疱疹性咽峡炎（HA）主要是由肠道病毒引起的急性上呼吸道感染性疾病，临床表现主要是发热、咽痛和咽喉部的疱疹性溃疡，部分患者在短时间内可发展成重症，乃至死亡。HA发病率高，传染性强，婴幼儿易感，易引起聚集性流行^［1］。近年来，许多国家和地区出现HA暴发^{［2, 3, 4］}，我国局部地区也出现了HA的暴发疫情^{［5, 6］}。但HA在许多国家均未纳入法定疾病监测系统，导致HA相关研究甚少，其公共卫生负担可能被低估^［7］。本研究根据2018年5月至2022年12月江苏省3个城市HA哨点监测资料，分析HA的流行病学与病原学特征，为江苏省HA的精准防控提供参考依据。

1. 研究对象：2018年5月至2022年12月选择无锡市、苏州市和盐城市3家监测哨点医院（无锡市儿童医院、张家港市第一人民医院和盐城市第三人民医院）的HA病例。

2. 研究方法：指定专人定期从医院住院管理系统分年龄段收集HA的就诊和住院病例的相关信息。

3. 诊断标准^［1］：结合流行病学史、典型症状、特征性咽喉部损害和病原学检查作出疱疹性咽峡炎诊断。

（1）临床诊断病例：①符合流行病学史：常见于婴幼儿，流行季节，当地托幼机构及周围人群有HA或手足口病流行，发病前与HA或手足口病患儿有直接或间接接触史；②临床表现：急性起病，突发咽痛和发热，体格检查典型体征为咽腭弓、软腭悬雍垂及扁桃体上灰白色疱疹或溃疡。

（2）确诊病例：在临床诊断病例基础上，采集患儿临床标本（咽拭子、肛拭子和血液等），具有其中之一者即为病原学确诊：①肠道病毒特异性核酸检测阳性；②分离出肠道病毒；③急性期血清肠道病毒IgM抗体阳性；④恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有≥4倍升高。

4. 标本采集：由医疗卫生机构专业人员对HA病例进行标本采集。每家哨点医院每周采集3例HA病例的咽拭子和（或）肛拭子，每月至少采集12份；重症和死亡病例须全部采集病例的咽拭子、肛拭子和（或）血清等。

5. 标本检测：标本采用RT-PCR方法进行肠道病毒核酸检测。按照全自动核酸提取仪MagNA Pure LC及配套试剂的操作说明，提取待测标本 RNA，并于-70 ℃保存备用。采用肠道病毒通用 RNA检测试剂盒对待检标本RNA进行肠道病毒初筛；对于阳性标本，采用肠道病毒71型（EV71）、柯萨奇病毒A16型（CVA16）、柯萨奇病毒A6型（CVA6）、柯萨奇病毒A10型（CVA10）RNA检测试剂盒进行鉴定分型，非EV71/CVA16/CVA6/CVA10分型的标本进一步测序分型鉴定。RNA检测试剂盒均来自江苏硕世生物科技股份有限公司。

6. 生物信息学分析：对主要流行株柯萨奇病毒A4型（CVA4）和CVA6阳性标本衣壳蛋白VP1编码基因序列进行测序分析。采用DNASTAR 7.1软件对CVA4和CVA6流行株VP1 序列与GenBank中下载的同型别参考序列进行核苷酸序列分析，采用Mega 7.0软件的最大似然法构建针对VP1区段的系统进化树，自展值设置为1 000。

7. 统计学分析：采用Excel 2019软件建立数据库，采用SPSS 25.0软件进行数据清理和统计学分析，分析指标为就诊病例数、就诊占比、住院占比等。就诊占比=HA就诊病例数/门（急）诊就诊病例数×100%；住院占比=住院病例数/HA就诊病例数×100%；HA/手足口病倍数=HA就诊病例数/手足口病就诊病例数；组间比较运用χ²检验。双侧检验，检验水准α=0.05。

1. 就诊和住院情况：2018年5月至2022年12月3个城市的HA就诊占比为0.85%（57 709/6 780 165），其中2018年HA就诊占比最高（1.80%，19 044/1 059 094），其次为2021年（1.13%，16 817/1 483 096），2022年最少（0.26%，3 493/1 361 549）。HA住院占比为1.35%（781/57 709），其中，2021年HA住院占比最高（1.80%，302/16 817），其次为2020年（1.76%，86/4 886），不同年份间HA的住院占比差异有统计学意义（χ²=75.51，P<0.001），且住院占比逐年呈上升趋势（χ²=62.79，P<0.001）。

2. 时间分布：HA每月均有病例报告，流行高峰5-7月，共33 400例，占就诊总数的57.88%，但2020年、2022年流行的高峰不明显。见图1。

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图1

2018年5月至2022年12月江苏省3个城市疱疹性咽峡炎病例时间分布

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图1

2018年5月至2022年12月江苏省3个城市疱疹性咽峡炎病例时间分布

3. 年龄分布：HA发病年龄范围为0~14岁，主要为12~59月龄组儿童（67.07%，38 708/57 709），以36~59月龄组居多（34.40%，19 852/57 709），其次为12~35月龄组（32.67%，18 856/57 709），<6月龄组最少（2.21%，1 277/57 709）。不同年龄组HA的住院占比结果显示：住院占比最高为12~35月龄，最低为<6月龄，不同年龄组的住院占比之间差异有统计学意义（χ²=13.43，P=0.009）。见表1。

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表1

2018年5月至2022年12月江苏省3个城市疱疹性咽峡炎年龄分布

表1

2018年5月至2022年12月江苏省3个城市疱疹性咽峡炎年龄分布

地区	<6月龄		6~11月龄		12~35月龄		36~59月龄		5~14岁		合计
	就诊 病例数	住院占比（%）	就诊 病例数	住院占比（%）	就诊 病例数	住院占比（%）	就诊 病例数	住院占比（%）	就诊 病例数	住院占比（%）	就诊 病例数	住院占比（%）
无锡市	381	2.36	3 127	1.34	13 143	1.45	10 286	1.19	5 927	1.33	32 864	1.35
苏州市	888	0.00	2 879	0.76	3 388	0.59	6 887	0.54	4 075	0.54	18 117	0.56
盐城市	8	37.50	264	4.55	2 325	3.74	2 679	2.95	1 452	3.86	6 728	3.52
合计	1 277	0.94	6 270	1.21	18 856	1.58	19 852	1.20	11 454	1.37	57 709	1.35

4. HA与手足口病对比：HA就诊病例数是手足口病就诊病例数的1.76倍；每年HA就诊病例数均高于手足口病就诊病例数。见表2。

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表2

2018年5月至2022年12月江苏省3个城市手足口病就诊情况

表2

2018年5月至2022年12月江苏省3个城市手足口病就诊情况

地区	2018年		2019年		2020年		2021年		2022年		合计
	就诊病例数	倍数	就诊病例数	倍数	就诊病例数	倍数	就诊病例数	倍数	就诊病例数	倍数	就诊病例数	倍数
无锡市	8 741	1.25	3 960	2.00	1 708	1.41	2 205	4.28	1 570	1.40	18 184	1.81
苏州市	4 116	1.72	2 457	1.60	1 013	1.70	801	5.85	548	1.68	8 935	2.05
盐城市	1 782	0.73	1 962	0.83	800	0.94	651	4.13	517	0.73	5 712	1.18
合计	14 639	1.32	8 379	1.61	3 521	1.39	3 657	4.60	2 635	1.33	32 831	1.76

注：倍数为疱疹性咽峡炎就诊病例数/手足口病就诊病例数

5. 病原学特征：HA阳性率为33.82%（644/1 904），以肠道病毒A组为主（54.04%，348/644）；其中CVA6占比最高（52.59%，183/348），其次为CVA16、CVA4分别占24.71%（86/348）、15.23%（53/348）。另外，检出肠道病毒B组6例；肠道病毒D组1例；鼻病毒15例（2.33%，15/644）；其他肠道病毒274例（42.55%，274/644）。进一步分析发现，除其他肠道病毒外，2018、2020和2022年以CVA6为流行优势株，2019年以CVA16为流行优势株，2021年以CVA4和CVA6共同主导。见表3。

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表3

2018年5月至2022年12月江苏省3个城市疱疹性咽峡炎病原分布

表3

2018年5月至2022年12月江苏省3个城市疱疹性咽峡炎病原分布

年份	肠道病毒A组						肠道病毒B组					肠道病毒D组	鼻病毒	其他肠道病毒	合计
	CVA3	CVA4	CVA6	CVA10	CVA16	EV71	CVB3	CVB5	Echo5	Echo11	Echo25	EVD68
2018	0	20	61	4	16	0	0	1	1	0	1	1	2	76	183
2019	0	1	28	3	49	1	0	0	0	1	0	0	5	71	159
2020	0	3	42	1	6	0	0	0	0	0	0	0	0	14	66
2021	1	29	28	15	2	1	2	0	0	0	0	0	8	96	182
2022	0	0	24	0	13	0	0	0	0	0	0	0	0	17	54
合计	1	53	183	23	86	2	2	1	1	1	1	1	15	274	644

6. CVA4和CVA6序列特征分析：下载国内外其他有代表性的CVA4和CVA6 VP1全长序列，分别与江苏省近3年同型别的手足口病和HA毒株进行遗传进化分析，构建系统进化树。结果表明，10株CVA4 HA流行株与江苏省CVA4手足口病毒株处于同一分支，均属于C2基因亚型（图2A）；6株CVA6 HA流行株与江苏省CVA6手足口病毒株处于同一分支，均属于D3a基因亚型（图2B）；上述HA流行株均具有较低的型内分化，HA流行株和手足口病来源的毒株在进化树上的分布不存在规律性，相对国外地区的VP1序列，与我国部分地区（福建省、广州市、江西省、云南省、天津市等）毒株的遗传距离和亲缘关系更为接近。

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图2

2018年5月至2022年12月江苏省3个城市柯萨奇病毒A4 型和A6 型VP1 区进化树分析

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图2

2018年5月至2022年12月江苏省3个城市柯萨奇病毒A4 型和A6 型VP1 区进化树分析

本研究监测持续时间相对较长，样本量较大，具有良好的代表性。研究发现：HA就诊占比0.85%，住院占比为1.35%，且住院占比逐年呈上升趋势；与手足口病对比，HA就诊病例数是手足口病就诊病例数的1.76倍，且每年HA就诊病例数均高于手足口病就诊病例数。2016-2020年一项多中心研究显示，HA住院占比为0.42%，华东地区住院占比为0.45%，仅次于东北和华中地区，并且在住院病例中，重症占比高达6.27%^［8］。本研究和既往研究均表明：HA就诊和住院占比相对较高，加之易于在托幼机构、小学等集体单位发生聚集性疫情^［9］，其公共卫生问题不容小觑。本研究发现，≤14岁儿童均有HA发病，主要集中在12~59月龄（67.07%）。2015年杭州市一项HA暴发疫情研究显示，10 210例HA年龄范围在0.03~13.5岁之间，其中1~5岁病例占68.40%^［5］，与本研究基本一致。36~59月龄组发病最多，也与2018年中国研究报告一致^［10］。研究还发现每年5-7月为流行高峰，与已有研究结果一致^［8，11］。2020年、2022年流行高峰不明显，2021年流行高峰反弹，这可能与2020- 2022年全国范围内的非药物干预措施对肠道病毒病的发病率的影响较大^［8，12］。

HA并非仅由肠道病毒引起^［8，13］，既往报告显示有51.60%的HA是由非肠道病毒引起的^［7］。目前关于HA病原学研究的大多集中在肠道病毒，2015年泰国HA肠道病毒咽拭子检测阳性率为40.70%^［4］，2015年我国杭州市HA暴发疫情肠道病毒咽拭子检测阳性率为71.50%^［5］；在本研究中，HA肠道病毒阳性率低于以上地区，一方面可能是与标本采集、保存质量有关，另一方面也提示HA的病原谱可能较广泛，建议应扩大HA的病原研究范围，以进一步阐明江苏省HA病原谱分布特征。研究还发现：肠道病毒阳性中以肠道病毒A组为主，其中主要病毒类型为CVA6，其次为CVA16和CVA4，与2017-2019年上海市HA主要病毒分型CVA6、CVA10和CVA4类似^［13］，但与2013-2014年江苏省主要病毒分型EV71、CVA16不同^［7］，这可能因为HA的病原谱在不同年份间发生演变以及流行的优势株在转变。研究报道显示，手足口病也经历了类似的病原谱演变，CVA6从2013年开始逐渐取代EV71和CVA16成为主导^{［14, 15］}。本研究也发现不同年份HA的主要流行株不同。

基于VP1基因序列的系统进化树分析显示：本研究中HA肠道病毒分离株CVA4属于C2亚型，CVA6属于D3a亚型，并且与省内及国内其他地区手足口病流行株遗传距离近，亲缘关系近，即在VP1基因序列的基础上，手足口病和HA之间没有发现显著差异；提示相同病原可引起HA、手足口病感染或者相互感染。2008年中国台湾地区报道肠道病毒感染的人群中出现HA症状人数是手足口病例数的3倍，且如将手足口病和HA共同纳入监测，可更好地起到预警作用^［16］。另外，由于HA、手足口病VP1基因序列没有发现显著差异，提示引起的临床差异可能与VP1区的基因序列无关，临床表型的变化可能与其他基因组区域的遗传特征更密切相关，如P2和P3区域^［17］；建议进行全基因组测序，进一步探明病原学与临床特征的关联，以更深入地了解其机制对HA肠道病毒的影响。

本研究存在局限性，一是仅分析江苏省3个城市的HA哨点监测数据，不能代表江苏省HA流行病学及病原学特征；二是基因测序样本的数量较少，结果可能存在信息偏倚。

综上所述，2018年5月至2022年12月江苏省3个城市HA疾病负担较重；12~59月龄是发病重点人群，流行高峰则在5-7月；另外，病原具有多样化，以肠道病毒A组为主，不同年份流行株略有不同，但HA流行株型内分化较低，未发现新的进化分支，病原也趋于一致，建议将HA纳入手足口病的监测工作中或纳入法定传染病管理。