消化内镜超级微创手术（endoscopic super minimally invasive surgery，ESMIS）正随着医学技术的进步而不断发展。传统的治疗内镜主要用于消化管腔的诊疗，然而，引入了人体消化内镜隧道技术后，内镜治疗范围拓展到外科疾病领域。然而，传统外科“切除病变器官、改变解剖结构”的手术模式存在弊端，如胃大部切除术后引起腹泻、胃瘫、倾倒综合征，低位直肠手术后肛门缺失等，严重影响患者的生活质量。2016年，Linghu^［1］提出了以切除病变、保留器官、保留解剖结构不变为目标的超级微创手术（super minimally invasive surgery，SMIS）治疗理念。SMIS已被国家名词委正式确立为专用术语^［2］，获得国际、国内官方认证，成立了相关组织，包括中华医学会消化内镜学分会超级微创协作组和世界内镜组织的超级微创委员会。2022年，SMIS首次以英文版形式发表，并得到了广泛认可^［1］。本团队形成了一套相对完善的ESMIS治疗方式、原则与应用模式。本文旨在为ESMIS的临床实践提供经验，也为其他学科（如普外科、泌尿外科、耳鼻喉头颈外科等）的SMIS应用提供借鉴^［2］。

治疗性消化内镜的发展可以概括为3个阶段：第1阶段是循腔治疗阶段，第2阶段是消化内镜隧道技术阶段，第3阶段是超级微创理念阶段。在这个发展过程中，治疗性消化内镜经历了从腔内向腔外的突破，逐渐从治疗内科疾病向治疗外科疾病发展，并最终与外科治疗理念趋于一致。

1.消化内镜循腔治疗阶段：半个多世纪以来，消化内镜主要围绕着消化管腔开展一系列手术，治疗疾病。起初，消化内镜仅仅出现于消化道管腔内，用于治疗包括食管、胃、肠道、胆胰管腔内的疾病，例如消化道息肉的切除、管腔狭窄的扩张、注射止血、黏膜切除、胆胰管引流等^［1］。

2.消化内镜隧道技术阶段：随着消化内镜隧道理论的出现与技术的进步，内镜平稳、安全地游走于消化管壁内、外间，自此消化内镜的发展进入了第2阶段^{［3, 4］}。人体消化内镜隧道技术在黏膜下层建立通道，使得消化内镜可以直达管壁固有肌层、浆膜层，甚至消化管壁外的纵隔、腹腔和盆腔^［5］。这一技术加速了治疗内镜进入外科手术疾病诊疗范畴，促使消化内镜学成为了真正意义上的手术学科。

3.超级微创理念阶段：当消化内镜进入外科领域后，研究者发现传统外科到微创外科的“器官切除+解剖重建”的手术模式会给患者带来重大或隐匿的不良反应，且术后严重影响患者的社会心理与生活状态。这一弊端促使超级微创概念与理论体系的诞生^［2］。自此，消化内镜从循光、循腔治疗发展到理念引领治疗创新阶段，这预示着内镜手术已经进入第3个发展阶段。

超级微创的概念首次提出对标的是一部分传统外科和腔镜外科治疗的疾病，消化内镜领域的SMIS治疗延续了内镜循腔治疗与消化内镜隧道技术阶段的手术方式，并在超级微创理念的引领下，不断探索新的治疗方式。

1.超级微创的概念：它是以保留人体解剖结构不变，达到根治疾病为目的全新治疗理念，将疾病治疗后的状态定位到恢复至保留数百万年进化而来的人体自然解剖状态，以真正实现治愈疾病、恢复如初的目标^{［4, 5, 6］}。这与传统外科、微创外科手术模式形成了鲜明的对照；同时，也有力地推动了消化内镜领域与外科领域的多学科深度融合发展。

2.SMIS的实现方式：SMIS通过4条通道、数十种乃至数百种方式以实现治疗消化管腔内、外疾病的目的^{［4, 5, 6］}。在消化领域的探索中，确定的4条通道是：经自然腔道通道、经隧道通道、经穿刺通道以及经多腔隙通道，这将适用于其他符合超级微创治疗的外科领域。

ESMIS的实施原则涉及到全面的病变评估、准确的手术操作技术、并发症的预防和管理，目的是开展安全、有效的手术治疗，以确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。ESMIS的实施原则包括以下10条项目。

1.保留器官、解剖结构与脏器功能不变的原则：应尽可能只切除病变本身，不破坏周围脏器与组织。因病变深度与范围等因素的限制，无法仅仅切除病变；应尽可能在完整切除病变的同时最大程度上保留正常的器官与组织，且必须保留解剖结构与功能不变。

2.腔隙完整原则：尽可能将操作的入口、途径、目标位置放在同一个腔隙内，尽量避免多腔隙通道切口，以减少术后创伤和恢复期。ESMIS治疗中，该原则是4条通道应首先考虑的。

3.外科无菌原则：在有菌与无菌条件下，以无菌条件为首选，特别是在经多腔隙通道的手术中涉及外科领域或经皮穿刺途径时，应严格遵循该原则。

4.在有化学刺激与无化学刺激条件下，以无化学刺激为首选原则：在经穿刺通道与经多腔隙通道的ESMIS治疗中应避开穿刺入路的管道系统，如血管、淋巴管、胆管、胆囊及胰管等，以免化学物流入腹腔造成腹腔感染。

5.自然腔道优选原则：在有自然腔道与无自然腔道条件下，以有自然腔道为首选；自然腔道的选择应该首先符合第1~4条原则。

6.自然腔道有禁忌时的优选原则：当自然腔道入路存在禁忌，或因先天或后天因素造成了自然腔道入路狭窄、闭塞等情况，造成内镜无法进入时，应该首先选择经穿刺通道，并首先符合第1~4条原则。

7.手术入路就近原则：在入口与手术部位的距离方面，在ESMIS治疗中4条通道的应用中均应在遵循上述原则外，遵循就近原则，以避免长入路造成的周边脏器或组织的损伤。手术入路越短，手术时间与难度越小。

8.预防出血和及时止血原则：操作前充分预估病变出血概率，确定对此病变具有良好的预防与止血技术，并有候补措施能够保证几乎100%的止血率。这是在ESMIS治疗中4条通道的应用中均为必须考虑的原则。

9.预防穿孔与腔隙封闭原则：操作前充分预估病变穿孔概率，确定对此病变具有熟练预防与封闭腔隙间相互贯通的技术，保证能够恢复人体原有腔隙的完整与闭合状态。这是在ESMIS治疗中4条通道的应用中均为必须考虑的原则。

10.肿瘤治疗原则：对于良、恶性肿瘤的ESMIS治疗，应遵循肿瘤不切割、整块切除、无瘤技术与防止转移原则。

目前，ESMIS广泛应用于4条通道相关的手术中。本团队正在持续实施并推广安全性和有效性高的手术项目，同时，努力改良有效性高但安全性低的手术项目。此外，不断拓展新的ESMIS术式，并扩大其治疗适应证。具体应用如下^［7］：

1.经自然腔道通道相关的手术：消化管道非全层切除术与全层切除术，是消化道早癌与黏膜下肿物的首选治疗；保留十二指肠乳头的经内镜逆行性胰胆管造影治疗术及胆胰镜直视下胰胆疾病手术等。

2.经隧道通道相关的手术：消化管道经隧道黏膜侧非全层切除术治疗消化道大面积早癌，固有肌层肿瘤经隧道通道切除术，消化管道固有肌层侧全层切开术用于治疗贲门失弛缓症、胃轻瘫等，穿过固有肌层切除消化道管腔外肿瘤等。

3.经穿刺通道相关的手术：超声内镜（EUS）引导下胆胰管引流术、EUS引导下胰腺包裹性坏死经胃壁穿刺超级微创引流术、EUS引导下胰腺囊性病变穿刺聚桂醇消融术，以及经皮穿刺通道腔镜治疗术等。

4.经多腔隙通道相关的手术：腔镜联合手术将在单一内镜束手无策的部位创造机会，在治疗困难的位置提供便利。例如，消化内镜与腹腔镜双镜联合消化道癌灶切除+淋巴结清扫术等。

综上，治疗性消化内镜在经历消化管腔内治疗、消化内镜隧道技术后，目前已走进了超级微创时代，它与外科内镜治疗理念趋于一致。在满足保留器官、保留功能、不改变解剖结构、治愈疾病的手术模式下，未来将有更多的内镜新技术、新方法迭代更新。本文具体介绍了ESMIS治疗的实施原则，为不限于消化内镜领域的SMIS治疗提供经验。