对比腔镜胸肌前假体置入乳房重建术和传统开放胸肌后假体置入乳房重建术在手术安全性和术后美容效果两方面的差异。
通过回顾性队列研究分析北京大学人民医院外科于2022年10月1日至2023年9月13日收治的早期乳腺癌患者的临床资料。
按照手术方式分为腔镜手术组（30例）和传统手术组（46例）。腔镜手术组和传统手术组患者在基础临床病理资料、前哨淋巴结检出数目和腋窝淋巴结清扫数目方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。相比较传统手术组，腔镜手术组患者的手术时间延长，术后第3天伤口引流量较多（均P<0.05）。两组患者发生术后并发症的概率差异均无统计学意义（均P>0.05），但腔镜手术组患者出现乳头乳晕复合体坏死的比例（10.0%）较传统手术组（26.1%）低。
单孔充气法腔镜胸肌前假体置入乳房重建术实现了美容效果的最大化。在严格选择适应证的前提下，其可以成为一种可选择的手术方式。
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根据GLOBOCAN数据库2022年的最新统计结果［1］，乳腺癌为女性发病率和死亡率最高的肿瘤类型；中国乳腺癌患者患病年龄远早于欧美患者［2］。随着患者生存时间的延长，年轻的早期乳腺癌患者对乳房的美学需求得到外科医师越来越多的重视。对于无法接受乳腺癌保乳手术的患者，乳房皮下腺体切除联合假体乳房重建术既能完整地切除乳腺腺体治疗肿瘤，又可以有效地保留乳腺外形，成为患者的合理选择。传统乳房皮下腺体切除联合假体乳房重建多选择胸肌后假体置入，其可以增加手术的安全性和假体的隐蔽性；但也会因解剖胸壁而引起患者术后疼痛和运动不适［3］。胸肌前乳房重建因将假体置入原乳房解剖腔隙中，所以手术创伤较小，术后患者疼痛减轻［4］。本研究回顾性研究本中心新发早期乳腺癌病例临床资料，比较单孔充气法腔镜胸肌前假体置入乳房重建术与传统胸肌后假体置入乳房重建术的优劣。
回顾性收集2022年10月1日至2023年9月13日于北京大学人民医院乳腺外科接受诊治的连续新发早期乳腺癌病例。纳入标准：（1）女性，年龄为18~70岁；（2）术前经空芯针穿刺活检病理证实为乳腺癌；（3）癌肿最大径≤3 cm；（4）经体检、乳腺MRI证实癌肿未侵犯乳头乳晕复合体的皮肤、皮下组织和其深方胸壁；（5）癌肿与乳头距离≥2 cm；（6）体力状况美国东部肿瘤协作组评分0~2分；（7）患者预计生存时间≥6个月。排除标准：（1）皮肤（含乳头乳晕区Paget病）、胸壁受侵犯；（2）区域淋巴结分期为N3期；（3）妊娠期患者；（4）行软组织扩张器而非假体置入；（5）要求自体组织重建或需要行自体皮瓣覆盖创面；（6）对侧乳房有隆乳要求；（7）单孔充气法腔镜胸肌后假体置入乳房重建术与传统胸肌前假体置入乳房重建术；（8）术后有化疗、放疗、内分泌治疗等治疗指征但未按计划规范完成治疗；（9）随访治疗不完整或拒绝随访。按照手术方式分为两组，腔镜手术组患者接受单孔充气法腔镜胸肌前假体置入乳房重建术；传统手术组患者接受传统胸肌后假体置入乳房重建术。研究方案经北京大学人民医院伦理委员会批准，所有患者及家属在手术前均签署知情同意书。
1.传统胸肌后假体置入乳房重建术：全身麻醉后调整体位，取腋下沿皮纹切口，使用亚甲蓝和吲哚菁绿示踪法，进行腋窝前哨淋巴结活检明确腋窝状态。选取乳房切口，逐层切开，使用电刀游离皮瓣，切除患者皮下组织、腺体及胸大肌筋膜。切取肿物浅层组织和乳头深方组织送术中冰冻病理检查以确认无癌残留。若前哨淋巴结存在肿瘤转移，进行腋窝淋巴结清扫。经胸小肌外缘向外对腋静脉进行解剖，清扫腋静脉水平以下腋窝淋巴结、脂肪等组织，注意保护胸长神经、胸背神经等重要解剖结构。手术创面采用生理盐水冲洗，更换手套及手术器械，采用电刀离断胸大肌下缘和内侧缘。若使用补片，则将TiLoop补片的两端分别与胸大肌下缘和乳房下皱襞处离断后残留的三角集束韧带进行缝合固定，多余的补片端向上反折2 cm，构成囊袋。通过术前、术中测量和内适膜测试进行评估后，确定假体型号。将假体浸泡于庆大霉素中10 min后放置于补片构成的囊袋内。若未使用TiLoop补片，则将假体浸泡于庆大霉素中10 min后直接置入胸大肌后间隙，使用胸大肌筋膜或腹直肌筋膜或周围软组织对假体进行覆盖。乳腺残腔内放置负压引流管进行引流，手术完成。
2.单孔充气法腔镜胸肌前假体置入乳房重建术：取腋下沿皮纹切口，使用亚甲蓝和吲哚菁绿示踪法，进行腋窝前哨淋巴结活检明确腋窝状态。通过腋窝切口向乳房后间隙注射溶脂液，充分吸脂。于单孔小切口置入单孔充气套装，充入CO2，设定压力为8 mmHg，流量为20 L/min，建立操作空间。腔镜镜头进入乳房后间隙，离断少量连接胸壁和腺体的纤维结缔组织，充分游离乳房后间隙，剔除胸大肌筋膜。取出腔镜套筒，通过腋窝切口皮下注射肾上腺素溶液，使用长柄手术刀通过切口伸入皮瓣与腺体浅层之间的腔隙，水平切断Copper韧带，充分游离皮瓣。再次置入腔镜套筒，组织剪“帽状”分离切断乳头后方组织。切取肿物浅层组织和乳头深方组织送术中冰冻活检以确认无癌残留。用腔镜电钩完全游离腺体四周韧带组织，通过切口取出腺体。若前哨淋巴结存在肿瘤转移，适当延长腋窝切口，进行腋窝淋巴结清扫（方法同传统手术组）。手术创面采用生理盐水冲洗，更换手套及手术器械。通过术前、术中测量和内适膜测试进行评估后，确定假体型号。将假体在体外应用TiLoop肽网包绕并浸泡于庆大霉素中10 min后置入体内，假体头侧和外侧肽网与胸壁缝合固定。放置负压引流管进行引流，手术完成。
手术后除乳头乳晕外露之外，创面及假体四周适当加压包扎，负压引流量连续3 d少于10 ml/d后拔除引流管。围手术期预防性使用抗生素，术后予扩血管药物预防乳头乳晕区和皮瓣缺血坏死。
1.临床病理资料：收集患者一般临床资料，包括年龄、BMI和肿瘤位置等。收集患者手术相关资料，包括手术时间、术中出血量及术后前3 d伤口引流量。收集患者标本病理信息，包括肿瘤T分期、N分期和肿瘤组织学分级等。记录患者术后并发症发生情况，包括手术相关并发症（乳头乳晕复合体缺血坏死、皮瓣坏死和术后活动性出血等）和假体相关并发症（包囊挛缩、植入物破裂和植入物可触及等）。
2.术后生存随访：随访至患者死亡或截止日期为2024年3月21日。采取门诊复查及电话随访相结合的方式进行生存数据收集，记录患者术后局部肿瘤复发或远处转移情况。
3.术后满意度：本研究应用乳腺癌患者结局量表Breast-Q中的“乳腺重建-术后”问卷在术后6个月对患者满意度（乳房满意度、社会心理健康状态、胸壁身体健康和性健康）进行评估。每个维度满分100分，乳房满意度共15题，每题满分为6.67分；社会心理健康共10题，每题满分为10分；胸壁身体健康共11题，每题满分为9.09分；性健康共6题，每题满分为16.67分。评分越高代表更高的满意度和更佳的生活质量。
应用SPSS 26.0。采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，正态分布计量资料以±s表示，比较采用t检验；非正态分布定量资料以M（Q1，Q3）表示，比较采用非参数秩和检验。计数资料采用χ2检验或者Fisher确切概率法比较。P<0.05为差异有统计学意义。
腔镜手术组和传统手术组分别纳入30例和46例患者，两组患者在年龄、BMI和肿瘤所在乳房象限位置等临床病理资料方面差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。入组的患者中共有18例（5例为腔镜手术组，13例为传统手术组）通过肿物旋切、单纯肿物切除或乳腺区段切除术确诊为乳腺癌；共有3例（1例为腔镜手术组，2例为传统手术组）因乳腺癌保乳手术切缘阳性导致保乳失败，改为乳腺全切术；共有12例（7例为腔镜手术组，5例为传统手术组）术前钼靶提示乳房广泛恶性钙化；共有31例（13例为腔镜手术组，18例为传统手术组）术前超声或MRI提示多病灶；以上患者均不适宜接受保乳手术。其他乳房全切适应证包括肿瘤/乳房体积较高及患者意愿接受乳房全切术。
两组患者临床病理学资料比较
两组患者临床病理学资料比较
| 临床资料 | 腔镜手术组（n=30） | 传统手术组（n=46） | P值 |
|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 41.6±7.1 | 40.7±6.9 | 0.569 |
| BMI（kg/m2） | 21.9（20.5，23.4） | 22.4（19.7，24.8） | 0.326 |
| 肿瘤位置（例） | 0.505 | ||
| 外上象限 | 20 | 24 | |
| 外下象限 | 4 | 5 | |
| 内上象限 | 3 | 9 | |
| 内下象限 | 3 | 8 | |
| T分期（例） | 0.155 | ||
| Tis | 6 | 13 | |
| T1mic | 2 | 0 | |
| T1a | 1 | 6 | |
| T1b | 3 | 7 | |
| T1c | 10 | 15 | |
| T2 | 8 | 5 | |
| N分期（例） | 0.478 | ||
| N0 | 20 | 35 | |
| N1 | 9 | 8 | |
| N2 | 1 | 3 | |
| 组织学分级（例） | 0.864 | ||
| G1 | 2 | 5 | |
| G2 | 21 | 26 | |
| G3 | 1 | 2 | |
| ER表达水平（例） | 0.750 | ||
| 阳性 | 25 | 37 | |
| 阴性 | 5 | 9 | |
| PR表达水平（例） | 0.789 | ||
| 阳性 | 18 | 29 | |
| 阴性 | 12 | 17 | |
| HER2表达水平（例） | 0.588 | ||
| 阳性 | 6 | 7 | |
| 阴性 | 24 | 39 | |
| 癌栓（例） | 0.296 | ||
| 阳性 | 9 | 9 | |
| 阴性 | 21 | 37 | |
| 新辅助化疗（例） | 0.234 | ||
| 是 | 1 | 6 | |
| 否 | 29 | 40 |
30例腔镜手术组患者均顺利完成单孔充气法腔镜胸肌前假体置入乳房重建术，无中转开放病例；且均使用肽网构建囊袋包裹假体；46例传统手术组均为胸肌后假体置入，其中10例为联合肽网乳房重建。两组患者术中冰冻病理学结果均提示乳头深方组织及肿物浅层组织未见癌；且均成功检出前哨淋巴结，在检出数目方面差异无统计学意义（P>0.05）。两组各有11例患者因腋窝淋巴结存在肿瘤转移而行腋窝淋巴结清扫术，淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P>0.05）。相比较传统手术组，无论是否行腋窝淋巴结清扫，腔镜手术组的手术时间均有所延长（均P<0.05）；但在术中出血量方面两组差异无统计学意义（P>0.05）。腔镜手术组患者术后3d伤口引流量较传统手术组患者明显增多（P<0.05）。见表2。
两组患者围手术期资料比较
两组患者围手术期资料比较
| 围手术期资料 | 腔镜手术组 （n=30） | 传统手术组（n=46） | P值 |
|---|---|---|---|
| 手术时间a（min） | 216.7±39.2 | 129.6±38.7 | <0.01 |
| 手术时间b（min） | 232.2±40.2 | 159.7±35.5 | <0.01 |
| 术中出血量（ml） | 25.0（20.0，50.0） | 25.0（20.0，50.0） | 0.839 |
| 前哨淋巴结检出数目（个） | 4.0（2.0，5.0） | 4.0（3.0，5.0） | 0.521 |
| 腋窝淋巴结清扫数目（个） | 18.3±4.4 | 17.2±3.2 | 0.561 |
| 术后3 d伤口引流量（ml） | 592.4±166.9 | 350.6±129.4 | <0.01 |
注：a未行腋窝淋巴结清扫的皮下腺体切除联合假体乳房重建术；b行腋窝淋巴结清扫联合皮下腺体切除和假体乳房重建术
腔镜手术组和传统手术组分别有3例和12例患者出现乳头乳晕复合体缺血坏死，差异无统计学意义（P>0.05）。其中腔镜手术组有1例为4级缺血坏死，传统手术组有1例为3级缺血坏死，两组其余病例缺血坏死等级均为1级。两组分别有2例和3例患者出现切口裂开（P>0.05）。每组各有1例应患者要求取出假体，传统手术组中有1例患者因切口裂开导致假体外露后出现假体感染，经清创缝合后感染控制、切口愈合。两组患者中出现假体感染的概率均约为10%（P>0.05）。各有1例患者因此行假体取出术，其余病例均接受保守治疗或清创缝合后感染控制。腔镜手术组7例患者（23.3%）出现植入物皱褶或波纹征的概率较传统手术组4例（8.7%）高，但差异无统计学意义（P>0.05）。腔镜手术组中1例出现植入物移位，而传统手术组未出现此并发症。两组各约有10%的患者出现包囊挛缩（P>0.05），见表3。其中腔镜手术组和传统手术组各有1例和2例此并发症出现在放疗后。除此之外，传统手术组中有2例包囊挛缩患者曾出现假体感染。两组患者在术后并发症发生率上差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。两组患者均未出现术后活动性出血、植入物破裂、植入物转位和植入物相关的间变性大细胞淋巴瘤等并发症。
两组患者术后并发症比较（例）
两组患者术后并发症比较（例）
| 并发症 | 腔镜手术组（n=30） | 传统手术组（n=46） | P值 |
|---|---|---|---|
| 乳头乳晕复合体缺血坏死 | 3 | 12 | 0.085 |
| 切口裂开 | 2 | 3 | 1.000 |
| 植入物感染 | 3 | 5 | 1.000 |
| 血清肿 | 1 | 4 | 0.643 |
| 植入物皱褶或波纹征 | 7 | 4 | 0.100 |
| 植入物移位 | 1 | 0 | 0.395 |
| 包囊挛缩 | 3 | 5 | 1.000 |
患者随访率为100%，随访时间6~17个月，中位随访时间为9.3个月，所有患者均未出现肿瘤复发或转移。患者术后6个月Breast-Q量表评分结果显示，腔镜手术组和传统手术组患者术后乳房满意度、社会心理健康、胸壁身体健康和性健康程度均处于较理想水平。在乳房满意度模块中，腔镜手术组优于开放组（P<0.05），见表4。
两组患者Breast-Q评分比较[M(Q1,Q3)]
两组患者Breast-Q评分比较[M(Q1,Q3)]
| 评分指标 | 腔镜手术组 （n=30） | 传统手术组（n=46） | P值 |
|---|---|---|---|
| 乳房满意度 | 75.2（68.5，78.5） | 65.1（61.8，70.1） | <0.010 |
| 社会心理健康 | 84.0（84.0，90.0） | 84.0（80.0，90.0） | 0.218 |
| 胸壁身体健康 | 84.8（78.8，90.9） | 84.8（75.8，84.8） | 0.054 |
| 性健康 | 66.6（65.8，79.9） | 69.9（65.8，79.9） | 0.906 |
胸肌前假体置入乳房重建术学习曲线短，易于临床医师掌握。但因缺乏足够的软组织覆盖，胸肌前假体置入易导致假体皱褶和波纹征，影响美观；同时由于切口处于假体张力作用之下，皮瓣及切口并发症易导致乳房重建失败，此术式一度受到质疑［5, 6］。补片通过包裹假体代替胸大肌提供一定的支撑，同时也减少了假体对乳房切除术后皮瓣的压力。当然相比较补片的应用，优质的皮瓣质量对胸肌前假体置入术术后良好的美学效果更加重要［7］。近年来腔镜技术的发展将传统手术的盲视操作转变为监视器下高清放大视野的可视操作，使乳腺手术能够按膜解剖的理念进行精准的乳房腺体切除，从而不仅避免了切除不完整而在周边遗留少量的乳腺腺体或过多切除腺体以外的正常组织，也保留了环乳韧带对乳房外形的支撑［8］。腔镜技术在保证手术操作安全性的同时，实现了小切口假体置入，将乳房切除和腋窝淋巴结活检的2个切口合并为1个单孔切口，从而缩短了切口长度并将切口位置隐蔽于侧胸壁或腋窝，不仅进一步解决了瘢痕对美观的影响，也使手术切口远离假体造成的高张力区域，降低了术后切口裂开和假体外露的风险，进一步减少了传统胸肌前假体置入乳房重建术的并发症［9, 10, 11］。
本研究通过回顾性队列分析，发现腔镜手术组和传统手术组两组患者在术后并发症发生率上差异均无统计学意义。腔镜手术组患者发生乳头乳晕复合体坏死的比例（10.0%）较传统手术组（26.1%）减低。两组患者出现假体感染的概率均约为10%，除各有1例行假体取出术之外，其余患者均接受保守治疗或清创缝合后感染控制。两组患者出现包膜挛缩的概率也各约为10%。虽然腔镜手术组（23.3%）患者出现波纹征的概率较传统手术组（8.7%）高，但是使用Breast-Q［12］评估患者满意度时，笔者发现较传统手术组而言，腔镜手术组患者的术后乳房满意度评分较高。两组患者均未出现术后活动性出血、植入物破裂和植入物转位等并发症。以上结果证明了采用腔镜乳房手术技术进行胸肌前假体置入乳房重建术相比较传统胸肌后假体置入乳房重建术，在术后早期和远期并发症的发生及美容效果上存在优势，其他研究也得到类似的结论［9，13］。腔镜手术有别于传统开放手术，其手术切口设计在腋窝或腋中线，可以有效避免乳房穹窿真皮层血管网和乳头乳晕滋养血管的离断，加之腔镜的可视操作也可以提高皮瓣分离的精确度和完全性，从而避免了开放乳房假体重建手术盲视操作下的血管损伤，减少缺血并发症的发生。本研究中腔镜手术组患者均采用假体联合补片的方法进行乳房重建。补片的应用一方面可以对假体产生覆盖、固定和保护作用，从而减少包膜挛缩的发生；另一方面补片所建立的囊袋可以模拟乳房自然下垂，改进了乳房重建后的美观程度，使乳房形态更加逼真［14］。
传统乳腺癌乳房切除或乳房重建手术过程中，因乳房筋膜和韧带结构受大量脂肪组织的影响很难被识别。而腔镜乳房手术能够在乳房后间隙吸脂后充分显露环乳韧带，加之腔镜局部高清放大的优势，能够将膜解剖的概念充分应用于乳腺癌切除中，更符合肿瘤学的根治原则［8］。在本研究中，腔镜手术组和传统手术组均成功检出前哨淋巴结，在前哨淋巴结检出数目和腋窝淋巴结清扫数目上差异无统计学意义；同时在随访过程中既未观察到两组患者术后出现乳腺癌复发或转移，也未发现患者罹患其他肿瘤，这在一定程度上证实了腔镜乳房皮下腺体切除联合胸肌前假体置入乳房重建术的肿瘤安全性。
综上所述，相比较传统开放手术，单孔充气法腔镜胸肌前假体置入乳房重建术整合了肿瘤外科治疗原则以及整形外科的理念和手段，兼顾了乳腺癌局部治疗的彻底性和患者乳房外形的完整性及美观度，在对美容效果要求较高的乳腺外科中有广阔的应用空间。但是也需要注意腔镜手术方式相比较传统手术在手术时间和术后伤口引流量上均不占优势。在临床应用中还需要注意准确的术前评估、个体化的决策定制和精准的手术操作以及长期的患者康复指导，从而最大限度地降低术后并发症的发生，提高患者满意度。本研究局限性在于为小样本回顾性研究，未来计划进行大样本前瞻性临床研究，并进行长期随访，同时采集患者术后12个月甚至更长时间的Breast-Q评分结果。为了更全面地评估患者对乳房重建的满意度，本研究也将对患者进行术前Breast-Q评分的评估。
吕靖芳, 王子函, 王朝斌, 等. 单孔充气法腔镜胸肌前假体置入乳房重建术对比开放胸肌后假体置入乳房重建术的回顾性队列研究[J]. 中华普通外科杂志, 2024, 39(7): 521-526. DOI: 10.3760/cma.j.cn 113855-20240509-00355.
所有作者均声明不存在利益冲突
