减重代谢手术临床决策受诸多因素影响，患者及医疗提供者在手术开展以及手术方式选择方面均存在决策冲突。部分临床决策研究为减重代谢手术患者选择、手术方式选择提供了高级别证据支持。国外开发了减重代谢外科共享决策辅助系统以帮助医师科学决策，但我国尚缺乏高级别的减重代谢外科共享决策辅助支持系统。笔者回顾既往研究进展，基于患者的选择和手术方式选择的减重代谢外科临床决策进行深入讨论。
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临床患者常在制订涉及风险或结局未知、有潜在收获和损失、需要价值权衡的决策时，对可选方案存在不确定性、缺乏对选择结果的真实渴望、在选择间犹豫不决、延迟决策制订、质疑个人价值，从而导致决策冲突的发生发展［1］。决策冲突产生的原因主要包括内源性和外源性因素。内源性因素指患者对可选择的方案缺乏知识，有不切实际的期望或不明确的价值观，没有感知他人的意见和实践经验，做选择时感觉到社会压力，缺乏决策支持、技能和资源；外源性因素主要指可供选择的方案本身存在优缺点、风险和效益等不确定性因素［2］。降低患者的决策冲突水平对于提高医疗服务质量、改善患者健康状况具有重要意义。临床决策分析通过系统研究和分析，将各种可能的预后和治疗选择与患者疾病特征相结合，可指导医师和患者制订最佳治疗方案。
减重代谢外科的临床决策分析主要与以下4个环节息息相关：（1）手术患者选择。（2）手术方式选择。每种手术方式均有其优缺点和禁忌证。（3）围手术期管理。包括各种检查、麻醉管理、术后不适症状处理等，该部分由多学科团队依据指南建立科学的管理流程。（4）术后随访。减重代谢手术后患者存在消化道漏、血栓、梗阻、低血糖、贫血等并发症风险，建立术后并发症应急管理体系、提高术后随访质量至关重要。笔者主要就减重代谢手术患者选择以及手术方式选择的临床决策分析进行重点讨论，并对现有专科领域内的共享决策辅助工具进行论述。
WHO将肥胖症定义为身体脂肪百分比增加到损害健康程度的状况，因肥胖增加了潜在治疗费用，已被宣布为“全球流行病”［3］。Flegal［4］于200年前首次提出BMI，即体质量与身高的平方之比（kg/m2），因其计算方便、安全及低成本，在肥胖症诊断中应用最为广泛［5, 6, 7］。目前，诊断肥胖症的BMI临界值主要是通过高加索人群的发病率和病死率划分而成。然而，近年来以BMI为诊断依据的肥胖症定义受到质疑。个体身体脂肪含量，特别是内脏脂肪占比过多对其身体健康的不良影响最显著，BMI无法直接测量人体脂肪成分，也很难区分总脂肪、瘦体重或骨量。因此，美国糖尿病协会等组织提出应将身体脂肪含量作为肥胖症的诊断依据［8］。但目前尚未见与BMI类似简单、经济的身体脂肪含量相关指标用于肥胖症的诊断评估。因此，现有临床证据仍多以BMI作为肥胖症的诊断依据。
对于中重度肥胖症患者，减重代谢手术是最具性价比的治疗方法［9］。将BMI作为减重代谢手术患者的初筛依据十分必要，也较为简单。除了BMI以外，减重代谢外科相关指南也提及其他手术禁忌证，包括严重精神心理疾病、无法依从或者理解、基因疾病导致的肥胖症、药物酒精成瘾等。但是，当个体的肥胖程度已严重危及生命时，则应突破上述手术禁忌证范围，尽早为患者进行减重代谢手术，更重要的是要做好术后随访管理工作。近年来，青少年肥胖问题愈发严峻，减重代谢手术人群的年龄限制也存在较多争议。Stroud等［10］采用马尔可夫状态转移模型，基于现有文献的数据模拟青少年队列研究，评估重度肥胖症青少年在不同年龄阶段接受减重代谢手术的结果，结果显示：青少年肥胖症患者在青少年时期接受胃旁路手术比延迟至35岁时接受手术增加了2.02个生命质量调整生命年。同时，为进一步扩大减重代谢手术的适用人群，专业领域的指南也在不断更新。2022年美国减重代谢外科学会与国际肥胖和代谢疾病外科联盟关于手术适应证的联合声明将减重代谢手术患者选择的BMI标准下限降至25 kg/m2，建议不再将年龄作为手术禁忌证，并认为精神心理问题仅是减重代谢手术患者的相对禁忌证。
满足上述减重代谢手术适应证人群，并不一定会选择减重代谢手术。在减重手术率已趋于平稳的美国，也仅有1%的符合手术指征者最终选择减重代谢手术［11］。肥胖症患者决定是否接受减重代谢手术的原因较为复杂。国外学者采用半结构式访谈法分析了肥胖症患者接受减重代谢手术的原因，结果显示：愈发严重的健康问题、身体活动水平受限、经济条件和家庭支持是肥胖症患者决定是否接受减重代谢手术的主要原因［12］。Widmer等［13］在线调查665例有减重代谢手术史的患者，了解减重代谢手术决策过程中的影响因素，结果显示：患者选择减重中心主要取决于位置（离家近，307例）、朋友推荐（235例）、全科医师推荐（191例）或社交媒体团体推荐（77例）。减重代谢外科医师获得患者信任的最重要特征是花时间倾听（495例）、同理心（424例）、同情心（371例），次要影响因素是外科医师的外表（19例）、学术头衔（13例）和性别（6例）。Keeton等［7］采用焦点小组和深度访谈法调查29例考虑进行减重代谢手术的患者，依据社会心理模型中的个人、人际、组织、社会环境维度分析患者接受减重代谢手术的促进和阻碍因素，结果显示：接受减重代谢手术的促进因素包括改善合并症、增加活动度和改变外表的愿望；阻碍因素包括对减重代谢手术后潜在饮食改变和手术安全性的担忧。2014年，笔者中心分析了我国肥胖症患者接受减重代谢手术的原因，发现主要与其肥胖程度、经济状况等有关［14］。另外，初级医师不愿意转诊肥胖症患者进行减重代谢手术的现象也较常见，原因主要是：（1）希望“不造成伤害”。（2）质疑减重代谢手术的长期有效性。（3）减重代谢手术相关知识有限。（4）不想过早推荐减重代谢手术。（5）不知道医疗保险是否包括减重代谢手术［15］。随着减重代谢手术后成功减重的患者数量不断增加，笔者相信：未来会有更多医师认可减重代谢手术是中重度肥胖症患者的优先选择。同时，进行广泛的科学普及宣传仍然十分重要。
目前，减重代谢外科各学术组织公认的减重代谢手术方式有胃袖状切除术、胃旁路术、单吻合口胃旁路术、袖状胃切除加单吻合口十二指肠回肠转流等。不同手术方式的减重降糖效果、手术安全性和远期并发症不同，医师和患者在选择手术方式时，更多应考虑手术的安全性、效果、并发症以及长期影响。近年来，国内外学者开发了一系列预测模型及评分系统，以期指导临床医师和患者作出科学决策。
第一类预测模型主要考虑减重代谢手术效果。2002年，Buchwald［16］建立当时常见手术方式（胃束带、垂直束带胃成形、Roux-en-Y胃旁路术、胆胰分流或十二指肠转流、延长胆胰支Roux-en-Y旁路）决策的图解及方程算法。其依据减重代谢手术效果的主要预测因素即BMI、年龄、性别、种族、行为习惯和合并症建立手术方式决策方程式。但由于手术方式的迅速演变，该方程式并未得到临床应用。国外学者基于ABOS研究（NCT01129297）、BAREVAL研究（NCT02310178）、瑞典肥胖症受试者研究和荷兰肥胖诊所的大型队列和随机试验（SleevePass研究，NCT00793143）、SM-BOSS研究（NCT00356213）中的5年随访数据构建1款机器学习预测模型，该模型包含身高、体质量、干预类型、年龄、糖尿病状况、糖尿病病程和吸烟状况7个变量，用于预测3种常见减重代谢手术（胃旁路术、胃袖状切除术及胃束带术）后患者的5年体质量变化轨迹［17］。目前，该模型已在12个国际性队列研究（7 701例女性、2 530例男性）中进行验证，结果显示：其可为医疗提供者和患者选择合适手术方式提供临床决策支持，也可用于识别并干预术后体质量变化轨迹异常者。另外，减重代谢手术在亚洲人群中的降糖效果更受广泛关注，目前已有较多减重代谢术后糖尿病缓解效果的预测系统，如IMS评分系统、ABCD评分系统及DiaRem Score评分系统［18］。各种评分系统包含的指标和赋值不同，但主要预测变量都包含年龄、BMI、c肽、糖化血红蛋白、糖尿病患病时间和胰岛素使用等，其中，糖尿病患病时间是影响减重代谢手术后糖尿病缓解的最重要预测因素。
另一类预测模型主要考虑减重代谢手术安全性。静脉血栓是减重代谢手术后严重并发症，也是术后死亡的第一因素［19］。精准预测减重代谢手术后静脉血栓至关重要。1项回顾性队列研究基于减重代谢手术认证和质量改进计划数据库，比较术后30 d内静脉血栓的发生风险及相关因素，使用正向选择算法从衍生队列中构建减重代谢手术后静脉血栓预测模型（BariClot）［20］。该模型包括静脉血栓病史、手术时间、种族和功能状态，根据评分将静脉栓塞风险划分为非常高（≥2.0%）、高（1.0%~<2.0%）、中（0.3%~<1.0%）和低风险（<0.3%）。同时，该研究将BariClot模型与已经发表的2种静脉血栓风险工具进行比较，结果显示：在274 221例接受腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术或腹腔镜袖状胃切除术患者中，1 106例发生深静脉血栓，452例发生肺栓塞，43例因静脉血栓死亡，该模型预测减重代谢手术后静脉血栓事件的准确性显著优于以往的评分系统［20］。笔者认为：尽管已有较多用于指导减重代谢手术方式决策的公式和评分系统，但患者的病情具有特殊性及复杂性，临床医师应考虑手术安全性，患者肥胖程度、病情、用药、意愿、依从性等多方面因素，权衡利弊，不可完全按照上述公式的评估结果执行。另外，也要考虑术者团队自身能提供的医疗水平，手术方式的熟练程度，手术技巧以及术后随访管理能力等。
减重代谢外科是新兴发展学科，我国患者及其家属在面临手术决策时会受到多种因素影响，导致决策冲突水平较高。常见原因包括：（1）信息缺乏。表现为对可选治疗方案缺乏相关信息和知识，加上患者病情、信仰等个体情况差异，更增加实施难度。（2）价值观不明确。患者不清楚最优选择，不清楚效益和风险比。（3）存在不切实际的期望。治疗方案与自己的信仰或者自身实际情况冲突。（4）承受家庭和社会压力，无法得到家庭及社会支持。选择恰当的评估工具是及时发现并妥善处理减重代谢手术前决策冲突的基础和前提。目前临床应用最多的决策冲突评估工具为决策冲突量表及确定量表。决策冲突量表由加拿大学者O′Connor于1995年开发，共16个条目，采用Likert 5级评分，总分>25.0分表明存在决策冲突，>37.5分表示存在决策延迟［21］。该量表已被各国学者引进，得到广泛应用［22］。确定量表由Ferron Parayre等［23］于2010年提出，仅有4个条目，包括你是否确信最适合你的选择（sure of yourself，S），你是否知道每个选择的益处和风险（understand information，U），你清楚对你最重要的效益和风险吗？（risk/benefit ration，R），你有足够的支持和建议去做出选择吗？（encouragement，E）。该量表采用二分类计分法，总分<4分提示决策冲突，具有条目少、便于操作的特点，可作为决策冲突的快速筛查工具。
共享决策辅助工具在解决患者的决策冲突中显示出积极效果及良好的可行性，主要包含3个要素：（1）提供高质量且基于循证的疾病信息、可供选择的方案、每种方案利弊的不确定性。（2）帮助患者澄清价值观。（3）帮助患者和医疗人员分享自己的价值观。目前，互联网已成为共享决策辅助的最重要途径，但其提供信息的可靠程度仍有待考察［24］。Lee等［25］评估关于减重代谢手术领域常见问题在人工智能聊天中的答案质量和可读性，由北美减重代谢外科医师使用Likert 5级评分法独立评估每项答案的适当性，并计算Flesch阅读难度指数（Flesch reading ease，FRE）以评估每项答案的可读性。3种语言模型（Chat GPT-4、Bard、Bing）输出答案的正确率分别为85.7%、74.3%、25.7%，3者比较差异有统计学意义（P<0.001）；Chat GPT-4、Bard、Bing的平均FRE得分分别为21.68分、42.89分、14.64分。该研究结果提示基于现有互联网平台提供的共享决策辅助系统在科学性及权威性方面差异较大，可能会对患者的临床决策带来负面困扰。西方国家已开发一系列成熟的患者决策辅助工具，如英国国家卫生和临床技术优化研究所官网发布的患者决策辅助工具、梅奥诊所共享决策国家资源中心开发的抑郁症药物决策辅助工具、美国华盛顿卫生保健局网站认证的产前基因检测决策辅助工具等。但在减重代谢外科领域，国外仅有渥太华患者决策辅助网站中的减重代谢外科手术共享决策辅助工具可供免费下载和使用，而国内减重代谢外科共享决策辅助工具则较缺失。2019年Lee和Wu［26］开发1种以患者为中心的共享决策辅助工具，基本流程如下：（1）要求患者阅读减重代谢手术相关的文本内容，如手术适应证、手术安全性、手术效果等。（2）与患者逐项讨论各项内容，阐明患者的想法和价值观。（3）患者与外科医师就减重代谢手术方案进行再次沟通，以确定治疗方案。其结果显示：患者对共享决策辅助工具的使用满意度高，手术决策满意度和决策后悔均显著改善。该研究也发现年龄较大或受教育程度较低者缺乏阅读共享决策辅助工具的耐心，或表示无法理解相关内容，必须由医务人员协助其完成对共享决策辅助工具的阅读和理解。另外，对于年轻患者建议通过互联网提供共享决策辅助工具，使其能在家中参考家人的意见进行决策。笔者预测：基于互联网的共享决策辅助工具必然是未来减重代谢外科的发展方向，医务工作者可充分了解患者偏好及真实需求，使医师和患者能够更顺利地沟通，减少医疗纠纷，提高医疗安全。
减重代谢手术前决策冲突较常见，延迟手术决策或在入院后放弃手术的现象屡见不鲜，主要与患者不了解手术相关知识、对术后并发症的担忧等有关［27］。国外共享决策辅助工具在实际运用中存在局限性，我国尚缺少符合国情及减重代谢手术特点的共享决策辅助工具。笔者认为：未来有待进一步评估减重代谢手术前决策冲突的多层面影响因素，选择性借鉴国外已有的共享决策辅助理论及开发流程，基于患者需求及高质量证据设计内容丰富、形式多样的符合我国国情的减重代谢外科共享决策辅助支持系统。
所有作者均声明不存在利益冲突
