耳鸣对人体健康的影响日益受到关注，目前认为外周听力损失引起的中枢代偿反应是慢性耳鸣的主要发病机制。耳鸣、心理问题和睡眠障碍三者之间彼此影响，互相恶化，在治疗策略中应予以重视。慢性耳鸣治疗策略提倡以声治疗为主的综合治疗，包括降低耳鸣声音感知、改善患者负面情绪和睡眠不良。无论单纯治疗耳鸣还是治疗相关的心理问题和睡眠障碍，均可打断三者之间的恶性循环。因此，兼顾心理问题和睡眠问题，是耳鸣治疗和研究的方向。耳鸣治疗的临床研究，要从既往单一的耳鸣治疗模式和评价指标，转向兼顾心理治疗和改善睡眠的综合治疗和综合评价指标。
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随着生活水平的不断提升，人们对健康的需求日益增长，耳鸣问题愈发受到广泛关注。随着我国现代化进程和老龄化的发展，耳鸣发病率逐年增加［1, 2］，耳鼻咽喉科门诊耳鸣患者逐渐增加。目前的研究和临床观察倾向于认为慢性耳鸣的发病机制为外周听力损失引起的中枢代偿反应，同时这一过程涉及情绪、睡眠等边缘系统参与［3, 4］，此外，也有许多耳鸣患者未表现出明显的听力障碍。无论是单纯的耳鸣还是伴有听力损失的耳鸣，都会显著影响患者的生活、工作和学习。与耳鸣相伴的心理与睡眠问题增加了耳鸣治疗的难度。因此，解决耳鸣的临床思路除了针对耳鸣以外，还应充分考虑并采取针对心理和睡眠问题的相应措施。
心理问题在慢性耳鸣中涉及多重角色：（1）心理因素可能引发耳鸣（不伴听觉障碍）。（2）心理因素导致原有耳鸣加重（伴或不伴听力障碍）。（3）耳鸣本身可能引发心理问题。（4）心理因素会引发或加剧睡眠障碍从而使耳鸣症状加重。
临床上常见的耳鸣相关心理问题与情绪、工作压力、突发事件、更年期、疲劳等因素有关。采用焦虑或抑郁量表进行测试，大部分耳鸣患者不能被诊断为焦虑或抑郁，但其常有焦虑和抑郁的表现，量表分值显示处于亚健康状态；少数耳鸣患者焦虑或抑郁症状则较为严重。
研究显示以耳鸣就诊的慢性耳鸣患者70%左右伴有情绪或心理问题［5］，部分患者相对轻微，部分较为严重。一项涉及8 539名参与者的大型队列研究结果显示，耳鸣人群抑郁（7.9%比4.6%）、焦虑（5.4%比3.3%）、躯体症状障碍（40.4%比26.9%）的患病率明显高于无耳鸣人群，logistic回归结果同时显示耳鸣人群更容易患抑郁症（OR=2.033，95%CI：1.584~2.601）、焦虑症（OR=1.841，95%CI：1.228~2.728）或躯体症状障碍（OR=2.057，95%CI：1.799~2.352）［6］。一项探讨消防员职业压力与耳鸣之间关系的研究显示，240名消防员中耳鸣的比例明显高于普通人群，而出现耳鸣的消防员往往均伴随职业压力所带来的焦虑［7］。另一项回顾性调查研究显示耳鸣患者相比于正常人群因焦虑产生自杀倾向的风险明显较高［8］。
睡眠障碍与耳鸣存在明确的关系，很多耳鸣患者被睡眠问题所困扰：部分耳鸣患者的诱因是睡眠障碍，部分患者则是耳鸣引起了睡眠障碍，也有患者无法分辨耳鸣与睡眠障碍的因果关系。一项纳入14 027名45~79岁参与者的调查显示，耳鸣人群中28.1%的男性和36.1%的女性伴有失眠，而无耳鸣的人群中仅18.8%的男性和21.5%女性失眠；不论男性还是女性，耳鸣的存在明显增加了失眠的比例，提示耳鸣可能是造成失眠的原因之一［9］。Wakabayashi等［10］的研究显示，对于有睡眠问题的耳鸣患者，睡眠障碍程度增加，耳鸣严重程度也随之增加，而对伴有睡眠障碍的耳鸣患者进行耳鸣治疗干预，睡眠障碍会有所缓解。一项研究采用耳鸣反应问卷（TRQ）和失眠严重程度指数（ISI）评价耳鸣和失眠之间的相关性，结果表明失眠加重了患者的耳鸣，这些患者的情绪问题更加突出［11］。另一项问卷调查结果显示，使耳鸣好转的因素包括噪声（31%）和放松（15%），使耳鸣恶化的因素包括处于安静环境（48%）、压力（36%）、身处嘈杂场所（32%）和睡眠不足（27%）。其中关于耳鸣与睡眠的相关调查结果显示部分患者在睡眠不足时将会加重耳鸣；另一部分患者在睡眠不足时虽未引起耳鸣加重，但在同时合并情绪或精神压力时耳鸣也将加重［12］。
睡眠紊乱可能会引发额外的心理症状，如焦虑症状的加重或者引起与睡眠障碍有关的焦虑。这种焦虑与入睡问题的相互作用，可能是失眠和耳鸣之间关系的一个中介因素。因此失眠会加重抑郁和焦虑，从而加重耳鸣［11］。Crönlein等［13］比较了原发性失眠患者和伴有耳鸣的睡眠障碍患者，发现组间的客观睡眠测量值没有差异，但伴有耳鸣的睡眠障碍患者主观睡眠潜伏期比单独失眠患者长，从而推测慢性失眠也可能引起耳鸣。
耳鸣、心理问题和睡眠障碍三者会形成恶性循环，打断这个循环有助于治疗耳鸣。针对耳鸣的治疗可以从耳鸣本身入手，也可以从心理治疗或改善睡眠入手，但需要彼此兼顾才能取得良好的效果。改善睡眠与合理处置心理问题，在慢性耳鸣的治疗中，并非孤立存在的环节，而是目前主流声治疗处置慢性耳鸣时有效且必不可少的辅助手段。下面将讨论解决上述三者的具体治疗策略。
目前耳鸣的治疗主要采用声治疗抑制或缓解耳鸣，而忽视了耳鸣患者的心理问题和睡眠问题，因此影响到耳鸣的治疗效果。根据文献报道和笔者的临床经验［14］，在声治疗的同时兼顾解决患者的心理问题和（或）睡眠问题，才能达到满意的效果。部分患者解决了心理和睡眠问题，耳鸣也能达到改善。
针对慢性耳鸣的治疗策略，主要采取以声治疗为核心的综合治疗方法［15, 16, 17］，治疗内容包括降低耳鸣的声音感知和对患者的影响［18］，改善患者的负面情绪和睡眠障碍［14，19］。
声治疗的方法：（1）各种声音素材包括纯音、白噪声及根据患者的听阈和耳鸣声学特征编辑的音乐。（2）助听治疗，对于有听力障碍的耳鸣患者，使用助听设备可以缓解或减轻耳鸣症状，部分型号的助听器在提高听力的同时还能提供声治疗音乐。有文献表明极重度耳聋伴耳鸣的患者在植入耳蜗后有70%以上的患者耳鸣改善［20, 21］。（3）舒缓音乐治疗，患者听轻音乐也可以缓解部分耳鸣。
慢性耳鸣患者治疗过程中，声治疗坚持按疗程进行。声治疗的主要原理是通过外源性声刺激降低听神经及听觉通路上异常自发性冲动。适当的声刺激材料和适当的声刺激强度能够发挥更有效的作用。而心理问题直接导致患者难以坚持这种持续治疗模式，尽管目前已经有便携式声治疗仪［22］，但是如不能按疗程坚持治疗会影响治疗效果［5］。因此耳鸣的治疗需要重点强调关注心理问题。
关注耳鸣患者的心理问题，了解患者的关注点，才能结合耳鸣病理生理机制进行针对性的心理疏导。酌情配合药物或联合精神科医师共同参与治疗有助于耳鸣患者心理问题的康复。只有解决了相关的心理问题，才能增强慢性耳鸣患者坚持长期治疗的信心，坚持规范的治疗疗程，最终可以解决患者的问题，让患者回归正常生活和工作。
心理评估量表的使用可以初步评估耳鸣患者的心理问题。其中，最常用心理评估量表是用于评估患者的焦虑和抑郁状态。对于严重的焦虑症状以及达到抑郁诊断标准的患者，需由精神科医师进行进一步评估和治疗。
耳鸣患者的心理问题需要进行多方面干预：（1）心理疏导是关键，患者的自我调节也是一个重要环节。指导患者调整不良的生活和习惯如熬夜等也有利于改善情绪。（2）同时，可以采用抗焦虑药物或安神的中草药辅助治疗。（3）此外，声治疗也有一定改善情绪的作用。（4）经颅磁刺激等物理治疗也是改善情绪的有效方法。
睡眠障碍的治疗可以采用的方法包括：（1）认知行为治疗疗法，包括耳鸣认知行为疗法（CBTi）、失眠认知行为疗法以及接纳承诺疗法等。一项纳入102例耳鸣患者的随机对照研究表明，CBTi可能是一种有效的治疗方法，与其他睡眠支持疗法相比，CBTi在减少失眠和提高睡眠效率方面更为出色，能够减少耳鸣困扰、改善睡眠质量和心理健康［23］。（2）镇静药物，在耳鸣伴睡眠障碍的早期，可采用安眠药物如苯二氮䓬受体激动剂以及选择性H1受体拮抗剂。（3）安神类中草药或中成药。（4）调整不良睡眠习惯如熬夜等，同时可利用放松训练、正念训练帮助治疗。
耳鸣相关的心理问题和睡眠障碍三者之间相互影响，无论单纯治疗耳鸣还是治疗相关的心理问题和睡眠障碍，都可以打断三者之间的恶性循环。因此，兼顾心理和睡眠问题，是耳鸣治疗和研究的方向。耳鸣治疗的临床研究，要从既往单一的耳鸣治疗模式和单一的耳鸣评价指标，转向兼顾心理治疗和改善睡眠的综合治疗和综合评价指标。
迟放鲁, 韩朝. 关注心理问题和睡眠障碍对耳鸣的影响[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(36): 3367-3370. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240401-00756.
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