比较闭合复位顺行弹性髓内钉（elastic stable intramedullary nailing，ESIN）和克氏针内固定治疗儿童桡骨远端骨干-干骺端交界区（diaphyseal-metaphyseal junction，DMJ）骨折的疗效。
回顾性分析2019年9月至2021年9月在内蒙古医科大学第二附属医院儿童骨科医学中心接受闭合复位手术治疗的37例桡骨远端DMJ骨折患儿的临床资料。其中男23例，女14例；年龄7~14岁，平均年龄为10.3岁。根据使用的内固定材料将患儿分为髓内钉组（接受闭合复位顺行ESIN，15例）和克氏针组（接受经皮克氏针内固定，22例），记录并比较两组患儿手术时间、透视次数、骨折愈合时间及术后2、3、6、9个月腕关节活动度和上肢功能障碍（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）评分，同时比较术后并发症发生情况。组间比较采用χ2检验或独立样本t检验。
37例患儿均顺利完成闭合复位手术并获得完整随访。克氏针组和髓内钉组患儿的手术时间分别为（29.5±7.9）min、（29.3±3.6）min，差异无统计学意义（t=3.873，P=0.605）；髓内钉组术中透视次数、骨折愈合时间分别为（25.0±6.5）次、（43.9±2.3）d，均少于克氏针组的（30.0±7.8）次、（45.6±2.3）d，组间比较差异有统计学意义（t=0.504，P=0.048；t=0.017，P=0.041）。髓内钉组患儿术后2个月的腕关节活动度较克氏针组好，DASH评分优于克氏针组，组间比较差异有统计学意义（均P<0.05），两组患儿术后3、6、9个月的腕关节活动度、DASH评分比较差异无统计学意义（均P>0.05）。所有患儿均无骨折再移位、延迟愈合、不愈合、神经或骺板损伤。随访期间克氏针组有3例发生针道感染，有2例在住院期间发现有肌腱损伤；髓内钉组有1例患儿在取出ESIN前，前臂旋后功能较健侧受限30°，并且出现了钉尾激惹，取出后功能及激惹处恢复正常。所有患儿术后3个月关节活动基本恢复正常。
闭合复位顺行ESIN治疗儿童桡骨远端DMJ骨折微创、简单、安全、固定可靠，与克氏针内固定相比，康复更快，术后并发症发生更少，疗效令人满意，可作为治疗桡骨远端DMJ骨折的一种方式。
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桡骨远端骨折是儿童最常见的骨折，约占儿童骨折的40%[1]。内固定问题研究协会在儿童长骨骨折分类中，将正位X线片上尺桡骨骺板最宽部分的正方形区域定义为干骺端[2]。桡骨远端骨干-干骺端交界区（diaphyseal-metaphyseal junction，DMJ）骨折是Li等[3]提出的，定义为桡骨远端1/3的区域去除干骺端后的红色区域（图1）。由于桡骨远端DMJ骨折位置距离骺板较远，重塑潜力有限；且腕关节是完成上肢功能的重要部分，故对于不稳定骨折保守治疗失败的患儿，提倡手术干预。当前手术方式主要包括切开复位钢板内固定、闭合复位弹性髓内钉（elastic stable intramedullary nailing，ESIN）内固定、克氏针内固定以及外固定架固定[4,5]。桡骨远端DMJ骨折位置特殊，治疗极具挑战性，手术方式也一直存在争议，但目前临床上更趋向于微创化治疗[6]。回顾性分析分别接受闭合复位顺行ESIN和克氏针内固定治疗的桡骨远端DMJ骨折患儿的临床资料，比较两种手术方式的疗效，以探讨治疗桡骨远端DMJ骨折的更佳手术方式。
回顾性分析2019年9月至2021年9月在内蒙古医科大学第二附属医院儿童骨科医学中心接受手术治疗的37例桡骨远端DMJ骨折患儿临床资料。其中男23例，女14例；年龄7~14岁，平均年龄为10.3岁。本研究病例纳入标准为：①闭合性不稳定骨折；②保守治疗失败；③无血管、神经损伤；④合并尺骨骨折或合并其他部位骨折。排除标准为：①开放性骨折；②病理性骨折；③合并血管、神经损伤者。所有患儿手术均为闭合复位，根据使用的内固定材料将患儿分为髓内钉组（接受闭合复位顺行ESIN，15例）和克氏针组（接受经皮克氏针内固定，22例），两组患儿性别、年龄、骨折部位差异无统计学意义（均P>0.05，表1），具备可比性。
两组桡骨远端骨干-干骺端交界区患儿的一般资料比较
两组桡骨远端骨干-干骺端交界区患儿的一般资料比较
| 组别 | 性别（例） | 年龄（岁， ±s） | 骨折部位（例） | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 左肢 | 右肢 | ||
| 克氏针组 | 14 | 8 | 10.6±2.8 | 15 | 7 |
| 髓内钉组 | 9 | 6 | 9.8±2.8 | 9 | 6 |
| t值 | 0.997 | 0.178 | 0.966 | ||
| P值 | 0.618 | 0.431 | 0.320 | ||
本研究已通过内蒙古医科大学第二附属医院伦理委员会审核批准（EFY20190033），患儿家属均已签署知情同意书。
患儿仰卧于手术台，待臂丛神经阻滞（必要时联合基础麻醉）满意后，将患肢置于德国西门子Cios Alpha中型C型臂上开始手术。术者及助手进行手法复位，如复位困难，则使用2.0 mm或2.5 mm克氏针经皮撬拔辅助复位，待复位满意后，由助手维持复位，在C臂监测下使用2~3枚2.0 mm克氏针交叉固定。确认骨折复位及克氏针位置满意后，将克氏针针尾折弯、剪短，置于皮外，包扎。
患儿术前处理同克氏针组，将患儿肘关节屈曲90°，前臂旋前。根据患儿桡骨髓腔直径选择2枚2.0 mm（或1.5 mm）ESIN进行预弯，其中1枚置于T型把手上。然后在透视下用克氏针定位桡骨近端关节面，在桡骨近端后外侧距桡骨近端关节面2~4 cm处做长约1 cm纵行切口，切开皮肤和筋膜，分离肌间隙至桡骨后外侧面，使用开孔锥开孔。将其从近端开口处顺行插入1枚ESIN，在C臂透视引导下将ESIN旋转推动至骨折端。术者与助手配合牵引、手法复位骨折端。如复位困难，则使用2.0 mm或2.5 mm克氏针撬拔辅助复位，待复位满意后将ESIN向远端顺行推进至桡骨远端骺板以近。另外1枚ESIN使用同样方法从同一入钉点置入，加强固定骨折端。对于合并尺骨骨折患儿，选择尺骨近端顺行ESIN固定。将ESIN尾部折弯、剪短，选择适宜长度置于皮下，并保留适宜长度便于取出，可吸收线缝合切口，包扎。
所有患儿术后采用前臂屈肘功能位长臂石膏托外固定，术后10~14 d患肢消肿后更换管型石膏。术后6周首次门诊复查，拆除石膏进行功能锻炼。克氏针组患儿术后6~8周根据骨折愈合情况，门诊拔除克氏针。髓内钉组患儿术后4~9个月取出内置物。
门诊定期复查随访，所有患儿分别于术后6周、2、3、6、9个月复查患肢X线片，通过X线片评估骨折愈合情况。记录并比较两组患儿术后2、3、6、9个月屈腕、伸腕，前臂旋前、旋后活动度及上肢功能障碍（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）评分（分值为0~100分，0分为上肢功能正常，100分为上肢功能极度受限，分数越高受限程度越大），同时记录术后并发症发生情况。
采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验。计量资料使用Levene检验判断计量资料是否服从正态分布，若服从正态分布且方差齐性，以
±s表示，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
37例患儿均顺利完成闭合复位手术并获得完整随访，随访时间为6~24个月，平均随访15.5个月，末次随访时疗效满意。克氏针组和髓内钉组患儿的手术时间分别为（29.5±7.9）min、（29.3±3.6）min，差异无统计学意义（t=3.873，P=0.605）；髓内钉组术中透视次数、骨折愈合时间分别为（25.0±6.5）次、（43.9±2.3）d，均少于克氏针组的（30.0±7.8）次、（45.6±2.3）d，组间比较差异有统计学意义（t=0.504，P=0.048；t=0.017，P=0.041）。髓内钉组患儿术后2个月的腕关节活动度较克氏针组好，DASH评分优于克氏针组，组间比较差异有统计学意义（均P<0.05，表2），两组患儿术后3、6、9个月的腕关节活动度、DASH评分比较差异无统计学意义（均P>0.05，表2）。所有患儿均无骨折再移位、延迟愈合、不愈合、神经或骺板损伤。住院期间，克氏针组2例患儿肌腱损伤，拔除桡侧1枚克氏针，症状明显缓解，后期恢复正常。在随访中，克氏针组有3例发生针道感染，加强换药和口服抗生素后均已治愈；髓内钉组有1例在取出ESIN前，前臂旋后功能较健侧受限30°，并且出现了钉尾激惹，取出后功能及激惹处恢复正常。所有患儿术后3个月关节活动基本恢复正常。
两组桡骨远端骨干-干骺端交界区患儿固定术后腕关节活动度及DASH评分比较（
±s）
两组桡骨远端骨干-干骺端交界区患儿固定术后腕关节活动度及DASH评分比较（±s）
| 组别 | 例数 | 术后2个月 | 术后3个月 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 内旋（°） | 外旋（°） | 屈腕（°） | 伸腕（°） | DASH评分（分） | 内旋（°） | 外旋（°） | 屈腕（°） | 伸腕（°） | DASH评分（分） | ||
| 克氏针组 | 22 | 46.4±1.9 | 47.7±2.2 | 50.2±2.9 | 49.0±2.4 | 36.8±1.7 | 74.5±2.9 | 74.2±3.2 | 74.5±2.9 | 69.2±2.7 | 27.6±2.5 |
| 髓内钉组 | 15 | 49.4±2.7 | 50.0±1.4 | 51.1±2.0 | 50.7±2.5 | 34.8±1.9 | 75.8±2.3 | 75.2±2.2 | 77.0±3.2 | 71.9±2.1 | 28.7±2.0 |
| t值 | - | 3.991 | 3.638 | 1.097 | 2.045 | 3.319 | 1.299 | 3.236 | 0.557 | 1.198 | 0.553 |
| P值 | - | 0.001 | 0.001 | 0.028 | 0.048 | 0.002 | 0.176 | 0.317 | 0.119 | 0.253 | 0.146 |
| 组别 | 例数 | 术后6个月 | 术后9个月 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 内旋（°） | 外旋（°） | 屈腕（°） | 伸腕（°） | DASH评分（分） | 内旋（°） | 外旋（°） | 屈腕（°） | 伸腕（°） | DASH评分（分） | ||
| 克氏针组 | 22 | 81.7±2.2 | 82.6±1.9 | 82.6±2.1 | 78.7±4.0 | 24.4±3.0 | 88.1±1.9 | 88.1±2.2 | 87.1±1.5 | 86.5±1.2 | 23.1±3.3 |
| 髓内钉组 | 15 | 82.8±1.9 | 83.1±1.7 | 82.8±1.5 | 77.9±4.7 | 24.1±2.6 | 89.5±1.6 | 89.9±1.5 | 87.3±1.7 | 86.9±1.4 | 23.1±2.9 |
| t值 | - | 0.290 | 0.506 | 1165.000 | 0.079 | 0.691 | 2.301 | 2.825 | 0.371 | 0.897 | 0.040 |
| P值 | - | 0.119 | 0.430 | 0.738 | 0.575 | 0.775 | 0.227 | 0.178 | 0.713 | 0.376 | 0.968 |
注：DASH评分，上肢功能障碍评分。
典型病例：患儿，男，9岁2个月，外伤致左侧DMJ骨折合并尺骨远端青肢骨折，术前、治疗及术后情况见图2。
儿童桡骨远端骨折较为常见，多为闭合性骨折，因其塑形能力较强，常见的干骺端骨折通过闭合复位单纯石膏固定即可达到满意的疗效[7,8]。而儿童桡骨远端DMJ骨折时，其桡骨直径明显减小，骨折断端接触面积小，该部位的骨折稳定性降低，尤其是移位较大且不稳定的骨折往往难以复位，治疗不当还易引起不良后果。有研究报道该类骨折非手术治疗再移位率高达25%~39%[9]。因此，对于那些不稳定、保守治疗失败的桡骨远端DMJ骨折建议手术治疗。由于儿童桡骨远端DMJ骨折位置特殊，其手术治疗方式一直存在争议，主要方式包括切开复位钢板内固定术、闭合复位ESIN内固定术、克氏针内固定术、外固定架固定术。
切开复位钢板内固定术可以实现令人满意的解剖复位，并获得坚强可靠的固定效果，术后患儿可以早期进行功能锻炼，利于康复。但手术创伤较大，术中骨折端周围血运破坏严重，易出现延迟愈合甚至骨不连，内置物取出后面临再骨折的风险，同时切口美观性、感染、费用较高等问题也不容小觑[10]。随着微创技术的发展及广泛应用，多数学者对于桡骨远端DMJ骨折的治疗更倾向于微创化[11]。
桡骨远端DMJ骨折作为一种特殊损伤类型，近些年已受到越来越多的关注。在引入顺行ESIN固定之前，闭合复位经皮克氏针内固定是本院的首选，该手术方法的优势在于：①微创，利于患儿快速康复；②内置物取出方便，可门诊手术，费用低，避免二次手术。尹龙等[10]研究发现，闭合复位克氏针内固定治疗桡骨远端骨折微创、安全、费用低，是DMJ骨折的治疗优选，但同时也指出了其固定强度低于ESIN及钢板，并且其研究中3例患儿出现了针尾激惹、感染，这也是外露钢针的常见并发症。而在桡骨远端DMJ骨折中，由于骨折线距离骺板位置较远，该区域的骨髓腔逐渐变窄，具有骨干特征，经皮穿针技术要求更高，否则难以穿透两个皮质使固定有效，因此闭合复位克氏针内固定在操作和维持有效固定方面难度很大。本组发现，克氏针组和髓内钉组手术时间分别为（29.5±7.9）min、（29.3±3.6）min，平均手术时间大致相同，但是克氏针组手术时间浮动大，透视次数也较髓内钉组明显增多，主要是由于桡骨远端DMJ骨折置针角度需要更加陡立，难度更大所致。鉴于置针难度大，王林涛等[5]改良了克氏针置入的方法，即髓内行克氏针固定，虽然置针难度降低，整体治疗效果满意，但笔者也指出了其对内固定稳定性的忧虑（44例患儿中出现1例骨折再移位），且该法克氏针经骺板置入，骺板损伤的问题也不可忽视。Zeng等[12]进行的系统性评价认为，克氏针固定虽然降低了骨折的再移位率，但是没有明显改善功能和长期随访的影像学结果。而且，本组发现克氏针组的并发症也较多：①3例发生针道表浅感染，通过加强换药、口服抗生素后症状均已治愈；②克氏针是经皮置入的，拇长伸肌腱损伤或栓桩现象也偶有发生，2例患儿在住院期间发现拇指活动受限且活动时疼痛加剧，拔除桡侧1枚克氏针，症状明显缓解，后期恢复正常。另外，虽然最终两组患儿功能均获得满意效果，但在术后2个月时克氏针组腕关节活动度及DASH评分均差于髓内钉组。
ESIN已广泛应用于儿童四肢骨干骨折。在使用ESIN逆向入路治疗桡骨远端DMJ骨折时，由于骨折远端较短，骨折近端容易被ESIN推向对侧，导致骨折错位和固定不稳定，理论上ESIN不适用该类骨折[13]。苏驰等[14]报道了通过ESIN逆行交叉内固定桡骨远端移行部骨折，获得了满意的治疗效果，但该种手术方式局限于年龄大、桡骨远端横径较大的患儿。随着手术技术的成熟与发展，学者们不断改良ESIN的应用，相对扩大了ESIN的适用范围。有研究在固定前将ESIN预弯成"S"形，避免置入ESIN时骨折远端向侧方移位，以"四点支撑"代替了传统的"三点支撑"，但弊端是ESIN和髓腔之间的摩擦增加，取出内固定的难度增加，甚至发生ESIN断裂，而且该研究并没有进行功能性随访[15]。王李钢等[16]研究指出，逆行"L"形预弯ESIN内固定治疗桡骨远端DMJ骨折，消除了ESIN对骨折端的机械应力，避免了侧方移位，维持了骨折端对位对线。但是本组在实际操作时发现逆行ESIN比较困难，而且预弯要求极高，必须复位良好才能置入。而李敏等[17]采用桡骨远端逆行ESIN髓内固定，并通过联合克氏针髓外固定弥补髓内固定时抗旋转能力较差的不足，取得了比较满意的结果，但外露的克氏针仍存在感染风险，影响患儿的功能锻炼。
既然逆向置钉存在不足，那为什么不顺行置钉呢？大部分医生不愿意选择桡骨近端入钉，主要是因为桡骨近端肌肉较厚且靠近骨间后神经，易引起神经损伤。2015年，由Hackl等[18]描述了一个桡骨近端后外侧"安全区"，开口位置可选择在桡骨后外侧距肱桡关节线远侧2~4 cm处，该部位是指伸肌和桡侧腕短伸肌之间的间隙，桡骨仅被较薄的旋后肌覆盖。鉴于此，本组选择该安全区顺行置入ESIN固定桡骨远端DMJ骨折，发现该技术存在优势。①微创：无需剥离骨折端，可最大限度地保护骨折局部的血运。②安全：从桡骨近端入路避免了神经及骨骺损伤。③固定可靠：使用2枚ESIN顺行交叉内固定更可靠，桡侧ESIN定位的同时尺侧ESIN有效地解决了逆行ESIN导致的骨折端向对侧移位的问题，真正实现了ESIN"内夹板"作用。④愈合更快：本组发现髓内钉组影像学骨折愈合时间较克氏针组短，这是由于髓内多点固定并维持骨折力线，在骨折部位产生垂直微动，有助于骨痂形成，使骨折愈合更快。⑤操作简单，便于护理：可以明显减轻患儿痛苦，髓内钉组患儿拆除石膏后没有心理恐惧，更容易为家属所接受。⑥利于功能锻炼：髓内钉组术后2个月的腕关节活动度明显较克氏针组好，而且DASH评分明显优于克氏针组，主要是由于部分患儿拔除克氏针时间较晚，发生局部针道感染。但髓内钉组有1例患儿在取出ESIN前，前臂旋后功能较健侧受限30°，并且出现了钉尾激惹，术后4个月取出ESIN后功能及激惹处恢复正常，分析原因是钉尾过长所致，提示今后钉尾既要尽量留短，也要便于取出。Du和Han[19]也采用该手术入路取得了满意结果，与本组不同之处是他们使用的是1枚2.0 mm或2.5 mm的ESIN顺行固定，30例患儿中有3例在取出ESIN前也出现了前臂旋后功能受限，取出后功能完全恢复正常。同样的，周志林等[20]也报道了顺行ESIN摇杆技术治疗DMJ骨折的经验，并获得了满意的治疗效果。当然，从经济方面考虑，ESIN取出需要二次住院，增加了治疗成本。
本研究也存在一些局限性。首先，研究为回顾性队列研究，循证等级较低且样本量较少；其次，仅选择克氏针内固定开展对比，缺少其他固定技术作为对照；最后，研究虽然记录了X线照射的次数，但实际辐射剂量无法精确测量。
总之，闭合复位顺行ESIN治疗儿童桡骨远端DMJ骨折微创、简单、安全、固定可靠，与克氏针内固定相比，康复更快，术后并发症发生更少，疗效令人满意，可作为治疗桡骨远端DMJ骨折的一种方式。
所有作者均声明不存在利益冲突
