自体骨移植是骨移植的“金标准”，全世界每年有超过200万例自体骨移植手术，已经成为骨科最常使用的手术方式。如何选择合适的供区，规范手术操作，减少供区的并发症已有许多研究报道，但尚未形成临床规范和指南。为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、外固定与肢体重建学组、国家骨科与运动康复临床医学研究中心、北京医学会显微外科分会基于当前的循证医学证据，制订了《中国自体骨移植临床实践指南（2024版）》，系统评价了国内外近年来发表的自体骨移植领域系列文献和相关循证医学研究证据，旨在进一步规范我国自体骨移植的适应证、技术和取骨部位并发症的预防，供业界参考。
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自体骨是临床最为常见的植骨来源，也是骨移植材料中的“金标准”。自体骨移植在骨科领域中主要用于修复骨不连、骨感染和骨肿瘤术后骨质缺损。自体骨移植是骨科最常见的手术技术，据报道全世界每年自体骨移植手术超过200万例次。选择合适的供区，规范化的手术操作，减少供区相关并发症等，目前均未检索到临床指南或专家共识。鉴于合适的取骨指征、规范的手术操作、减少供区并发症对临床工作和医师培养具有重要指导意义，中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、外固定与肢体重建学组、国家骨科与运动康复临床医学研究中心和北京医学会显微外科分会组织国内多学科专家共同制订了《中国自体骨移植临床实践指南（2024版）》。本指南系统评价了国内外近年来发表的自体骨移植领域系列文献和相关循证医学研究证据，增加了基于国人循证医学研究的数据，旨在进一步规范我国自体骨移植的适应证、技术和预防取骨部位并发症。
本指南由解放军总医院骨科医学部、河北医科大学第三医院骨科发起并负责制订，国家骨科与运动康复临床医学研究中心、中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组和北京医学会显微外科分会组织骨科领域的方法学专家，提供指南制订方法学和证据评价支持。启动时间为2022年2月13日，定稿时间为2024年1月30日。
本指南适用于我国二、三级医疗机构的专科医务人员，包括骨科医师、老年病科医师、风湿科医师、疼痛科医师、康复科医师及相应专科护士，以及保健机构的医务人员。推荐意见的应用目标人群为需要自体骨移植患者。
临床问题的形成过程严格按照指南临床问题形成方法进行并结合Delphi法的循证思维。主要步骤包括：拟定咨询条目及提纲、确定专家组成员、多次函询及条目修订、调查结果的统计分析及反馈。本指南工作组通过第一轮开放性问卷调查收集116份问卷共计58个临床问题，调研对象为全国多个省市、不同级别医院的各级医师；而后对收集到的临床问题进行汇总，最终得到46个临床问题。随后进行第二轮调查，对临床问题的重要性进行评估（每个临床问题的重要性分为五个等级，即非常重要、比较重要、一般重要、不太重要以及不确定），通过对每个重要性级别进行赋值和汇总，最终将40个临床问题进行了重要性排序。之后通过第三轮讨论，对重要临床问题再次解构、删减和综合，并最终确定了纳入本指南的19个临床问题。
针对纳入的临床问题，按照循证医学文献检索格式对临床问题进行解构。以“自体骨移植”“骨移植”“植骨”“松质骨移植”“血供”“取骨术”“骨瓣移植”“骨皮瓣”“autologous bone grafting”“autologous bone transplantation”“bone grafting”“bone graft”“bone grafts”“bone transplantation”“blood supply”“bone harvesting”“bone graft harvesting”“bone flap transplantation”“bone flap grafting”“Osteocutaneous flaps”为检索词，根据解构的临床问题进行证据检索：（1）检索数据库，包括中国知网、维普科技期刊数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Embase和Cochrane Library数据库。（2）检索研究类型及纳入标准：优先检索5年内已发表的系统评价、荟萃分析、随机对照试验（RCT）以及队列研究、病例对照研究等。证据不足或证据等级较低时，增加检索5年以前发表的系统评价、荟萃分析、RCT以及队列研究、病例对照研究等。（3）排除标准：主题相关度不高的文献；质量过低、证据等级不高的文献；无法获取全文的文献。（4）检索使用预先设计策略进行，并通过Cochrane协作工具对所有合格的文献进行方法学质量的严格评估，检索时间为建库至2022年6月20日。（5）草拟指南正文前对最近发表的证据开展进一步检索，更新检索的时间为2023年9月20日。（6）按照检索策略共查到相关中英文文献434 423篇，使用Endnote软件排除重复文献，而后通过阅读标题、摘要和全文筛选，依据纳入和排除标准，最终共纳入文献101篇，包括99篇英文文献、2篇中文文献。
针对系统评价和荟萃分析使用系统评价的方法学质量评价工具进行方法学质量评价；针对RCT试验使用Cochrane风险偏倚评价工具评价；针对观察性研究使用纽卡斯尔-渥太华量表对相应类型的研究进行方法学质量评价。本指南采用的文献等级评定标准参照推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）分级体系工作组和其他工作组的相关方法评估研究证据体的质量。结合研究设计和其他证据特征综合判定研究的证据级别（表1）和推荐强度（表2）。采用国际通行的Delphi方法组织专家投票，修订达成相关陈述，表决意见分为6级，即完全同意（100%）、基本同意（≥80%~100%）、部分同意（≥60%~80%）、部分反对（≥40%~60%）、较多反对（≥20%~40%）和完全反对（0~20%）。
本指南中的证据质量分级与定义
本指南中的证据质量分级与定义
| 分级 | 定义 |
|---|---|
| 高 | 非常有把握观察值接近真实值 |
| 中 | 对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大 |
| 低 | 对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别 |
| 极低 | 对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别 |
本指南中的推荐强度分级与定义
本指南中的推荐强度分级与定义
| 推荐强度分级 | 定义 |
|---|---|
| 强推荐 | 明确显示干预措施利大于弊 |
| 弱推荐 | 利弊不确定或干预措施可能利大于弊 |
| 专家建议（GPS） | 利弊不确定或干预措施可能利大于弊 |
专家组基于现有证据，同时考虑我国真实临床情况，共开展了三轮的讨论沟通，86名专家对共识推荐进行讨论、反馈和修改，对有争议的推荐意见多次讨论，最终达成共识。专家投票同意程度>80%的陈述达成共识意见，最终共形成19条陈述意见。推荐意见1~2为自体骨移植的种类，意见3~13为不同部位游离植骨的适应证、技术与并发症，意见14~16为常见带血运自体骨移植技术适应证、技术与并发症，意见17~19为自体骨移植相关手术技术。
本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（www.guidelines-registry.cn）注册（注册号：PREPARE-2022CN621）。在开展指南制订工作前完成计划书的撰写工作。本指南旨在标准自体骨移植的手术适应证、规范手术操作技术，以减少供区相关并发症。不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据，仅供医疗机构涉及自体骨移植手术的相关医护人员参考。
1.自体骨移植：供区的骨组织游离或者带血供移植到同体的受区部位，治疗骨缺损、骨不连或者关节融合的手术操作。
2.骨传导性：骨的立体多孔结构，为新生血管、骨小梁和骨祖细胞等长入提供的一个空间立体支架结构。
3.骨诱导性：骨质内含BMP等成骨诱导蛋白，能够刺激受区周围的间充质干细胞向成软骨细胞或成骨细胞分化，诱导促进新骨形成。
4.成骨作用：自体骨内含有成骨细胞和骨原细胞，移植到受区局部环境后，骨原细胞等直接形成新骨的能力。
5.扩髓冲洗抽吸技术：采用髓内扩髓系统，在股骨、胫骨髓腔扩髓，冲洗过滤后收集产生骨泥状松质骨。
6.Trapdoor技术：保留髂嵴和髂骨内板的髂骨取骨技术，保留取骨部位髂嵴和附着骨膜、肌肉筋膜，开门样翻开髂嵴，在翻开的髂嵴区域内、髂骨内板以外取髂骨进行自体骨移植，然后缝合重建髂嵴的一种髂骨取骨技术。
临床问题1：自体骨移植的功能、指征与并发症？
推荐意见1：自体骨是骨移植材料的金标准，具有促进成骨作用和提供结构性支撑的功能，供区选择基于受区植骨需求，常见并发症包括供区持续性疼痛、切口血肿、感染和骨折等。（证据质量：中；推荐强度：强推荐）
自体骨移植具有骨诱导作用强、生物学潜能大、无移植排斥反应等优点，是治疗骨缺损、骨不连和关节融合的金标准。髂骨因取骨方便且对供区影响少，临床应用最为广泛，此外还有肋骨、腓骨、胫骨、桡骨远端、股骨大转子等。不同供区的移植骨各有手术适应证，供区选择应基于手术体位、受区部位、移植骨量、植骨目的以及患者的特殊情况、术者熟悉的技术等。不同供区有不同的取骨技术和并发症，常见的并发症包括供区疼痛、神经损伤、感染、骨折；以及延长手术时间、增加失血量和取骨量有限等不足。
证据概述：Myeroff和Archdeacon［1］回顾自体骨移植供区选择和取骨技术的文献，认为自体骨移植适应证包括：骨折延迟愈合、骨不连、骨缺损、关节融合，感染、肿瘤术后骨缺损等。移植骨数量、移植骨种类、手术体位、植骨部位等决定了供区的选择和取骨的技术［2］。常用的取骨部位是前侧髂嵴，此外还有后侧髂嵴、肋骨、腓骨、胫骨干骺端、桡骨远端和股骨大转子等［3］。常用的取骨技术有切开取皮质骨、松质骨、皮松质混合骨和环锯取骨术，Trapdoor技术，髋臼锉取骨术和RIA技术等［1，3, 4, 5, 6］。Baldwin等［5］报道自体骨几乎可作为一个完美的植骨材料，主要缺点为来源有限和供区并发症，并发症发生率为20.6%，多为供区持续性疼痛、切口血肿、感染和副损伤等。
临床问题2：自体骨移植的分类与选择依据？
推荐意见2：自体骨移植分为带血供自体骨移植和不带血供自体骨移植，带血供骨移植可分为带蒂骨移植或吻合血管骨移植。不带血供自体骨根据骨质结构分为皮质骨、松质骨、皮松质混合骨和全骨（骨段）移植。皮质骨适用于结构性骨缺损，松质骨适用于容积性骨缺损和表面植骨。（证据质量：中；推荐强度：强推荐）
皮质骨具有骨传导性，提供功能性支持，适用于结构性缺损。皮松混合骨兼具皮质骨的力学支撑作用和松质骨的骨诱导性和成骨作用。全骨移植多为腓骨和肋骨移植，修复四肢长骨的节段性骨缺损、关节重建和脊柱植骨融合等。带血运自体骨移植直接与受区骨发生愈合，不需要缓慢的爬行替代过程，适用于大段的骨缺损、受区感染或者血供不良的结构性骨缺损。松质骨移植后部分成活的细胞和孔隙结构，容易重建血管，具有骨诱导性、骨传导性和成骨作用，但不能提供机械支撑，多用于包容性骨缺损和骨不连的表面植骨。
证据概述：自体松质骨移植后，部分存活的骨原细胞与移植物孔隙和局部细胞因子结合，促进血管生成和间充质干细胞募集。自体松质骨可在2 d内完全血管化，几周内新骨形成，8周内骨小梁重塑，1年内完成爬行替代过程［7］。自体皮质骨密度高，具有更坚强的整体构型，爬行替代主要由破骨细胞介导，破骨细胞再吸收后，在坏死部位形成新的骨组织［8］。然而，这种致密的结构限制了皮质骨中成骨细胞，骨细胞和其他祖细胞的进入，移植后的血运重建和融合过程可能需要数年时间，特别是当移植物和植入部位尺寸较大时表现得就更为突出［9］。带血运自体骨移植是重建大段骨缺损的金标准，具有成骨作用、骨诱导、骨传导和组织相容性好等优点，通常适用于感染、肿瘤切除和创伤后大段的骨缺损［10, 11］。临床常用的带血运骨瓣主要有带腓动脉的腓骨瓣、旋髂深动脉的髂骨瓣和肋间动脉的肋骨瓣等。以骨的营养血管为蒂的骨瓣可局部移位修复邻近部位骨缺损、骨坏死；也可切取游离带血管蒂骨瓣移植，与受区血管吻合修复远离供区的骨缺损、骨坏死等［12, 13］。
临床问题3：前侧髂骨取骨术的适应证？
推荐意见3：前侧髂骨是最常用的自体骨移植供区，适用于各个部位骨缺损、延迟愈合、骨不连和关节融合、截骨矫形术等。（证据质量：中；推荐强度：强推荐）
自体髂骨是骨科最常见的自体骨来源，适用于严重的开放性骨折，骨缺损，延迟愈合，骨不连和肿瘤性骨缺损、关节融合和椎体间植骨融合术等。游离前侧髂骨取骨移植具有位置浅表、操作简单，髂前上棘后方取骨对功能影响小，可提供大量的松质骨、单皮质、双皮骨和三皮质混合骨。松质骨具有骨传导、骨诱导和成骨作用，皮质骨可提供力学支撑作用，骨量大，所以前侧髂骨一直是骨科最常用的供区，也是所有植骨材料的金标准。
证据概述：1867年Ollier等首先发现自体骨移植后在一定的环境下具有成骨作用。随后，1893年Barth等将自体骨移植后成骨病理生理过程命名为骨的“爬行替代”。随着时间渐渐推移，Robinson于1955年首次尝试采用三皮质髂骨移植行颈椎前路融合术。Boucher于1959年报道采用髂骨松质骨移植行脊柱融合术，此后研究发现前侧髂骨具有丰富的BMP和成骨细胞，具有骨诱导、骨传导和成骨作用，被临床广泛应用［14］。Zhu等［15］采用三皮质取骨技术或Trapdoor取骨技术治疗胫骨平台骨折，认为三皮质取骨技术适用于骨质缺损多，需要大量皮松骨移植的骨折病例，Trapdoor取骨技术取骨量少，具有切口小、手术时间短、出血量少、并发症率低等优点。Konda等［16］回顾采用前侧髂嵴移植治疗胫骨骨不连69例，随访（7.8±3.2）个月，骨愈合率为97.1%，认为前侧髂嵴骨移植是治疗复杂胫骨骨不连的金标准。Carlock等［17］比较前侧髂嵴骨植骨治疗老年与年轻患者的四肢骨不连，两组愈合率和愈合时间差异无统计学意义，多元统计显示年龄不是自体骨植骨的风险因素。Wang等［18］采用前侧髂嵴骨移植治疗桡骨远端骨肿瘤切除术后腕关节融合术，术后腕关节远端和近端平均融合时间分别为4个月和9个月，认为前侧髂嵴取骨移植融合腕关节是一种简单有效的方法。
临床问题4：前侧髂骨游离骨移植常用的取骨技术？
推荐意见4：前侧髂嵴取骨常用的技术有开窗取松质骨、双皮质、三皮质髂骨块，Trapdoor技术和髋臼锉取骨术等，术式选择应基于受区植骨的目的和需要骨量。（证据质量：中；推荐强度：弱推荐）
受区所需植骨量和种类决定了前侧髂骨的取骨技术。仰卧位或侧卧位，髂前上棘后3 cm开始，沿髂骨嵴方向做长3~6 cm切口，避开髂骨嵴突出部位，防止术后皮肤瘢痕激惹引起慢性疼痛。取骨位置位于髂前上棘后3~5 cm的髂结节，避免靠近髂前上棘损伤股前外侧皮神经和应力撕脱性骨折。保留髂嵴和髂骨内板的完整性，避免损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经，也避免术后并发腹壁疝。环锯法取骨多用于椎间融合术，骨刀取骨法可取双皮质或三皮质松质混合骨的骨块，适用于受区结构性骨缺损、关节面塌陷骨折的复位支撑以及节段性骨缺损等。三皮质髂骨块的适应证较广，但对髂骨供区的损伤也最重。Trapdoor技术纵向劈开髂骨嵴内、外侧缘，显露内外侧板之间的松质骨，保留内板，取松质骨和髂骨外板皮质骨。与传统的取骨术相比，保留髂骨嵴的完整和内板，保持髂骨嵴外形完整，避免术后腹壁疝等并发症。但取骨量少，适用于修复小的骨缺损或手足外科病损植骨融合。髋臼锉取骨法适用于干骺端植骨需要量大的包容性骨缺损，不能提供力学支撑。
证据概述：Kilinc等［19］模拟计算了前侧髂嵴的取骨量，平均松质骨取骨量为17.49 cm3，三皮质骨取骨量为28.80 cm3，术前设计定量取骨为精准手术，减少副损伤提供依据。Engelstad和Morse［20］采用常规的取骨方式，在新鲜标本测量前侧髂嵴压缩松质骨的取骨量，平均压缩松质骨取骨量为7.0 cm3。Kim等［21］比较前侧髂嵴双皮质骨和胫骨近端松质骨的取骨量，术中称量所取的湿骨重量，前侧髂嵴平均皮松质骨量为27.4 g，胫骨近端平均松质骨量33.2 g。Zhu等［15］比较了前侧髂嵴Trapdoor技术和三皮质骨取骨技术治疗胫骨平台骨折，Trapdoor技术平均取骨量8.35 cm3，而三皮质骨平均取骨13.24 cm3，认为前者手术时间短，出血量少，而后者适用于植骨量大的结构性骨缺损。Westrich等［22］介绍了一种使用髋臼锉取骨的新技术，采用低速大扭矩的髋臼锉在前侧髂嵴内板或者外板取骨，保留一侧的骨板避免术后腹壁疝等并发症，认为取骨量大，松质骨成骨作用强，适用于四肢严重损伤感染导致的不规则骨缺损，或者受区血运不佳的感染性骨不连、骨缺损等。
临床问题5：前侧髂骨取骨常见并发症？
推荐意见5：前侧髂嵴取骨常见并发症包括：疼痛、神经损伤、血肿形成、感染、腹壁疝、血管损伤、骨折等。（证据质量：中；推荐强度：强推荐）
前侧髂骨取骨是临床最常用的取骨部位，因此其并发症的报道也最为多见。供区并发症一般分为主要并发症和次要并发症。主要并发包括深部血肿、腹壁疝、神经损伤、血管损伤，髂骨骨折和深部感染等需要二期手术处理或者严重影响日常生活的并发症。次要并发症包括持续性疼痛、感觉神经损伤、浅表血肿和浅表感染等不需要手术处理或者对生活影响不大的并发症。取骨区疼痛是术后最常见的并发症。股前外侧皮神经是前侧髂嵴取骨容易损伤的神经，通常在髂前上棘下方通过，但有10%发生变异会在髂前上棘后方2 cm的范围内跨越髂嵴通过，神经变异是其损伤的重要原因［1］。三皮质骨取骨由于取骨量大，损伤髂骨正常解剖结构，容易合并肺部感染、髂前上棘骨折、腹壁疝、术中出血和术后供区疼痛等。
证据概述：文献报道［23］前侧髂骨取骨后次要并发症发生率为7.1%~39.0%，包括浅表感染、浅表血肿等，主要并发症发生率为1.8%~10.0%，包括腹壁疝、血管损伤、深部感染、神经损伤、深部血肿和髂骨翼骨折，充分的术前规划和规范的手术技术，可降低并发症的发生率。Singh等［24］在前侧髂骨取骨的长期随访中发现25%的患者局部疼痛，9%局部疼痛导致跛行，7%并发瘢痕增生，3%并发局部血肿，未见主要并发症。Arrington等［25］回顾414例髂骨植骨手术后供区并发症，41例（10%）发生次要并发症，24例（5.8%）发生主要并发症。Zhu等［15］比较了传统的前侧髂嵴取骨技术和Trapdoor技术取骨的并发症，术后3周、5周和3个月传统取骨技术供区疼痛评分明显高于Trapdoor组，并发症的发生率也有统计学差异。Westrich等［22］比较390例前侧髂嵴取骨的并发症，其中髋臼锉取骨组220例，传统取骨组170例，术后并发症71例次，髋臼锉取骨组41例次，传统取骨组31例次，两组并没有统计学差异，但多元统计显示体质指数（BMI）和抽烟是并发症的高危因素。Pokharel等［26］改良手术入路重建前侧髂骨取骨后骨质缺损，认为骨水泥重建简单、安全、易于实施，有效减少髂骨取骨的并发症。Defino和Rodriguez-Fuentes［27］对于开胸指征的患者，取肋骨重建髂骨外形，减少髂骨供区疼痛等并发症。Gil-Albarova和Gil-Albarova［28］采用前侧髂骨取骨后，部分髂骨横向栅栏再植供区，重建髂骨的外形，有效缓解供区慢性疼痛。Almaiman等［29］分析372例前侧髂嵴取骨的供区并发症，术后髂前上棘骨折2例，切口血肿1例，并发局部感觉障碍3例，认为规范手术技术和微创技术有助于减少并发症发生率。
临床问题6：后侧髂骨自体骨植骨适应证、技术与并发症？
推荐意见6：后侧髂骨取骨适用于俯卧位，植骨量需要大的患者，规范的取骨技术可避免损伤臀上神经、骶髂关节和臀上动脉等。（证据质量：中；推荐强度：弱推荐）
后侧髂骨移植适用于俯卧位或者侧卧位手术，需要大量自体骨填充的骨缺损、关节融合术以及骨不连等。切口位于髂后上棘外侧8 cm内，垂直于后侧髂嵴，避免损伤臀上神经。推荐Trapdoor技术保护髂嵴和内板的完整，切取深度限制在4~6 cm内，防止损伤骶髂关节和臀上动脉。Arrington等［25］报道后侧髂嵴取骨常见并发症发生率为7.1%~39.0%，主要并发症为1.8%~10.0%，包括深部血肿、神经损伤、血管损伤、骶髂关节损伤、输尿管损伤、臀肌损伤导致Trendelenburg步态和深部感染等。次要并发症包括供区持续性疼痛、臀上神经损伤、浅表血肿和浅表感染等。
证据概述：后侧髂嵴是自体骨移植最常用的供区之一，脊柱后路手术或者需要大量自体骨时，后侧髂嵴是一个理想的供区［30］。Kilinc等［19］模拟计算了后侧髂嵴的取骨量，平均松质骨取骨量为27.48 cm3，皮松混合骨为36.58 cm3，与前侧髂嵴相比，可获取更多的松质骨和皮松混合骨。Boucree等［31］研究了55例110侧后侧髂嵴取双皮质骨，平均取骨量为40.6 cm3。Ebraheim等［32］比较前侧、后侧髂嵴和胫骨近端取骨的并发症，后侧髂嵴供区并发症包括疼痛、神经血管损伤、撕脱骨折、血肿、感染、腹壁疝、步态障碍、骶髂关节侵犯和输尿管损伤等，取骨范围限制在距髂后上棘4 cm以内，保留内侧髂板，可避免损伤骶髂关节和臀上动脉。术后Trendelenburg步态，通常与髋关节外展肌无力有关［33］。
临床问题7：肋骨自体骨移植适应证、技术与并发症？
推荐意见7：肋骨自体骨移植适用于脊柱、颌面、四肢病损的重建修复，原位肋骨劈开移植技术，减少气胸、血胸等并发症。（证据质量：低；推荐强度：弱推荐）
肋骨自身的解剖曲度适用于脊柱、下颌骨、枕颈的生理曲度，肋骨完整的皮质骨和松质骨比例，适用于脊柱手术的结构性植骨。推荐取6~10肋骨，隔肋切取，长度可达12~16 cm。肋骨捆绑植骨用于脊柱前路融合时，提供了力学支撑和生物学成骨作用。相对传统的肋骨全层取骨，原位肋骨劈开移植术取骨量少，但保留了肋骨的连续性，保护了胸膜和胸廓的完整性，减少了供区并发症的发生率。术后早期并发症包括气胸、血肿、出血、感染和疼痛；晚期并发症包括瘢痕形成、胸部不对称和慢性疼痛等。
证据概述：胥少汀等［34］采用取肋骨移植治疗四肢长骨病灶清除后的骨缺损，认为肋骨为非负重骨，骨皮质较薄，松质骨为主，2根肋骨骨量大于取髂骨植骨，适用于长骨干髓腔植骨，隔肋取2根肋骨，对胸廓无影响，而且肋骨可再生，保持胸廓形状和稳定性，除切口疼痛和瘢痕外，未见严重并发症。Sawin等［35］比较取肋骨和髂骨植骨行颈椎融合术各300例，肋骨植骨组颈椎融合率为98.8%，髂骨植骨组为 94.2%（P=0.056）。肋骨组供区并发症发生率3.7%，其中肺炎8例、持续性肺不张2例和浅表伤口裂开1例，未出现气胸、肋间神经痛和慢性胸壁痛。髂骨组并发症发生率25.3%，慢性疼痛52例、伤口裂开8例、肺炎7例、感觉异常性股神经痛4例、血肿3例和骨折2例；即使排除慢性疼痛，髂骨组并发症率仍明显高于肋骨组。Johnson和Raftopoulos［36］首先介绍了原位肋骨劈开移植术，肋骨冠状面劈开，原位保留深层皮质，取浅层半肋骨皮质和松质骨，认为该方法技术简单，缩短手术时间，不损伤胸膜，减少供区并发症。Zhang等［37］比较传统的全肋取骨术与原位肋骨劈开移植术两组的供区并发症，原位肋骨劈开移植术并发症发生率为6.67%，全肋骨组为44.44%，两组差异有统计学意义。Sun等［38］报道与传统全肋移植手术相比，原位肋骨劈开取骨后肋骨能更快地实现再生，并发症两组有明显的差异。
临床问题8：胫骨干骺端骨移植的适应证、技术与并发症？
推荐意见8：胫骨干骺端骨移植适用于同侧下肢、足踝部位病损手术，技术简单、骨量丰富、供区并发症率低。（证据质量：低；推荐强度：弱推荐）
胫骨近端和远端都可作为自体骨移植的供区。胫骨近端关节面解剖结构不一样，可选择内侧或者外侧入路，松质骨量大，平均骨量约25 cm3。胫骨远端可选择内侧入路或者前方入路，取骨量约2~3 cm3，手术时间短、创伤小、并发症率低、下地时间早及术后瘢痕小等优点［39］。常用取骨方法为皮质骨开窗，刮勺、环钻法取骨。胫骨干骺端取骨适用于同侧肢体邻近部位的骨不连、足踝关节融合术等。术中注意保护隐神经和避免穿透关节腔。术后即刻可负重，如取骨量大、超过胫骨中线时，建议保护性负重6~12周，避免应力性骨折。术后并发症多为供区疼痛、血肿、深部感染和应力性骨折等。
证据概述：Gerressen等［40］比较了胫骨近端与前侧髂骨取骨的优缺点，认为两者取骨量相当，胫骨近端取骨是髂骨的一个有益的补充。Herford等［41］比较了胫骨近端内侧和外侧入路取骨的骨量和并发症，取骨量相近，平均取骨25.0 cm3（14~34 cm3），而内侧入路微创，并发症少。Malara等［42］回顾了胫骨近端取骨40例，平均取松质骨15.09 cm3，平均切口长度25.21 mm，平均手术时间44.21 min；术后并发血肿2例，切口感染1例，持续性疼痛1例，认为胫骨近端供骨丰富，操作简单，并发症少，是一个较为理想的供区。Lukasiewicz等［43］改良带负压刮勺取胫骨近端松质骨，可获得27 cm3的松质骨和16 cm3的红骨髓，6周后30%的患者轻微疼痛，无骨折等主要并发症。胫骨远端取骨适用于足踝等邻近部位手术，供骨量有限。Attia等［44］荟萃胫骨近端取骨625例，并发慢性疼痛13例，骨折1例，浅表感染3例。胫骨远端取骨115例，并发骨折1例，隐神经损伤3例。作者认为总体并发症为6.8%，优于髂骨取骨，推荐足踝部位手术首选胫骨干骺端取骨。Chou等［45］采用胫骨远端取骨移植治疗足踝部位病损100例，术后并发应力性骨折4例，保守治疗后骨折愈合。推荐胫骨远端作为足踝外科自体骨移植的首选供区。
临床问题9：桡骨远端自体骨移植的适应证、技术与并发症？
推荐意见9：桡骨远端骨移植适用于植骨量不多、以松质骨为主，修复手、腕、上肢等邻近部位病损。桡动脉返支为蒂的桡骨茎突骨瓣可用于修复舟骨陈旧性骨折、月骨缺血性坏死等。（证据质量：低；推荐强度：弱推荐）
桡骨远端多用于同侧手、腕部需少量（<3 cm3）植骨的骨不连或骨缺损。可通过背侧第一、二间室入路或掌侧入路，开窗取松质骨或皮松混合骨。主要并发症有取骨区疼痛、腱鞘炎、感染、骨折和神经损伤等。桡动脉返支解剖恒定，带血管游离骨瓣移植修复舟骨骨折骨不连、月骨坏死，获得力学支撑和改善局部血运。
证据概述：McGrath和Watson［46］最早报道桡骨远端游离骨移植治疗手部疾患，认为桡骨远端骨量充足、部位临近、供区并发症少等。Matson等［47］通过比较桡骨远端不同位置的骨质与骨量，推荐桡骨远端关节面下10 mm，偏尺侧取骨量最大、骨质最好。Kitzinger等［48］比较取髂骨和桡骨远端骨移植治疗180例腕关节融合术，研究证实两组融合率没有统计学差异，但桡骨远端临近手术部位，手术简单有效。Ross等［49］提出一种经Lister结节Trapdoor技术，开窗取松质骨后再复位皮质骨，保持光滑的解剖骨面，从而减少供区并发症。Smeraglia等［50］前瞻性比较带血管蒂桡骨远端骨瓣和游离植骨治疗舟骨骨不连，认为带血管蒂桡骨远端骨瓣移植愈合时间短，愈合率高。Schuringa和Fechner［51］报道桡骨远端骨移植后约5%并发术后慢性疼痛，推荐腕部手术植骨需求量少、桡骨远端临近手术部位，是替代髂骨骨移植的一个选择。Patel等［52］回顾桡骨远端取骨术1 670例，平均随访4.5年，供区并发症包括21例腱鞘炎，3例感染，2例桡骨远端骨折，2例桡神经浅支损伤，标准的入路和规范的操作可减少术后并发症发生率。
临床问题10：股骨大转子骨移植适应证、技术和并发症？
推荐意见10：股骨大转子骨移植适用于植骨量不多、修复股骨颈、髋臼和股骨头邻近部位病损。（证据质量：低；推荐强度：弱推荐）
股骨大转子区域以松质骨为主，适用于同侧下肢、足踝部位病损，尤其股骨颈骨不连、股骨头坏死最为常用。大转子游离骨移植可采用环钻或者开窗取骨，获得5~10 cm3骨量。带蒂大转子骨瓣的血供可来自肌肉、筋膜或血管，包括带股方肌蒂大转子骨瓣、带旋股内侧动脉深支和带旋股外侧动脉横支的大转子骨瓣等，局部移位治疗股骨颈骨折、骨不连或股骨头坏死，存在后入路、植骨固定困难等。常见的并发症是供区疼痛和取骨过多导致股骨颈应力性骨折。
证据概述：Lindberg等［53］比较大转子部位与前侧髂嵴松质骨取骨的量，发现骨皮质开窗1.3 cm×1.3 cm后，股骨大转子和髂骨平均取骨量分别为6.5 ml（4.2~9.6 ml）和6.0 ml（2.7~8.8 ml），两组没有统计学差异，认为大转子骨移植适用于邻近部位、受区骨量需要不大或者既往髂骨手术史等。Pascarella等［54］治疗10例髋臼后壁粉碎骨折，切口内大转子部位取骨，植骨填充塌陷的后壁或臼顶，重建髋臼与股骨头的解剖匹配，报道未见供区并发症。Zhao等［55］采用带血管蒂的大转子骨瓣治疗股骨头坏死23例，平均随访41个月，保髋成功率96%且未见供区并发症。Hayes和Smith［56］回顾采用大转子取骨行足踝关节融合术85例，平均随访49个月，81例（95%）患者对大转子取骨满意，26例（31%）主诉供区不适，19例（22%）术后并发供区慢性疼痛，认为供区慢性疼痛是大转子取骨的主要并发症。
临床问题11：RIA技术自体骨移植取骨的适应证？
推荐意见11：RIA技术取骨量大，具有良好的骨诱导和成骨作用，是一项修复四肢包容性骨缺损的新技术。（证据质量：中；推荐强度：弱推荐）
RIA装置最初用于髓内钉扩髓时降低髓内压力和减少热损伤，应用中发现收集扩髓的骨屑可作为植骨材料，逐渐发展成为一项微创取骨技术。与传统髂骨取骨相比，具有取骨量更大、成骨作用强、并发症率低等优势。在需要大量非结构性自体骨移植，或常规取骨部位存在感染、髂嵴骨量不足等情况下，RIA技术临床效果可靠，是自体髂骨取骨有益的补充。适用于四肢骨不连、骨髓炎和骨缺损、关节融合等非结构性植骨。
证据概述：文献报道与常规的髂骨取骨相比［57, 58, 59, 60, 61, 62］，RIA技术可收集的自体骨量为30~90 cm3，其中股骨平均为40 cm3，胫骨平均为33 cm3。细胞生物学研究表明［58, 59, 60］，RIA技术收集的自体骨中富含干细胞、成骨细胞和成纤维细胞生长因子、血小板源性生长因子、胰岛素生长因子、BMP等多种生长因子，成分含量和自体髂骨类似。McCall等［58］前瞻性研究报道使用RIA骨移植治疗了22例巨大骨缺损，平均缺损为 6.6 cm，85%患者术后11 个月骨愈合。Karger等［63］报道诱导膜技术采用RIA技术骨移植时，有移植骨中心血管化不良现象，影响受区的成骨和骨愈合，不建议单独使用RIA技术取骨治疗长骨干骨缺损。Stafford和Norris［64］比较了RIA技术和髂骨取骨治疗四肢骨缺损，RIA技术平均取骨量为47 cm3，且未出现供区并发症，术后1年骨缺损愈合率达90%，但他们也提出将RIA技术取骨作为诱导膜技术植骨材料，应混合其他植骨材料，增大植骨孔隙率，避免植骨区域密度过大、中央区域无法血管化和骨化等。
临床问题12：RIA技术自体骨移植取骨的关键技术？
推荐意见12：RIA技术从股骨或胫骨髓腔扩髓取骨，扩髓直径应≤2 mm，避免偏心扩髓。（证据质量：中；推荐强度：强推荐）
RIA技术是将RIA装置插入股骨或胫骨髓腔，扩髓时利用抽吸过滤装置，收集颗粒骨和骨髓。患者的体位、取骨部位和取骨数量应基于受区手术而定。股骨取仰卧位或俯卧位，顺行或逆行扩髓，胫骨采用仰卧位顺行扩髓，进针点选择同髓内钉手术。选择扩髓钻头直径比髓腔峡部直径≤2 mm，最大量取骨的同时可减少供区并发症。术中正侧位确认扩髓位置，保证导针与长骨的轴线同轴，缓慢反复扩髓，避免偏心扩髓或单侧皮质过度磨扩。扩髓停止后再收集滤液，减少出血量避免软管堵塞。规范的手术操作及RIA 装置的持续监测是避免医源性并发症的关键。
证据概述：在模拟单腿站立实验中，股骨大转子顶点、梨状窝和髁间窝分别作为进针点，均不会破坏股骨的力学稳定性［65］。多数术者倾向于选择大转子顶点而不是梨状窝作为进针点，认为这样可有效避免损伤股骨颈皮质，并发股骨颈骨折［61, 62, 63, 64, 65］。术前应进行正侧位X线片或CT扫描确定峡部直径，RIA装置中钻头直径为12.0~16.5 mm，0.5 mm间隔为增量，扩髓直径比髓腔峡部≤2 mm时对于股骨和胫骨的骨强度的影响不大，但>2 mm则可能会影响骨的强度引起医源性骨折，也有文献报道扩髓钻头不应超过骨干外径的50%。扩髓停止时，及时收集滤液，以防止围绕扩髓的软管堵塞；停止扩髓时，暂停冲洗以防止髓腔过多地失血；避免移植骨的过度冲洗减弱移植骨的成骨作用［61，65］。
临床问题13：RIA技术自体骨移植取骨的并发症？
推荐意见13：RIA技术自体骨移植并发症包括：出血导致的血流动力学不稳定、医源性骨折、疼痛、血肿及深部感染等。（证据质量：低；推荐强度：强推荐）
由于RIA技术扩髓的连续抽吸作用，髓腔内抽吸出大量血液，手术失血量为200~500 ml［66］。为了尽量减少出血风险，文献建议不进行扩髓或出现钻头嵌顿时，立刻停止RIA抽吸并移出RIA装置以减少髓腔内出血［67］。扩髓过程中若钻头在髓腔内沿着偏心路径移动，则可能破坏一侧皮质导致医源性骨折，同时骨质疏松症也是RIA技术并发医源性骨折的危险因素［68］，因此术前预测需要的自体骨量，术中获得足够的骨量就应停止对远端皮质进行扩髓，从而减少医源性骨折的风险。RIA技术自体骨移植与常规的髂骨取骨相比，具有类似的愈合率以及更低的疼痛评分，并发局部血肿和深部感染的概率更低［69］。
证据概述：Scharfenberger和Weber［70］报道RIA技术平均收集自体骨73 cm3，其血红蛋白平均下降44 g/L，红细胞比积平均下降12.3%。Quintero等［59］报道RIA装置吸头在股骨峡部工作停留了3 min，导致患者出现血流动力学不稳定，需要进行急性的容量复苏。Belthur等［57］回顾了41例RIA技术长骨取骨术，1例（2.4%）偏心扩髓导致的股骨前皮质远端穿孔，局部疼痛4个月后缓解。与40例髂嵴取骨比较，髂嵴组并发供区血肿1例，深部感染3例，RIA组疼痛评分更低，无浅表或深部血肿、深部感染或脂肪栓塞等。Lowe等［61］报道了RIA技术相关的供区医源性骨折，分析了骨折的高危因素，认为骨质疏松和骨质减少患者应避免 RIA 技术取骨，建议RIA技术在术前应评估供区骨皮质厚度，术中监测扩髓方向。
临床问题14：带血管蒂腓骨移植的适应证、技术与并发症？
推荐意见14：推荐带血管蒂腓骨移植治疗四肢结构性骨缺损，以及早期股骨头坏死的保髋治疗。（证据质量：中；推荐强度：弱推荐）
临床常用的带血管蒂骨瓣包括带腓动脉为蒂的腓骨瓣、旋髂深动脉为蒂的髂骨瓣和肋间动脉为蒂的肋骨瓣。游离带血管蒂腓骨移植（FVFG）临床最为多见。腓骨是长管状皮质骨结构，提供长达25 cm修复材料，移植后力学强度高，带血管蒂移植后愈合速度快。手术适应证为四肢长骨干>6 cm的结构性骨缺损、先天性畸形和股骨头坏死。带血管蒂腓骨移植时，腓动脉发出腓骨穿支后，穿筋膜成为穿支皮瓣的血管蒂，是腓骨和皮瓣复合瓣的解剖基础。临床多采用带血管蒂腓骨移植修复四肢长骨结构性骨缺损，以及合并软组织缺损的开放性骨折、骨髓炎和骨肿瘤术后等复合组织缺损病例。带血管蒂腓骨移植治疗股骨头坏死，可缓解股骨头内压力，提供软骨下骨支撑，避免股骨头塌陷，改善坏死区域的生物学环境，修复重建坏死的股骨头。
证据概述：文献报道带血管蒂腓骨移植治疗大段骨缺损，具有愈合速度快、并发症少、功能效果好等优点［71］。Taylor等［72］最早采用FVFG修复四肢开放性骨折骨缺损，此后逐渐应用于感染、肿瘤和先天性畸形导致的四肢长骨干缺损和关节融合术等［73］，Judet等［74］报道以FVFG修复早期股骨头坏死病灶清除后的骨缺损。Yoshimura等［75］用带岛状皮瓣的FVFG，可观察移植骨瓣的血运，开启了带血管蒂腓骨的骨-皮瓣复合组织移植。最常用带血管蒂腓骨移植技术是Wood改良法，经腓骨长肌和比目鱼肌之间切除腓骨［71］。带血管蒂腓骨与异体骨联合应用进行骨缺损的重建，兼顾大段异体骨的载荷和带血管腓骨愈合能力，保持良好的力学支撑，促进异体骨和宿主骨快速愈合，既缩短了愈合时间，又提高了愈合效果［76］。Kanaya等［77］比较了带血管蒂腓骨移植和带血管蒂肋骨移植治疗先天性胫骨假关节，认为带血管蒂腓骨移植促进骨缺损愈合是一种可靠的手术方法。文献报道带血管蒂腓骨移植治疗股骨头坏死，92%的患者可避免关节置换，平均延缓关节置换7年［77, 78］。Lutz等［79］对120例进行腓骨瓣移植的患者进行前瞻性血管造影，认为既往下肢外伤史或足部血管异常搏动时，需要进行术前血管造影核实血管蒂情况。供区并发症包括同侧胫骨应力性骨折、拇长屈肌腱挛缩、腓神经麻痹、骨筋膜室综合征和踝关节外翻畸形等。Vail和Urbaniak［80］分析247例次带血管蒂腓骨移植，平均随访47个月，47例次（19.0%）存在不同的供区并发症，规范的操作是降低并发症的关键因素。
临床问题15：带血管蒂髂骨瓣移植适应证、技术与并发症？
推荐意见15：带血管蒂髂骨瓣局部移位或者游离移植，可修复股骨头坏死、股骨颈骨折骨不连、四肢长骨骨不连、骨肿瘤和骨髓炎等结构性骨缺损。（证据质量：中；推荐强度：弱推荐）
带旋髂深血管髂骨瓣（DCIA）是临床常用的带血管蒂骨瓣。旋髂深动脉血流灌注量大、主干长、行程恒定，供应髂嵴前部约10.0 cm×4.0 cm骨瓣。DCIA局部移位或者游离移植，提供结构支撑、骨诱导、骨传导等作用。DCIA重建静脉回流，降低骨内压，松质骨富含BMP，局部移位多用于股骨头坏死和股骨颈骨折骨不连。游离移植适应证包括肿瘤、畸形病灶清创后骨缺损，长骨干骺端骨不连、骨缺损等。髂骨瓣切取过大时可能损伤股前外侧皮神经和并发腹壁疝等。
证据概述：DCIA移植修复四肢长骨、头颈、颌面部骨及软组织缺损已成为常见的修复重建手术。Taylor和Watson［81］首先报道了旋髂深动脉髂骨瓣移植修复四肢骨及复合组织缺损。Lei等［82］采用旋髂深动脉髂骨瓣治疗年轻患者的股骨头坏死，1年随访68.4%的患者股骨头坏死获得改善，认为旋髂深动脉髂骨瓣是一种有效安全的治疗方法。旋髂深动脉髂骨瓣是治疗塌陷前期股骨头坏死的有效方法之一［83］。Kearns等［84］对比多种带血管蒂组织瓣移植后对供区的影响，并发症包括延迟愈合、感觉异常、慢性疼痛、功能、步态、瘢痕、继发骨折和腹壁疝等，前臂桡骨骨皮瓣的延迟愈合率为20%，肩胛下动脉为蒂的肩胛骨复合组织瓣<10%；旋髂深动脉蒂的髂骨瓣<5%；带血管蒂的前臂桡骨骨瓣的慢性疼痛率达16.7%，瘢痕不满意率高达33%，认为髂骨骨瓣移植位置隐蔽，供区影响小，且血管解剖恒定，变异少，操作难度低，适合用于<8 cm长骨的骨缺损移植。DCIA常见并发症包括股前外侧皮神经损伤、步态异常、肠梗阻和腹壁疝等［84, 85］。Kim等［86］报道DCIA移植后腹壁疝发病率为2.8%~9.0%，危险因素包括骨瓣切取过大、手术缝合技术不严密、肥胖、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和糖尿病等。
临床问题16：带血管蒂肋骨移植的适应证、技术与并发症？
推荐意见16：带血管蒂肋骨移植适用于邻近的脊柱融合或者特殊情况下的四肢骨缺损。（证据质量：低；推荐强度：强推荐）
带血管蒂肋骨移植由于切取困难，一般应用于临近的脊柱融合或者特殊情况下的四肢长骨干骨缺损。带血管蒂肋骨移植血运丰富，适应证包括严重脊柱后凸畸形、大段骨缺损、Charcot关节、放疗病史或者需要继续放疗、慢性感染的受区等［87］。肋骨移植重建脊柱稳定性优点包括肋骨皮质骨增加了受区的力学稳定，同一切口内操作，无需额外增加取骨的切口。肋间血管粗且恒定，可形成复合瓣进行游离移植修复复合组织缺损，但存在取骨量少，合并气胸、血胸等供区并发症［88］。
证据概述：Tu等［89］采用吻合血管肋骨移植修复四肢长骨干大段骨缺损，48例患者随访6年结果显示下肢受区移植骨重塑肥厚程度明显高于上肢，吻合血管移植骨血运丰富，骨性愈合快，43例功能满意。Wilden等［90］采用带血管蒂肋骨移植治疗18例脊柱肿瘤、严重脊柱畸形等，平均随访30个月，平均融合时间14个月，无供区并发症，认为带血管蒂肋骨移植促进脊柱手术的融合。Lin等［91］采用带血管蒂肋骨移植治疗严重的肢体损伤，认为带血管蒂肋骨移植是治疗四肢严重创伤后骨缺损方法之一。Yazar等［92］采用61例严重创伤性下肢开放性骨折，平均肢体缺损11.7 cm，其中7例次采用带血管蒂肋骨移植，1例供区合并胸膜纤维化，认为带血管蒂肋骨瓣血运丰富，适用于双侧的胫腓骨严重损伤、长骨干骨缺损>10~12 cm，或者无法采用带血管蒂髂骨移植等特殊病例。
临床问题17：游离自体移植骨离体后如何保存？
推荐意见17：推荐生理盐水或者5%葡萄糖溶液保存离体自体骨，尽量缩短体外保存时间。（证据质量：中；推荐强度：弱推荐）
自体骨移植是治疗骨缺损最常用的技术，随着体外保存时间的延长，自体骨的骨诱导和成骨能力将下降。自体骨取骨后常用的保存方法包括干燥保存法和溶媒保存法。推荐生理盐水或5%葡萄糖溶液保存，这两种溶媒保存法较干燥保存法能够更好保留自体骨骨诱导性和成骨能力。
证据概述：一项取动物髂嵴松质骨对照研究显示，松质骨获取后分别在室温盐水保存或室温干燥保存，盐水保存法检测成骨细胞明显多于干燥保存法［93］。另外一项体外研究将髋关节置换术中获取的松质骨分别进行干燥保存，生理盐水溶液保存，5%葡萄糖溶液保存或生理盐水湿化的纱布保存，检查不同储存方式下细胞代谢和成骨细胞数量，结果显示2 h后干燥保存较生理盐水和5%葡萄糖溶液保存，松质骨细胞代谢明显下降，成骨细胞数量也明显减少；4 h后干燥保存较生理盐水湿化纱布保存和5%葡萄糖溶液保存，松质骨细胞代谢下降更为显著［94］。
临床问题18：游离自体骨移植联合使用抗生素是否影响成骨作用？
推荐意见18：推荐自体颗粒骨混合敏感抗生素植骨，降低感染率，不影响成骨作用。（证据质量：中；推荐强度：弱推荐）
推荐自体颗粒骨混合敏感抗生素植骨修复感染性骨缺损。局部混合粉末状敏感抗生素，减少抗生素全身毒副作用的基础上显著提高局部抗生素浓度，同时由于松质骨吸附作用和缓慢释放，可维持更长时间的局部抗生素药物浓度。自体骨移植混合使用抗生素不影响移植骨的成骨作用和愈合速度。
证据概述：一项研究对比单独松质骨移植和混合使用妥布霉素骨移植，通过比较X线片、病理变化和生物力学，结果显示与单独松质骨移植相比，妥布霉素混合自体骨植骨并不影响骨折愈合过程［95］。在感染性骨缺损的治疗中，研究对比抗生素混合自体骨与单纯自体骨移植治疗感染性胫骨骨不连，随访4~6年，结果显示抗生素治疗组获得95.6%伤口愈合和骨愈合，而单纯自体骨移植组为82%，统计学结果显示抗生素混合自体骨移植组在感染控制方面效果明显优于单纯自体骨移植［96］。
临床问题19：Masquelet技术中自体骨移植的种类和替代骨的比例？
推荐意见19：Masquelet技术推荐使用自体松质骨，缺损量较大时推荐应用RIA技术取骨，替代骨不能超过总量的1/3。（证据质量：低；推荐强度：弱推荐）
Masquelet技术是治疗感染性骨缺损的临床常用技术，自体骨移植是Masquelet技术植骨的主要植骨材料。自体髂骨是最常见的供区，当缺损量较大时推荐联合应用RIA技术获取的自体骨。若自体骨量不足，可采用异体骨、异种骨、人工骨等替代骨混合使用，但替代骨量不能超过总体骨量的1/3。
证据概述：Masquelet技术二期植骨关键在于诱导膜内植骨的再血管化，松质骨良好的孔隙率和成骨作用，松质骨修剪为1~3 mm3，足够的表面积有利于组织液渗入和再血管化，因此推荐使用自体松质骨填充骨缺损［97, 98, 99］。髂骨是临床中最常用供区，可根据手术体位、患者情况于前侧髂嵴或者后侧髂嵴取骨。RIA技术获取自体骨已被文献证实可获得相对更多的骨量，减少取骨时间，降低供区并发症［100, 101］。但RIA系统获取自体骨用于Masquelet技术二期植骨时，由于骨孔隙率低，导致移植骨中心血管化不良，产生骨的不规则愈合，进而影响后期成骨。不推荐单独使用RIA技术获取自体骨植骨用于Masquelet技术植骨和结构性骨缺损。文献多建议髂骨松质骨和RIA技术所取骨屑联合应用，有助于血管长入和成骨作用［97, 98］。异体骨、异种骨、人工骨等替代骨，能够提供支撑和骨传导作用，但是替代骨量过多会影响二期植骨后膜内再血管化，文献报道替代骨比例不能超过总体骨量的1/3［97, 98，101］。
总之，本指南的制订充分吸纳了国内外自体骨移植的指征、技术和并发症领域最新研究成果，经过数十位专家的深入讨论和反复推敲、多轮修订后形成最终文本。尽管自体骨移植术已逾百年，是骨科最常见的手术技术和骨移植中的“金标准”，但如何规范取骨部位、标准化操作技术、减少供区并发症等，对临床实践工作和医师规范化培训具有重要意义。本指南仅代表参与撰写的专家组集体意见，不具有法律上的强制执行力，也不作为医疗纠纷证据使用。随着自体骨移植技术的不断进步，以及相关临床研究的深入，本指南将根据新的科学证据进行适时更新和完善，以期为骨科规范化培训提供更加精准和规范的指导。
本指南制订专家委员会名单
指导专家组：孙天胜（解放军总医院骨科医学部）；唐佩福（国家骨科与运动康复临床医学研究中心）；张英泽（河北医科大学第三医院骨科）；余斌（南方医科大学附属南方医院创伤骨科）
执笔专家：张建政、李绍光、何红英、韩力、郭艳辉、杨林、韩文兴、王晓伟、高杰、赵建文、史卫东、吴卓、王浩、黎庆、张熔基、史纪、张志成、张里程（解放军总医院骨科医学部，国家骨科与运动康复临床医学研究中心）；宋文超（郑州大学第一附属医院骨科医学部）；陈伟（河北医科大学第三医院骨科）；朱庆棠（中山大学附属第一医院显微创伤手外科）
参与讨论专家（按姓氏汉语拼音排序）：安维军（宁夏医科大学总医院创伤骨科）；毕郑刚（哈尔滨医科大学附属第一医院骨科）；蔡贤华（解放军中部战区总医院骨科）；曹学成（解放军联勤保障部第九六〇医院骨创伤外科）；陈爱民（海军军医大学第二附属医院骨创伤与修复外科）；陈伟高（南昌大学第二附属医院骨科）；陈雁西（同济大学附属东方医院创伤中心）；陈仲（云南省第二人民医院创伤外科）；党晓谦（西安交通大学第二附属医院骨科）；丁真奇（解放军第一七五医院创伤骨科）；东靖明（天津市天津医院创伤外科）；方诗元（中国科学技术大学附属第一医院创伤骨科）；付中国（北京大学人民医院创伤骨科）；高鹏（中国医学科学院北京协和医院骨科）；顾立强（中山医科大学附属第一医院显微创伤外科）；郭晓山（温州医科大学附属第二医院创伤骨科）；黄富国（四川大学华西医院创伤骨科）；黄雷（北京积水潭医院创伤骨科）；纪方（上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科）；贾燕飞（内蒙古医科大学第二附属医院创伤骨科）；姜保国（北京大学人民医院创伤骨科）；姜矞恒（解放军总医院骨科医学部）；蒋协远（北京积水潭医院创伤骨科）；康庆林（上海市第六人民医院骨科）；孔荣（中国科学技术大学附属第一医院骨科）；李军（北京大学第一医院骨科）；李开南（成都大学附属医院骨科）；李志锐（解放军总医院海南医院骨科）；李伟栩（浙江大学医学院附属第二医院骨科）；梁家利（香港大学深圳医院骨科）；廖琦（南昌大学第二附属医院骨科）；林凤飞（福州市第二医院骨科）；林朋（中日友好医院创伤骨科）；林涨源（中南大学湘雅医院创伤骨科）；刘璠（南通大学附属医院骨科临床研究中心）；刘光耀（吉林大学中日联谊医院骨科中心）；唐缪田（北京大学人民医院创伤骨科）；曾炳芳（上海市第六人民医院骨科）
外审专家（按姓氏汉语拼音排序）：刘国辉（华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科）；刘利民（首都医科大学宣武医院骨科）；罗从风（上海市第六人民医院创伤外科）；吕德成（大连医科大学附属第一医院骨科）；吕刚（新疆维吾尔自治区中医院骨科）；吕厚辰（解放军总医院骨科医学部）；吕智（山西医科大学第二医院骨科）；马宝通（天津市天津医院创伤骨科）；马献忠（河南省洛阳正骨医院创伤外科）；马信龙（天津市天津医院骨科）；倪江东（中南大学湘雅二医院创伤骨科）；倪卫东（重庆医科大学附属第一医院骨科）；潘志军（浙江大学医学院附属第二医院骨科）；裴国献（空军军医大学西京医院骨科医院骨科）；彭阿钦（河北医科大学第三医院创伤急救中心）；戚剑（中山大学附属第一医院显微创伤外科）；钱红波（解放军东部战区总医院骨科）；芮永军（无锡市第九人民医院手外科）；桑锡光（山东大学齐鲁医院创伤骨科）；尚剑（哈尔滨医科大学附属第一医院骨科）；邵林（哈尔滨医科大学附属第二医院骨科）；邵明（哈尔滨医科大学附属第一医院骨科）；舒衡生（天津市天津医院创伤骨科）；孙大辉（吉林大学第一医院骨科）；孙玉强（上海市第六人民医院创伤外科）；孙月华（上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科）；汤欣（大连医科大学附属第一医院骨外科）；唐坚（上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科）；田耘（北京大学第三医院创伤骨科）；王爱国（郑州市骨科医院创伤骨科）；王宝军（首都医科大学附属北京友谊医院骨科）；王东（山西医科大学第二医院创伤骨科）；王钢（南方医科大学附属南方医院创伤骨外科）；王光林（四川大学华西医院骨科-创伤骨科中心）；王蕾（上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科）；王满宜（北京积水潭医院创伤骨科）；王鹏程（河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心）；王秋根（上海市第一人民医院创伤中心）；王跃（四川省人民医院骨科）；文良元（北京医院骨科）；吴丹凯（吉林大学附属二院骨科）；吴克俭（解放军总医院骨科医学部）；吴新宝（北京积水潭医院创伤骨科）；谢增如（新疆医科大学第一附属医院创伤科）；谢肇（陆军军医大学西南医院骨科）；徐明（苏州医科大学附属第一医院骨科）；徐卫国（天津市天津医院创伤骨科）；徐永清（解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科）；杨华清（首都医科大学附属北京康复医院骨科一康复中心）；杨军（中国医科大学附属盛京医院创伤骨科）；杨明辉（北京积水潭医院创伤骨科）；杨胜松（北京积水潭医院创伤骨科）；姚琦（首都医科大学附属北京世纪坛医院关节外科骨肿瘤科）；叶发刚（青岛大学附属医院创伤外科）；叶君健（福建医科大学附属第一医院创伤骨科）；禹宝庆（上海市浦东医院骨科）；袁志（空军军医大学西京骨科医院骨科）；张保中（北京协和医院创伤骨科）；张殿英（北京大学人民医院创伤骨科）；张金利（天津市天津医院创伤骨科）；张堃（西安市红会医院创伤骨科）；张群（解放军总医院骨科医学部）；张寿（海口市人民医院骨科医学中心）；张树明（解放军火箭军总医院骨科）；张亚奎（首都医科大学附属北京潞河医院创伤骨科）；张长青（上海市第六人民医院骨科）；赵劲民（广西医科大学骨科）；赵文（北京航天总医院骨科）；赵喆（北京清华长庚医院骨科与运动医学中心）；郑龙坡（上海市第十人民医院骨科）；周东生（山东省立医院骨科）；周方（北京大学第三医院创伤骨科）；周君琳（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；朱仕文（北京积水潭医院创伤骨科）；朱勇（中南大学湘雅医院创伤骨科）；庄岩（西安市红会医院骨科）；庄云强（宁波市第六医院创伤骨科）；熊鹰（云南省昆明市延安医院骨科）
系统评价与方法学专家：张浩（国家骨科与运动康复临床医学研究中心）；刘婉姮（国家骨科与运动康复临床医学研究中心）；李小娅（解放军总医院第四医学中心骨科医学部）；吴方园（国家骨科与运动康复临床医学研究中心）
中华医学会骨科学分会创伤骨科学组, 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组, 北京医学会显微外科分会. 中国自体骨移植临床实践指南（2024版）[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(35): 3307-3322. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240226-00413.
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