/d（食盐5.75 g/d）或许是有益的。钾、磷摄入量应根据血清水平决定摄入量。建议钙摄入总量为800~1 000 mg/d（包括膳食钙、钙补充剂和钙基磷酸盐结合剂），以维持钙平衡。
肾脏移植受者应避免食用存在感染风险的食物，如饮用未经巴氏消毒的牛奶、果汁、蔬菜汁、苹果酒等，避免食用生的或未完全煮熟的鸡蛋以及含生鸡蛋的食物等。准备食物时应避免交叉污染，应将熟食和生食分开，使用清洁的或分开的切菜板，两次使用之间用热肥皂水清洗切菜板。
应避免使用西柚、葡萄柚、绿豆、阳桃、柠檬等食物或饮料，因为肠道CYP34A基因可能干扰免疫抑制剂药物（他克莫司，环孢素A）的代谢，导致药物水平升高或降低。
临床问题16：肾脏移植受者可以进行什么运动？
推荐意见35：移植术后早期（术后3个月内）建议根据伤口愈合和合并症的情况开始运动锻炼，限制可能导致伤口裂开或疝气风险的体力活动，但鼓励有氧运动（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见36：建议移植术后中远期合并高血压、高脂血症和糖尿病的受者每周有氧运动150 min以上（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见说明：
肾脏移植受者移植前透析期间的运动能力往往受限，体力活动水平较低，大多数受者移植术后早期仍达不到各种体育锻炼指南的要求[66,67]。心血管疾病是移植受者带功能死亡的主要原因，普遍认为缺乏运动是导致心血管疾病的可改变的重要风险因素之一。移植受者参加体育锻炼的潜在益处包括预防移植后糖尿病、减少体重增加和肥胖发生率、减少骨质疏松症、改善高血压、改善心血管疾病、降低病死率。以运动为基础的干预措施已被证明对肾脏移植受者的生活质量和有氧能力有积极影响[68,69,70,71]。
肾脏移植手术后3个月内，应根据受者伤口愈合和合并症的情况指导其增加体育锻炼；限制可能导致伤口裂开或有疝气风险的体力活动（如举重和弯腰），但鼓励有氧运动。术后中远期建议参与的身体活动水平与年龄匹配的普通人群相似[72,73]。合并高血压的受者可以遵循中国高血压临床实践指南每周进行5~7 d、每次30~60 min的中或高强度有氧运动，且每周进行2~3次抗阻力量练习[74,75,76]。
由于移植器官的位置较表浅，不建议参加可能直接打击移植物的运动（如跆拳道），运动项目可选择太极、游泳、健步走、跑步、羽毛球、乒乓球、健身操、团体类运动等有氧运动项目，以及哑铃、小沙袋和弹力带等抗阻力量练习。
临床问题17：肾脏移植受者如何控制体重？
推荐意见37：推荐肾脏移植受者体重指数控制在18.5~23.9 kg/m2（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见38：超重及肥胖的肾脏移植受者应减轻体重，建议首先采用综合生活方式干预的方式（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见说明：
对普通人群的研究表明，肥胖是心血管疾病的独立危险因素，并且与心血管疾病的一系列危险因素有关，包括高血压、血脂异常和糖尿病[77]。建议肾脏移植受者将体重指数（body mass index，BMI）控制在18.5~23.9 kg/m2范围内[78]。超重（BMI ：24~ 27.9 kg/m2）及肥胖（BMI≥28 kg/m2）的受者应减重，首先采用综合生活方式干预的减重策略，包括健康教育、饮食控制、增加运动和行为干预。减重药物干预在受者中的应用尚不明确，并且可能会影响免疫抑制剂的代谢和吸收，故因尽量避免使用。BMI ≥35.0 kg/m2的受者在非手术方式体重控制不佳时，结合其意愿可考虑行代谢手术治疗[65]。减少皮质类固醇的剂量或停用皮质类固醇有助于减重，但在改变剂量时需考虑排斥的风险，故应加强移植肾功能监测。受者体重过低（BMI<18.5 kg/m2）往往提示营养不良和（或）糖尿病血糖控制不佳，需专科就诊及时改善营养状态或积极控制血糖。
临床问题18：如何关注肾脏移植受者的心理健康？
推荐意见39：建议将抑郁和焦虑作为肾脏移植术后常规随访的一部分，并对有相关危险因素的移植受者进行心理干预和药物治疗（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见说明：
肾脏移植在改善尿毒症患者临床结局和生活质量方面具有多种优势，但大约25%的患者仍然存在抑郁症状，其抑郁发生率与血液透析人群相当。和普通人群相比，肾脏移植受者抑郁和焦虑更为常见[79,80,81,82,83,84]。一项以180例中国肾脏移植受者为研究对象的问卷调查结果显示：移植术后1个月、6个月和1年的焦虑发生率分别为28.9%、29.4%和33.9%，抑郁发生率分别为39.4%、36.3%和37.8%[85]。免疫抑制药物（CNI、糖皮质激素）的应用在一定程度上也与欣快、谵妄、广泛性焦虑障碍和幻觉等精神障碍有关[83,84]。
抑郁症的相关因素包括婚姻状况、经济收入、移植肾功能，尤其是移植肾切除、情感疾病史、营养不良和炎症等。抑郁症还与肾脏移植术后的不良结局有关，包括不依从免疫抑制剂药物、移植失败和全因死亡率。因此诊断和治疗抑郁和焦虑对于改善移植受者的治疗依从性、生活质量和结局非常重要，建议将直接询问抑郁和焦虑作为肾脏移植术后常规随访的一部分。
抑郁症筛查量表9项（patient health questionnaire-9，PHQ-9）是一种简洁有效的抑郁自评问卷，2001年由Kroenke等[86]根据抑郁发作诊断标准编制而成（图1）。国内外研究已证实其具有良好的信度和效度，常被推荐作为患者抑郁筛查工具。该问卷总分范围为0~27分，总分在0~ 4分为无抑郁症状，5~ 9分为轻度抑郁，10~ 14分为中度抑郁，15分以上为重度抑郁；得分越高，筛查为抑郁障碍可能性越大[87]。
推荐受者陶冶情操，增进人文交流，多参加尤其是肾友组织的各项文体、联谊活动。抑郁的受者可选择5-羟色胺再摄取抑制剂药物治疗，但其可能与CNI相互作用并升高CNI浓度，因此用药期间需监测CNI药物浓度。
长期健康管理对改善肾脏移植受者和移植物的长期存活有重要作用。本指南针对部分关键临床问题，根据国内外现有的经验提出推荐意见，以帮助规范和优化受者的长期健康管理。仍需不断积累临床经验，持续探索改善移植物长期存活的措施，以进一步完善管理指南。本指南未详尽阐述的问题，建议参考本系列其他指南。
《中国肾脏移植长期健康管理指南（2023版）》编审委员会成员名单
主审专家：
薛武军 西安交通大学第一附属医院
田 野 首都医科大学附属北京友谊医院
傅耀文 吉林大学白求恩第一医院
审稿专家（按姓氏笔画排序）：
王长希 中山大学附属第一医院
田普训 西安交通大学第一附属医院
戎瑞明 复旦大学附属中山医院
李 宁 山西省第二人民医院
李新长 江西省人民医院
尚文俊 郑州大学第一附属医院
寿张飞 树兰（杭州）医院
吴建永 浙江大学医学院附属第一医院
周洪澜 吉林大学白求恩第一医院
周 华 山西省第二人民医院
赵洪雯 陆军军医大学西南医院
宫念樵 华中科技大学同济医学院附属同济医院
张 更 空军军医大学唐都医院
张 雷 海军军医大学第一附属医院
彭龙开 湘雅大学湘雅二医院
执笔作者：
张伟杰 华中科技大学同济医学院附属同济医院
邹志宇 华中科技大学同济医学院附属同济医院
付迎欣 深圳市第三人民医院
林 俊 首都医科大学附属北京友谊医院
所有作者声明无利益冲突
