比较经皮机械吸栓与传统切开取栓治疗动静脉移植物内瘘（AVG）急性血栓形成的效果。
回顾性分析2020年1月至2021年12月于上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科治疗的AVG急性血栓形成患者的临床资料，根据治疗方式分为机械吸栓组和切开取栓组，比较两组患者的基础资料、技术成功率、并发症发生率，以及术后24个月的初级通畅率和次级通畅率。
共纳入130例患者，其中男66例，女64例，年龄（54.1±14.2）岁，机械吸栓组78例，切开取栓组52例。两组患者性别、年龄、合并症及病变情况差异均无统计学意义（均P>0.05）。机械吸栓组的技术成功率为98.7%（77/78），并发症发生率为5.1%（4/78）；切开取栓组的技术成功率为94.2%（49/52），并发症发生率为9.6%（5/52）。两组患者的技术成功率、并发症发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。机械吸栓组的手术时间短于切开取栓组［（62.8±13.9）min比（77.0±17.6）min，P<0.001］。Kaplan-Meier生存分析结果显示，机械吸栓组术后12、24个月的初级通畅率分别为62.8%、38.5%，切开取栓组则分别为57.7%、36.5%，两组患者初级通畅率差异无统计学意义（P=0.641）。机械吸栓组术后12、24个月的次级通畅率分别为98.7%、94.9%，切开取栓组则分别为92.3%、82.7%，机械吸栓组的次级通畅率高于切开取栓组（P=0.020）。
机械吸栓治疗AVG急性血栓形成安全有效，与切开取栓相比手术时间较短、次级通畅率较高。
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根据目前国内外指南的建议，对于维持性血液透析患者，当自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）无法建立时，可选择动静脉移植物内瘘（arteriovenous graft，AVG）［1, 2］。急性血栓形成是AVG常见的并发症之一，常发生于血管狭窄或低血压的患者［3］。一旦发生患者将面临无法透析的紧急情况，直接导致患者的死亡风险上升和生存期下降［4］。采用AngioJet经皮机械吸栓可在短时间内清除血管内血栓，恢复血管通畅性，已在外周动静脉血栓性疾病中被广泛应用［5, 6］，但对于治疗AVG急性血栓形成的报道仍较少，缺乏与传统手术切开取栓的对比。本研究比较了机械吸栓与切开取栓治疗AVG急性血栓形成的安全性与临床疗效，现报道如下。
回顾性队列研究。纳入2020年1月至2021年12月于上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科治疗的AVG急性血栓形成患者，根据治疗方式分为机械吸栓组和切开取栓组。所有患者均表现为AVG震颤消失、无法穿刺透析，彩色多普勒超声发现AVG急性血栓形成。纳入标准：（1）年龄18~80岁；（2）肾功能衰竭使用AVG行维持性血液透析；（3）AVG急性血栓形成，起病时间<14 d；（4）患者全身情况可接受腔内介入治疗。排除标准：（1）合并中心静脉狭窄或闭塞；（2）行单纯尿激酶溶栓患者；（3）预期生存时间<6个月；（4）对肝素、低分子肝素、尿激酶、造影剂等过敏的患者；（5）患者放弃原AVG改为其他方式透析。本研究经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会批准（批件号：LY2022-078-B），患者均签署知情同意书。
1. 机械吸栓组：患者取仰卧位，先于AVG动脉端局部麻醉下顺行穿刺置入6F血管鞘，造影明确人工血管内及静脉流出道血栓范围，采用0.035英寸超滑导丝（日本泰尔茂公司）配合4F椎动脉导管（美国康蒂思公司）通过血栓后进入上腔静脉，交换6F AngioJet吸栓导管（美国波士顿科学公司），于血栓段血管内喷注尿激酶100 000~150 000 U后进行机械吸栓，吸栓后复查造影，如有残余血栓可针对该部位进行2~3次反复抽吸，如人工血管内、静脉吻合口及流出道静脉存在明显狭窄（>50%），则行经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），如PTA后静脉吻合口残余狭窄>50%则植入Viabahn覆膜支架（美国戈尔公司）。再于AVG静脉端逆行穿刺置入6F血管鞘，逆向将导丝置入肱动脉近端，同上述方法喷注尿激酶和对血栓进行机械抽吸，如人工血管内及动脉吻合口存在狭窄则行PTA。最后全程复查造影，穿刺点行荷包缝合后拔鞘压迫止血。
2. 切开取栓组：于人工血管段切开皮肤及皮下组织，游离人工血管，横向切开人工血管，采用4F Forgarty导管分别对人工血管动脉端、静脉端取栓，取栓后缝合人工血管，另穿刺置鞘造影，如有血管狭窄，后续介入治疗同机械吸栓组，如有残余血栓则再次重复上述操作，治疗结束后缝合切口，另荷包缝合穿刺点。
有效性终点指标中，主要终点指标为术后24个月的初级通畅率和次级通畅率，次要终点指标包括技术成功率、手术时间、术后12个月的初级通畅率和次级通畅率。初级通畅定义：随访期间无再次干预，通路保持通畅；次级通畅定义：随访期间发生通路闭塞，经治疗后通路恢复通畅。安全性指标包括手术并发症发生率和30 d内病死率。技术成功的判断标准为：AVG血栓清除，血流和震颤恢复，术后可以使用AVG完成双针穿刺透析。
所有患者术后每3个月定期进行超声检查，随访AVG通畅情况及上述终点指标，如患者出现AVG震颤减弱、消失、透析时流量下降等情况，则在原有的超声定期随访之外即刻行额外的超声随访，判断AVG是否存在狭窄或急性血栓形成，随访截至2023年12月。
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用M（Q1，Q3）表示；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用log-rank检验。均采用双侧检验，检验水准α=0.05。
共纳入130例患者，患者使用的移植物均为ACUSEAL即穿型人工血管（美国戈尔公司），其中男66例，女64例，年龄（54.1±14.2）岁，包括机械吸栓组78例和切开取栓组52例。机械吸栓组患者年龄（54.3±14.6）岁，其中男38例、女40例，透析龄为2.7（0.9，4.4）年，AVG使用时间为1.5（0.9，2.2）年；切开取栓组患者年龄（53.7±13.8）岁，其中男28例、女24例，透析龄为2.5（0.4，4.2）年，AVG使用时间为1.2（0.7，2.0）年。两组患者性别、年龄、合并症情况差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。
两组动静脉移植物内瘘急性血栓形成患者一般情况比较
两组动静脉移植物内瘘急性血栓形成患者一般情况比较
| 项目 | 机械吸栓组（n=78） | 切开取栓组（n=52） | χ2/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别（男/女）a | 38/40 | 28/24 | 0.328 | 0.567 |
| 年龄（岁）b | 54.3±14.6 | 53.7±13.8 | 0.890 | 0.381 |
| 合并症c | ||||
| 高血压 | 60（76.9） | 43（82.7） | 0.631 | 0.427 |
| 糖尿病 | 45（57.7） | 32（61.5） | 0.276 | 0.599 |
| 冠心病 | 18（23.1） | 8（15.4） | 1.154 | 0.283 |
| 心房颤动 | 5（6.4） | 3（5.8） | 0.022 | 0.882 |
| 脑卒中 | 8（10.3） | 4（7.7） | 0.245 | 0.621 |
| 低血压 | 4（5.1） | 3（5.7） | 0.025 | 0.874 |
注：a 例；b；c例（%）
78例机械吸栓组患者中，73例为前臂襻式AVG，2例为上臂襻式AVG，3例为大腿襻式AVG，手术距AVG血栓的时间（1.4±0.7）d，有48例患者无既往AVG血栓病史；在采用机械吸栓清除血栓后，47例采用高压球囊扩张治疗，另31例于静脉吻合口植入覆膜支架。52例切开取栓患者中，49例为前臂襻式AVG，1例为上臂AVG，2例为大腿AVG，手术距AVG血栓的时间（1.3±0.6）d，有35例患者无既往AVG血栓病史；在采用切开取栓去除血栓后，34例行高压球囊扩张治疗，另18例行覆膜支架植入（表2）。
两组AVG急性血栓形成患者病变及治疗情况比较
两组AVG急性血栓形成患者病变及治疗情况比较
| 项目 | 机械吸栓组（n=78） | 切开取栓组（n=52） | χ2/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| AVG类型a | 0.057 | 0.972 | ||
| 前臂襻式 | 73（93.6） | 49（94.2） | ||
| 上臂襻式 | 2（2.6） | 1（1.9） | ||
| 大腿襻式 | 3（3.8） | 2（3.8） | ||
| 手术距血栓时间（d）b | 1.4±0.7 | 1.3±0.6 | 1.165 | 0.246 |
| 既往AVG血栓次数a | ||||
| 0次 | 48（61.5） | 35（67.3） | 0.452 | 0.798 |
| 1次 | 21（26.9） | 12（23.1） | ||
| ≥2次 | 9（11.5） | 5（9.6） | ||
| 手术时间（min）b | 62.8±13.9 | 77.0±17.6 | -5.136 | <0.001 |
| 血栓清除后治疗方式a | 0.349 | 0.554 | ||
| 高压球囊扩张 | 47（60.3） | 34（65.4） | ||
| 覆膜支架植入 | 31（39.7） | 18（34.6） | ||
| 并发症a | 0.975 | 0.324 | ||
| 无 | 74（94.9） | 47（90.4） | ||
| 血管破裂 | 0（0） | 1（1.9） | ||
| 穿刺点血肿 | 1（1.3） | 1（1.9） | ||
| 远端动脉栓塞 | 2（2.6） | 1（1.9） | ||
| AVG急性血栓 | 1（1.3） | 2（3.8） |
注：a 例（%）；b；AVG为动静脉移植物内瘘
截至2023年12月，随访时间24~48个月，所有患者均获得随访，随访率为100%，其中机械吸栓组患者的随访时间为（35.2±11.1）个月，切开取栓组患者的随访时间为（36.4±12.0）个月。随访期间共8例患者因心脑血管意外等其他原因死亡，包括机械吸栓组4例（5.1%）和切开取栓组4例（7.7%），两组患者的病死率差异无统计学意义（χ2=0.355，P=0.551）。
机械吸栓组患者的技术成功率为98.7%（77/78），1例患者术后24 h内再次发生急性血栓；切开取栓组患者的技术成功率为94.2%（49/52），1例患者术中发生血管破裂，2例患者术后发生急性血栓。两组患者的技术成功率差异无统计学意义（χ2=2.106，P=0.147）。机械吸栓组的手术时间为（62.8±13.9）min，短于切开取栓组的（77.0±17.6）min（t=-5.136，P<0.001）。机械吸栓组术后12、24个月的初级通畅率分别为62.8%、38.5%，切开取栓组则分别为57.7%、36.5%，两组患者初级通畅率差异无统计学意义（χ2=0.218，P=0.641）（图1）。机械吸栓组术后12、24个月的次级通畅率分别为98.7%、94.9%，切开取栓组则分别为92.3%、82.7%，机械吸栓组患者的次级通畅率高于切开取栓组（χ2=5.375，P=0.020）（图2）。
机械吸栓组患者共有4例发生并发症，发生率为5.1%（4/78），包括1例穿刺点血肿，2例远端动脉栓塞和1例AVG急性血栓；切开取栓组共有5例并发症，发生率为9.6%（5/52），包括1例血管破裂，1例穿刺点血肿，1例远端动脉栓塞和2例AVG急性血栓。两组患者的并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.975，P=0.324，表2）。所有患者均未发生术后30 d内死亡。
AVG急性血栓形成的治疗原则是清除血栓，解除狭窄，恢复AVG血流使患者能够进行血液透析［1］。采用AngioJet机械吸栓治疗急性血栓形成已在外周动脉、下肢静脉中广泛应用，有很高的技术成功率，且具有微创、安全性高、疗效佳的优势［5, 6］，该方法同样适用于AVG急性血栓形成，但缺乏与传统切开取栓术式的比较及长期随访结果。
本研究中机械吸栓组的技术成功率为98.7%，国内外文献报道采用AngioJet吸栓治疗AVG急性血栓形成的技术成功率为92.0%~100.0%［7, 8, 9, 10］，本研究结果与既往文献报道的结果相似。相比之下，本研究中传统取栓组的技术成功率为94.9%，尽管差异无统计学意义，但传统取栓组的技术成功率略低于机械吸栓组，分析其原因包括：（1）AVG静脉吻合口及人工血管内的重度狭窄，导致采用取栓导管进行取栓后仍有残余血栓，造成术后24 h内再次发生AVG急性血栓形成，本研究在传统取栓组中有2例，而在机械吸栓组中仅1例再发血栓导致技术失败；（2）对于有切开取栓既往史的AVG患者，采用取栓导管反复进行取栓操作，有造成AVG血管破裂的风险，本研究在传统取栓组有1例发生血管破裂，而在机械吸栓组中无血管破裂发生。上述原因导致机械吸栓组的技术成功率更高，尤其对于有既往切开取栓史的AVG急性血栓形成，笔者更推荐采用机械吸栓进行治疗。
本研究结果发现机械吸栓组治疗AVG急性血栓形成的手术时间明显短于切开取栓组，主要原因是切开取栓组患者在人工血管切开后采用取栓导管进行取栓时，对于存在明显血管狭窄的部位如静脉吻合口处，往往有血栓残留，取栓后需要缝合人工血管另行穿刺置鞘，部分患者PTA后残余血栓明显，需要再次切开取栓，反复操作导致手术时间较长；机械吸栓组患者采用的是纯腔内治疗，穿刺置鞘后既可以行机械吸栓清除血栓，又可以通过PTA处理血管狭窄，如有明显残余血栓，可在PTA后再次对血栓进行抽吸，与切开取栓相比避免了人工血管反复切开和缝合的过程，因此缩短了手术时间。
既往国内外文献对于机械吸栓治疗AVG急性血栓形成的通畅率分析集中在6~12个月的结果，缺乏12个月以上的随访结果［8, 9］。本研究结果显示，机械吸栓组和切开取栓组24个月的初级通畅率相似，说明不同方式清除血栓并不影响患者的初级通畅率。机械吸栓组和切开取栓组12个月的初级通畅率分别为62.8%和57.7%，高于文献报道的26%~43%［7］，主要原因在于本研究中有超过1/3患者对于静脉吻合口狭窄行覆膜支架植入治疗，Mohr等［11］报道的随机对照试验发现覆膜支架相比PTA可以明显提高静脉吻合口狭窄的初级通畅率，国内也有采用覆膜支架治疗AVG狭窄或即穿型人工血管夹层延长通畅时间的报道［12］，但既往文献报道的机械吸栓患者对于血管狭窄仅采用PTA治疗，因此本研究中的初级通畅率较高。
此外，本研究发现机械吸栓组的24个月次级通畅率为94.9%，高于切开取栓组的82.7%。分析原因包括：（1）切开取栓组患者手术时需要切开人工血管，与穿刺相比对人工血管的损伤较大；（2）切开取栓组患者需要缝合皮肤切口，切口处疤痕增生影响后续血液透析的穿刺，尤其是多次切开取栓的患者，导致供穿刺的人工血管位置减少，后续穿刺更加密集进而发生AVG废弃；（3）机械吸栓组患者采用的是纯腔内治疗，无手术切口，后续发生AVG感染的概率较低。因此，对于AVG急性血栓形成采用机械吸栓治疗，有助于提高AVG的次级通畅率。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究纳入的AVG均为即穿型人工血管，与普通聚四氟乙烯人工血管在结构上存在差异，故结论并不完全适用于所有AVG患者；其次，本研究为单中心回顾性研究，其结论需要大样本前瞻性随机对照研究进一步验证。
综上所述，机械吸栓是治疗AVG急性血栓形成安全且有效的治疗方式，与切开取栓相比具有手术时间短、次级通畅率高的优势。
倪其泓, 赵意平, 陈佳佺, 等. 机械吸栓与切开取栓治疗动静脉移植物内瘘急性血栓形成的效果比较[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(32): 3019-3024. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240331-00738.
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