分析不同类型冠状动脉(冠脉)起源异常的临床特点。
病例系列研究。根据2013年1月至2023年1月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心收治的确诊冠脉起源异常患儿的各项临床资料，对不同类型冠脉起源异常的疾病情况进行归纳总结。
共收治177例冠脉起源异常患儿，其中，左冠脉异常起源于肺动脉(ALCAPA)122例，男54例，女68例，中位年龄1.2岁；右冠脉异常起源于肺动脉(ARCAPA)6例，男3例，女3例，中位年龄4.3岁；左冠脉异常起源于右冠窦(ALCA)9例，男6例，女3例，中位年龄9.5岁；右冠脉异常起源于左冠窦(ARCA)40例，男24例，女16例，中位年龄7.7岁。确诊ALCAPA的患儿多在1岁以内起病，以慢性心力衰竭为主要表现，小年龄患儿常伴有严重的二尖瓣反流；共111例患儿进行手术，11例患儿术后死亡。6例ARCAPA患儿无明显临床症状，确诊后根据双冠脉循环原则行手术治疗。9例ALCA患儿均以运动后晕厥，胸痛或腹痛起病，有8例患儿进行外科手术治疗，其中1例患儿进行心脏移植。40例ARCA患儿中，23例出现临床表现，主要以运动后胸闷，晕厥，胸痛为主诉，术前16例患儿平板运动试验阳性，共13例患儿进行外科手术治疗。
不同类型的冠脉起源异常严重程度各有不同，左冠脉起源异常临床表现一般较重，多有心功能不全或猝死风险，一旦确诊，应及时外科治疗；右冠脉起源异常相对较轻，少数可有严重后果，一般遵循个体化或者双冠脉循环原则进行治疗。
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先天性冠状动脉(冠脉)异常是多种不同冠脉先天性畸形的统称，广义上的先天性冠脉异常可以包括冠脉的起源、走行、形态、终点等异常，在人群中占1%～5%[1,2]。冠脉起源异常是先天性冠脉异常的重要组成部分，主要包括冠脉异常肺动脉起源(coronary anomalies pulmonary artery origin，ACAPA)与冠脉异常主动脉起源(coronary anomalies of aortic origin，AAOCA)两大类。ACAPA指左冠脉或右冠脉及其主要分支起源于肺动脉主干或分支肺动脉近端，临床上以左冠脉异常起源于肺动脉(anomalous pulmonary origin of the left coronary artery，ALCAPA)最多见，约占90%[2]。右冠脉异常起源于肺动脉(anomalous pulmonary origin of the right coronary artery，ARCAPA)相对少见，人群发病率约为0.002%[3]。而AAOCA指左或右冠脉异常起源于不相应的主动脉窦，按照异常冠脉的起源位置，可以分为左冠脉异常起源于右冠窦(left coronary artery anomaly origin in the right coronary sinus，ALCA)、右冠脉异常起源于左冠窦(reft coronary artery anomaly originating in the right coronary sinus，ARCA)[4,5]。
本研究中将冠脉起源异常分为ALCAPA、ARCAPA、ALCA、ARCA四大类，收集上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心10年间收治的确诊冠脉起源异常的177例患儿的临床资料，总结分析儿童不同类型的冠脉起源异常的临床特点以及诊疗情况。
病例系列研究。以2013年1月至2023年1月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心收治的明确诊断为冠脉起源异常的177例患儿为研究对象。纳入标准：(1)年龄<18岁；(2)通过超声心动图、CT冠脉成像(CT coronary imaging，CTA)或心导管造影诊断为冠脉起源异常。
排除标准：合并有法洛四联症、右心室双出口、肺动脉闭锁/重度狭窄、完全性大动脉转位、左心发育不良综合征、气管狭窄等伴有复杂先天性心脏病的患儿。
本研究通过上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心医学伦理委员会批准(批准文号：SCMCIRB-K2024131-1)，并豁免监护人知情同意。
通过医院电子病历系统搜集177例冠脉起源异常患儿的基本信息、临床表现、实验室检查、心电图及影像学资料、治疗方式及预后等资料。
所有患儿常规行十二导联体表心电图检查，重点分析各导联有无异常Q波、ST-T改变。异常Q波定义为Q波深度超过同导联R波的1/4、左胸导联Q/R>0.15且时程≥0.03 s。ST-T改变主要包括ST段压低(水平或下斜型下移≥0.05 mV)、ST段抬高(≥2个肢体导联抬高≥0.1 mV，≥2个胸导联抬高≥0.2 mV)及T波高耸或倒置。
患儿均进行了剑突下、心尖四腔、胸骨旁四腔和胸骨上窝等标准切面的超声检查。结合超声检查，主要记录左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVDD)、二尖瓣反流程度、侧支循环血流信号、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等。
主要记录患儿冠脉形态及侧支血管建立情况。
根据需要分别进行主动脉根部和肺动脉造影，以及选择性冠脉造影[5]。
对于ACAPA，最常采用的外科术式是冠脉旁路移植术与肺动脉内隧道术(Takeuchi术)，单纯为了解决冠脉窃血而进行左冠脉结扎术已经基本被放弃。对于AAOCA患儿诊断明确后一般遵循双冠脉循环的原则进行冠脉旁路移植术或冠脉"去顶"手术。
采用SPSS 22.0软件进行数据处理，非正态分布计量资料采用M(Q1，Q3)表示。
共收治冠脉起源异常的患儿177例，男87例，女90例；其中，ALCAPA 122例，ARCAPA 6例，ALCA 9例，ARCA 40例。122例ALCAPA病例中，男54例，女68例；中位年龄为1.2岁，年龄19 d至13岁3个月，其中1岁以内的患儿78例，1～3岁24例，3岁以上20例。ALCAPA外科手术比例为91%(111/122)。6例ARCAPA患儿中位年龄为4.3岁，男3例，女3例，外科手术比例100%(6/6)。9例ALCA患儿的中位年龄为9.5岁，男6例，女3例，确诊后8例进行了外科手术，其中1例进行心脏移植。ARCA患儿共40例，其中男24例，女16例，中位年龄7.7岁，外科手术比例32.5%(13/40)。
78例1岁以内的患儿多以喂养困难、气促、水肿、多汗等心力衰竭表现为主诉收入院，且体检大都可闻及二尖瓣收缩期杂音。其中55例(70.5%)心电图示不同导联的深Q波，65例(83.3%)患儿有ST-T改变。初次超声心动图提示：78例患儿的LVDD均扩大，69例(88.5%)患儿左心室收缩功能下降，LVEF最低仅有19%；74例(94.9%)患儿有不同程度的二尖瓣反流，其中有36例患儿系二尖瓣中重度反流。32例患儿的心脏增强CT或超声心动图提示存在左右冠脉的侧支循环，但侧支循环较丰富、症状较轻、心功能较好的仅有4例。78例患儿确诊后有7例放弃治疗，共71例患儿接受手术治疗，术后8例患儿死亡，其中3例死于术后多脏器功能衰竭，另外5例死于术后心室颤动或心脏骤停，余63例患儿规律随访。在后续随访中，此63例患儿心功能均有不同程度的恢复，其中42例患儿心功能完全恢复正常；21例患儿未恢复正常，但较前有不同程度的提升。术前心功能下降严重的患儿，术后发现其心功能改善不显著，且恢复时间较长。
24例1～3岁的患儿中，15例以"生长发育落后，活动能力差，体重不增"为主诉入院，9例以"反复呼吸道感染"为主诉入院。仅3例患儿未闻及二尖瓣反流杂音，其余均可闻及二尖瓣反流杂音，且有5例患儿P2亢进。13例(54.1%)患儿心电图提示存在异常Q波；18例(75.0%)患儿提示ST-T改变。初次超声心动图提示18例(75.0%)患儿左心室扩大，12例(50.0%)患儿存在心功能下降；14例(58.3%)患儿提示二尖瓣中重度反流，7例(29.1%)为二尖瓣轻度反流，3例(12.5%)无二尖瓣反流。后经心脏CT与手术中证实，12例患儿侧支循环较丰富，心功能无明显下降。确诊后1例患儿放弃，余下23例行手术治疗，有3例患儿术后死亡，1例死于心功能衰竭，2例死于术后感染并发多脏器功能衰竭；20例患儿规律随访，术后10例患儿心功能完全恢复正常，2例较前有改善，但未恢复正常。
20例3岁以上的患儿中，18例平素体健，因发现心脏杂音入院；1例以突发晕厥入院，1例因心前区不适为主诉入院。此20例患儿术前心电图有5例(25%)出现深Q波，8例(40%)出现ST段改变，2例(5%)出现室性期前收缩。9例(45%)患儿术前心脏超声提示存在左心室扩大；仅有1例提示二尖瓣中度反流，13例为轻度反流，6例无二尖瓣反流。仅有1例提示LVEF下降，该患儿术前外院误诊扩张型心肌病数年，入院时LVEF仅29%，该例患儿术后心功能得到明显改善。20例患儿确诊后有3例患儿放弃手术，17例患儿进行手术治疗，无一例死亡。
6例患儿中，2例因"生长发育迟缓"就诊，后心脏超声发现该病；3例仅常规体检中心脏超声发现冠脉异常；1例因"脑梗死"住院期间心脏超声疑似发现右冠脉的起源异常，后经导管证实为ARCAPA。6例患儿术前心电图中2例心电图提示Ⅲ导联深Q波，5例提示ST-T的改变(3例ST-T抬高，2例ST-T压低)。此6例患儿均由心脏超声考虑该病，后由心脏CT或心导管证实。确诊后6例患儿均根据双冠脉循环原则进行手术治疗，无死亡病例，术后患儿恢复可。
9例患儿中，有4例以"反复运动后晕厥"为主诉；1例以"胸痛"为主诉；1例以"运动后头晕，面苍伴有肌钙蛋白升高"为临床表现；1例以"乏力，双下肢水肿，活动能力下降"等慢性心力衰竭表现为主诉入院；2例因"突发胸腹痛，心源性休克"收治入院，外院误诊为暴发性心肌炎。
9例患儿中，6例患儿心电图无殊，3例患儿心电图示ST段压低，其中有1例出现Ⅰ、aVL、V2、V3导联深Q波。6例患儿系超声心动图发现左冠脉起源于右冠窦；2例超声心动图提示左冠显示不清，后经过CT以及造影确诊；1例最初超声心动图误诊为ALCAPA后造影证实为ALCA。有6例患儿出现心功能下降，其中3例患儿超声心动图提示左心室球样扩张，左心收缩活动弥漫性减弱；2例患儿为二尖瓣中度反流，1例患儿为二尖瓣重度反流。后经CT及手术证实，9例患儿中有7例患儿属于壁内走行，2例患儿系主肺动脉壁间走行。诊断明确后共有7例患儿接受外科冠脉"去顶"或旁路移植术，此7例患儿术后心功能较前恢复，有3例患儿的心功能完全恢复正常。另2例患儿中，1例患儿因二尖瓣重度反流，LVEF仅23%，左心室扩张明显，后续进行心脏移植手术；1例患儿系因造影发现左冠脉发育全程偏细，未行外科手术。
40例ARCA患儿中，23例患儿伴有临床症状，17例患儿无临床症状。23例出现临床症状的患儿中，19例患儿以"胸闷，胸痛"为主诉入院，运动后显著；1例患儿以"反复运动后大喘气"为主诉，3例患儿以"运动后晕厥"为主诉入院。17例无症状的患儿中，11例系因"房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、川崎病"等疾病随访过程中发现；6例患儿系常规体检中发现。
共有9例(22.5%)患儿心电图提示有ST-T改变，4例存在ST段压低，5例提示ST段抬高，无一例出现病理性Q波。36例患儿系超声心动图发现ARCA，另4例系心脏CT明确，患儿均未发现心功能下降或明显的二尖瓣反流。共22患儿术前进行平板运动试验，其中16例阳性，在充分与监护人沟通后有13例患儿行外科手术治疗，其中8例进行了"去顶"手术，5例进行了冠脉旁路移植术。手术均成功，无死亡病例，其余患儿常规随访观察。术后的随访观察以患儿的临床症状改善为指标，10例患儿术后症状改善较为明显，运动后胸痛得到改善，3例仍有胸痛，但未再出现晕厥等症状。
本研究针对收治的4种冠脉起源异常进行了总结，结果显示，不同类型冠脉起源异常其临床表现，严重程度等各有不同。
先天性左冠脉起源异常(ALCAPA与ALCA)在疾病的严重程度、临床表现、心功能的下降程度、二尖瓣反流程度、手术风险等方面均高于先天性右冠脉起源异常；且在临床诊断过程中，易误诊为"暴发性心肌炎、扩张型心肌病、炎症性心肌病"等，针对不明原因的心脏扩大，心功能下降，二尖瓣反流患儿，应常规筛查左冠脉的起源疾病，一经确诊，均应及时进行手术治疗。虽然先天性右冠脉的起源异常从症状、体征、心功能受损的程度等上均轻于左冠脉的异常，但也有相关猝死的病例报道，临床关键是手术指征的把握与手术时机的选择。
ALCAPA与ALCA均可以导致显著心肌缺血、二尖瓣重度反流、恶性心律失常、严重的心功能下降、猝死等严重后果。但两者也有各自特点，从发病率来看，ALCAPA高于ALCA；从发病机制而言，ALCAPA由于出生后肺动脉压力下降，发现"冠脉窃血"现象，其发病时间一般较ALCA早，多在1岁以内发病；而ALCA发病机制常为左冠脉在走行过程中受压，血流受限，其起病年龄往往较大且常与运动相关。从临床表现来看，小年龄的ALCAPA往往以慢性心力衰竭为主要症状，后随着侧支循环建立，心功能得以保留，心力衰竭症状得到改善；而ALCA的发病往往与运动有关，患儿多以运动后胸腹痛、胸闷、晕厥为主诉。
关于ARCAPA，既往Achim等[6]指出ARCAPA虽与ALCAPA病理生理相似，但是由于右心室壁较薄，张力低，虽然右冠起源于肺动脉，但右心室尚可获得一些血液供应，并随着侧支循环的建立，右心室血液供应得到补充，发生心肌梗死的可能性小，心功能常正常且无明显临床症状。本研究6例ARCAPA患儿也无明显临床表现。ARCAPA与ALCAPA在疾病的各个方面，如二尖瓣反流、心肌收缩力、左心室舒张末期容积等均有显著不同。也有文献认为，ARCAPA本质上为左向右分流型先天性心脏病，确诊后一般建议外科手术纠正[7]。其目标有两个：(1)纠正冠脉窃血；(2)建立主动脉起源的双冠脉循环系统。其中冠脉窃血的血流量受冠脉直径和肺阻力影响，若长期分流量过大，会影响患儿预后[7,8]。
关于ARCA，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心10年间共确诊40例，对于确诊ARCA患儿，最重要的临床决策是判断患儿是否应进行冠脉修补术，做出该决策前提是判断患儿是否因ARCA存在心肌缺血。目前国际上对于ARCA的手术指征并不统一。我国指南提出ARCA的手术指征为：(1)主动脉与肺动脉之间走行的ARCA伴随冠脉缺血的证据；(2)伴壁内走行的ARCA；(3)ARCA患儿存在晕厥、心绞痛等缺血症状者[1]。2019年美国心脏病学会/美国心脏协会指南推荐：ARCA合并心肌缺血，建议冠脉修补术，为Ⅰ类推荐。ARCA合并室性心律失常，为Ⅱa类推荐。ARCA无心肌缺血或室性心律失常，手术或随访均可(Ⅱb类)。2020年欧洲指南更为具体，建议对存在心肌缺血症状且证实有心肌缺血的证据或存在高危险解剖结构的患儿应进行手术干预，为Ⅰ类推荐。而对于无症状患者，但有证据表明存在心肌缺血或伴有高危解剖结构的ARCA患儿进行手术干预，为Ⅱa类手术推荐；对于无症状，无心肌缺血证据，无高危解剖结构的患者，且年龄<35岁，可考虑行手术治疗，为Ⅱb类推荐[9]。手术的目标即处理高危的解剖类型，包括：冠脉开口狭窄，冠脉开口锐角走行，大动脉之间走行，壁内走行，通过解除压迫或限制，增加冠脉的血流灌注，改善心肌供血。上述指南均推荐ARCA患儿在明确存在心肌缺血的证据情况下，应进行手术治疗，此类型下手术的获益是大于风险的。2023年Patlolla等[10]对148例接受冠脉"去顶"手术的AAOCA患者的队列研究中发现，96例患儿在术前出现心肌缺血症状，虽然术后36例患儿症状无明显改善，但这些患者在术后相关检查中未再发现缺血证据，冠脉"去顶"手术是安全可靠的，早期死亡率低，晚期存活率高。本研究ARCA患儿中，术前共有16例平板运动试验阳性，13例进行外科手术，无死亡病例。对于ARCA患儿，在进行完整评估下，对于证实有心肌缺血的患儿应及时进行手术治疗，手术的疗效往往是良好的。
本研究的不足之处：本研究为回顾性研究，纳入对象均为住院患儿，可能缺失了部分门诊无症状或轻微症状患儿；少量患儿系外院转入患儿，其初始临床资料不完全。
所有作者均声明不存在利益冲突
