分析阑尾口息肉的临床特征及内镜下超级微创治疗效果。回顾性分析2022年1月1日至2023年12月31日期间在北京大学第一医院以及解放军总医院第一医学中心消化内科切除阑尾口息肉患者临床资料。分析患者的年龄、性别等一般情况，阑尾口息肉分型，内镜下治疗方式，术后病理以及术后并发症情况。共纳入47例患者，男28例，女19例，年龄35~86（61±12）岁。阑尾口息肉分为4型，0、1、2、3型分别为14、15、12和6例。内镜下形态为颗粒型侧向发育型肿瘤22例。治疗方案中行内镜下黏膜剥离术37例。术后放置阑尾支架1例。息肉病理类型：腺瘤15例，高级别上皮内瘤变10例，黏膜内癌4例，黏膜下癌5例，炎性息肉1例，无蒂锯齿状病变12例。治疗结局中治愈性切除44例。术后无出血、穿孔、急性阑尾炎等并发症。阑尾口息肉病理多为癌前病变，内镜下超级微创切除的方案是安全、有效的。
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结直肠黏膜病变首选内镜下切除，但部分阑尾口息肉仍倾向选择外科或内镜下阑尾切除术［1］。原因是阑尾口息肉内镜下治疗困难，其次既往认为阑尾切除术对人体没有明显不良影响，甚至可能有益［2］。然而最新研究发现阑尾具有重要作用，阑尾腔是正常菌群的“安全屋”［3］，腔内菌群维持免疫稳态。有长期随访研究发现，切除阑尾可能增加结直肠癌等疾病风险［4］。这些研究结果促使医师转变理念，努力探索保留阑尾功能的同时，切除阑尾口息肉的治疗方案，即令狐恩强［5］提出的超级微创治疗。国外学者进行了初步探索，2016年日本学者首次对累及阑尾口的盲肠息肉进行定义并初步证实了内镜下治疗的可行性和安全性［6］；2020年北美学者制定了阑尾口息肉的初步处理流程，即当病变边界可见时选择内镜下息肉切除，当病变边界不可见时选择内镜下阑尾切除术或外科手术［7, 8］。国内关于阑尾口息肉的资料较少，本研究回顾性分析消化内科住院的阑尾口息肉患者的临床特征、内镜处理方法以及并发症情况，以期为内镜医师应用超级微创理念指导阑尾口息肉处理提供帮助。
1. 对象：本研究为病例系列研究，回顾性分析2022年1月1日至2023年12月31日在北京大学第一医院和解放军总医院第一医学中心行内镜下息肉切除术的患者。（1）纳入标准：①病变边界距阑尾口≤12 mm（通过透明帽确定距离）的盲肠息肉［6］；②原发于阑尾腔的息肉［8］。（2）排除标准：①炎症性肠病；②息肉综合征患者（包括幼年性息肉病、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征）。本研究经北京大学第一医院伦理委员会（审批号：2021-086）和解放军总医院第一医学中心伦理委员会（审批号：S2023-188-01）批准；所有患者豁免知情同意。
2. 资料收集：通过住院病历系统采集年龄、性别、阑尾切除史、吸烟史、饮酒史、体质指数（body mass index，BMI）。
3. 阑尾口息肉的临床特征：（1）阑尾口息肉定义：病变边界距阑尾口≤12 mm（通过透明帽确定距离）的盲肠息肉［6］以及原发阑尾腔的息肉［8］。（2）阑尾口息肉分型：分为0、1、2、3型［6］，0型：盲肠病变距阑尾口距离<12 mm，但未达到阑尾口边缘；1型：盲肠病变达到阑尾口边缘，但未延伸入阑尾腔；2型：盲肠病变延伸入阑尾口，且在阑尾腔内的边界可见、原发自阑尾腔内息肉且边界可见；3型：病变延伸入阑尾口且边界不可见，以及原发自阑尾腔内的息肉且边界不可见。（3）息肉形态的内镜下描述：按照巴黎分型描述，其中侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumors，LST）分为颗粒型侧向发育型肿瘤（granular type laterally spreading tumors，LST-G）和非颗粒型侧向发育型肿瘤（non-granular type laterally spreading tumors，LST-NG）。
4. 内镜下治疗过程：（1）内镜操作人员资质及透明帽使用情况：由年肠镜量超过500例的高年资内镜医师操作，肠镜均带透明帽。（2）阑尾口息肉切除方法：圈套器热切除、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、预切开内镜下黏膜切除术（Precut-endoscopic mucosal resection，Precut-EMR）、内镜下分片黏膜切除术（endoscopic piecemeal mucosal resectio，EPMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。（3）术后创面处理：根据情况选择组织夹封闭创面，避免封闭阑尾口。（4）术后阑尾支架置入：根据创面封闭距离阑尾口距离，当怀疑阑尾口梗阻时放置阑尾支架。（5）术后并发症包括迟发性出血（内镜切除完成后需要内镜止血或输血治疗）、穿孔（检查过程中内镜可见的穿孔或通过影像学确定的气腹）、急性阑尾炎。
5. 术后病理标本评估：通过病理类型［9］和病变范围进行判断；治疗效果判断分为整块切除、完全切除、治愈性切除［10］。
6. 统计学方法：采用SPSS 27.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用描述，不符合正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示；计数资料用例数（%）描述。
1. 一般结果：共纳入47例患者，男28例，女19例，年龄35~86（61±12）岁。既往行阑尾切除的患者有4例。除阑尾口息肉外，同时还合并其他部位的结直肠息肉共36例（表1）。
行内镜下切除阑尾口息肉患者的基本信息（n=47）
行内镜下切除阑尾口息肉患者的基本信息（n=47）
| 项目 | 结果 |
|---|---|
| 年龄，（岁，） | 61±12 |
| 性别［例（%）］ | |
| 男 | 28（60.0） |
| 女 | 19（40.0） |
| 阑尾切除史［例（%）］ | 4（9.0） |
| 吸烟史［例（%）］ | 11（23.0） |
| 饮酒史［例（%）］ | 8（17.0） |
| 体质指数（kg/m2，） | 25.0±3.0 |
| 合并其他结直肠息肉［例（%）］ | 36（78.0） |
| 阑尾口息肉分型［例（%）］ | |
| 0型 | 14（30.0） |
| 1型 | 15（32.0） |
| 2型 | 12（25.0） |
| 3型 | 6（13.0） |
| 病变形态［例（%）］ | |
| Ⅰ型有蒂息肉 | 5（10.0） |
| Ⅰ型无蒂息肉 | 8（17.0） |
| Ⅱa | 6（13.0） |
| 颗粒型侧向发育型肿瘤 | 22（47.0） |
| 非颗粒型侧向发育型肿瘤 | 6（13.0） |
| 治疗前评估病变大小［mm，M（Q1，Q3）］ | 20（10，25） |
2. 阑尾口息肉特征：阑尾口息肉分型中3型比例最低；内镜下病变形态最常见的是LST-G，共22例；治疗前病变长径为20（10，25）mm（表1）。
3. 内镜治疗过程及病理评估：阑尾口息肉内镜下治疗中，1例3型阑尾口息肉为原发阑尾腔的息肉，且边界不可见，在使用牵引导丝辅助的圈套器热切除。1例在封闭创面后怀疑阑尾开口梗阻，为防止术后急性阑尾炎而放置阑尾支架（图1）。内镜下治愈性切除的有44例。病理类型为癌或癌前病变的患者高达46例（表2）。
行内镜下切除阑尾口息肉患者的手术情况及病理类型（n=47）
行内镜下切除阑尾口息肉患者的手术情况及病理类型（n=47）
| 项目 | 结果 |
|---|---|
| 治疗方式［例（%）］ | |
| 圈套器热切除 | 1（2.0） |
| EMR | 5（11.0） |
| Precut-EMR | 3（6.0） |
| ESD+EPMR | 1（2.0） |
| ESD | 37（79.0） |
| 术后标本大小［mm，M（Q1，Q3）］ | 25（12，30） |
| 钛夹数量［个，M（Q1，Q3）］ | 6（4，8） |
| 操作时间［min，M（Q1，Q3）］ | 47（30，71） |
| 整块切除［例（%）］ | 45（96.0） |
| 完全切除［例（%）］ | 44（94.0） |
| 治愈性切除［例（%）］ | 44（94.0） |
| 病理类型［例（%）］ | |
| 腺瘤 | 15（32.0） |
| 高级别上皮内瘤变 | 10（21.0） |
| 黏膜内癌 | 4（9.0） |
| 黏膜下癌 | 5（11.0） |
| 无蒂锯齿状病变 | 12（26.0） |
| 炎性息肉 | 1（2.0） |
| 阑尾支架置入［例（%）］ | 1（2.0） |
注：EMR为内镜下黏膜切除术；Precut-EMR为预切开内镜下黏膜切除术；ESD为内镜黏膜下剥离术；EPMR为内镜下分片黏膜切除术
4. 术后治疗情况：术后抗生素方面，32例患者使用三代头孢或者三代头孢联合甲硝唑用于预防感染。无术后不良事件的发生。有3例追加外科手术，原因是水平切缘阳性或垂直切缘阳性（表3）。
行内镜下切除阑尾口息肉患者内镜治疗后情况［n=47，例（%）］
行内镜下切除阑尾口息肉患者内镜治疗后情况［n=47，例（%）］
| 项目 | 结果 |
|---|---|
| 术后预防使用抗生素情况 | |
| 无 | 8（17.0） |
| 喹诺酮 | 4（9.0） |
| 甲硝唑 | 3（6.0） |
| 三代头孢 | 17（36.0） |
| 三代头孢+甲硝唑 | 15（32.0） |
| 不良事件 | |
| 迟发性出血 | 0 |
| 穿孔 | 0 |
| 急性阑尾炎 | 0 |
| 追加手术 | |
| 水平切缘阳性 | 2（4.0） |
| 垂直切缘阳性 | 1（2.0） |
阑尾口息肉的内镜下治疗存在风险，传统方案多选择外科手术。随着对阑尾功能认识的加深及“保留人体解剖结构不变，达到根治疾病”超级微创理念的提出，保留阑尾同时治疗阑尾口息肉成为内镜医师努力的方向［11, 12］。
既往研究提示常规肠镜筛查容易漏诊阑尾息肉［13］，本研究纳入人群以中老年男性为主，提示我国该人群可能是内镜筛查阑尾息肉的重点人群。
2016年日本学者首次提出阑尾口息肉的定义［6］，后续研究进一步证实内镜下处理阑尾口息肉或阑尾腔息肉具备可行性［8，14, 15, 16］。本研究从临床决策出发，在日本学者分类基础上［6］，将阑尾口息肉的内涵扩展为盲肠病变累及阑尾口和原发自阑尾腔的息肉两种情况。本研究的阑尾口息肉分型中，3型息肉数量少，仅6例，其中2例使用ESD、2例使用EMR、1例使用Precut-EMR、1例使用圈套器热切，6例病变均完整切除，提示内镜下息肉边界不可见并非是治疗的“绝对禁忌”；部分病例采用体外牵引的方式暴露出原本内镜下不可见的病变边界，从而使内镜下完整切除成为可能，提示牵引技术对3型阑尾口息肉的内镜下治疗至关重要。
本研究的病理结果中高级别上皮内瘤变、黏膜内癌、黏膜下癌3种类型的比例高达41%，表明阑尾口病变可能更具有侵袭性［7］。提示一方面阑尾口息肉筛查需要内镜医师重视，如在内镜检查过程中充分暴露阑尾并动态观察；另一方面阑尾口息肉的内镜下处理策略可能需要更加积极。
本研究无术后出血、穿孔、急性阑尾炎等并发症，可能是因为本研究样本量较小。阑尾口息肉切除后的创面封闭可能引起梗阻性阑尾炎［17］，因此本研究中部分病例仅部分封闭或完全未封闭创面。封闭创面后，创面肿胀仍可能导致阑尾开口梗阻，本研究1例1型阑尾口息肉ESD的创面封闭后放置阑尾支架，确保阑尾腔引流通畅，但由于例数少，阑尾支架置入对预防梗阻性阑尾炎的有效性以及置入指征仍有待进一步研究。由于创面封闭不彻底等原因，术者在抗生素使用方面较为积极，多为三代头孢或三代头孢联合甲硝唑，尽管部分患者血象升高，但无因此而推迟出院。
本研究不足在于样本量偏小，其次是未进行长期的随访。未来需要进一步扩大研究样本量，尤其3型阑尾口息肉的数量，并进一步分析阑尾口支架置入的指征及临床获益。
综上，本研究分析了我国阑尾口息肉的临床特点，病理多为癌变病变，存在内镜下治疗指征；同时初步探索表明阑尾口息肉的内镜下治疗可能具备可行性和安全性。在超级微创理念的指导下，随着阑尾支架置入、牵引技术的应用，内镜下切除阑尾口息肉会逐步成为医师和患者的首选治疗方案。
贺胜铎, 张尚卿, 葛超毅, 等. 阑尾口息肉的临床特征及内镜下超级微创治疗效果[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(35): 3342-3346. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240124-00181.
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