开窗-分支胸主动脉腔内修复术（fenestrated/branched thoracic endovascular aortic repair，F/B-TEVAR）全腔内介入治疗对比开放手术，具有创伤小、恢复快、可应用于危重患者等优势。然而，F/B-TEVAR并发症风险发生率较高、再干预率高。据估计，TEVAR的并发症发生率高达38%，最常见的并发症包括内漏、主动脉逆撕、脑血管事件、脊髓缺血和植入后综合征^［1］。本研究旨在研究各风险因素与F/B-TEVAR围手术期及随访中并发症发生的相关性。

与开放性动脉瘤修复术相比，胸主动脉的F/B TEVAR具有许多优势。在一项针对1 532例患者的系统评价中，血管内修复术的30 d死亡率（1.6%）显著低于开放手术（4.8%）^［3］。血管内修复带来的生存优势在高危手术中甚至更大，术后30 d死亡率为4.7%，而接受开放修复术的为19.2%^［4］。F/B-TEVAR手术的主要缺点是术后并发症发生率高。有约19%~24%的血管内胸主动脉瘤修复术后需要二次再干预，其中，多达38%的患者需要二级干预，晚期并发症发生率高达38%^{［5, 6, 7, 8, 9］}。

术后内漏为术后最常见并发症，在本组患者中以Ⅰ型内漏为主。内漏的发生与其解剖特点相关，胸主动脉的主要特征是与腹主动脉相比直径相对较大，以及主动脉弓的解剖结构-弓部血管的起源和弓部角度的大小存在显著差异。主动脉直径大需要较大的内移植物，角度大需要相对较长的密封区（2 cm），若密封区不足易导致“鸟喙”，造成术后内漏的发生。Logistic回归分析（P=0.048）显示3D打印辅助F/B-TEVAR可有效减少术后内漏的发生，原因在于3D打印主动脉模型可对弓上分支开口进行个体化精准定位，分支支架直接对准开窗位置，达到生理性重建，使得支架形态顺应解剖形态。3D打印组几乎均采用了内分支支架技术，从而避免了桥接处内漏。本组患者中出现的内漏主要为Ⅰa型内漏，且大部分发生于前期患者，主要是与前期主动脉支架oversize选择较小（0~5%）有关。在弓部F/B TEVAR时，主动脉支架在弓部成弯，往往不能充分展开，完全贴附血管，从而在oversize较小的情况下发生Ⅰa型内漏。后期在主动脉夹层患者中采用10%的oversize，在主动脉瘤的患者中使用20%的oversize，几乎未发生Ⅰa型内漏。

TEVAR围手术期卒中发生率在4%~8%^{［10, 11, 12］}，与术后出现缺血性脑卒中与手术时间长、主动脉干和主动脉弓中的导管或导丝操作时间延长、椎弓解剖结构曲折并伴有斑块或血栓以及围手术期血压控制不佳有关。本研究采用导丝和缝线结合的支架预束径技术，将支架直径临时缩小约40%~50%，在大支架进入主动脉弓后，由于主体支架口径缩小与血管壁存在间隙，在操作过程中脑部仍保持充足的血供，术中不需要附加任何转流术，不阻断弓上重要分支的血流，不易发生脑部并发症^［8］。本研究总体脑血管事件的发生率较低，但仍有少量患者出现了严重脑梗死。总结发现均发生于弓部动脉瘤瘤腔较大、瘤腔内血栓较多、主动钙化严重的患者，术中腔内操作导致血栓或斑块脱落，而动脉硬化很少的主动脉夹层患者发生率极低。本研究显示，减少手术时长［OR=1.9；95%CI（1.2~2.9）；P=0.042］能有效降低并发症发生率，术中严格遵守操作流程，动作轻柔，也可减少操作相关性并发症。舒畅教授团队采用的覆膜支架自身显影标记物引导下的体外开窗技术，在预开窗支架植入过程中通过胸主动脉支架近端自显影标记显示预开窗部位，也有助于避免因主动脉弓部扭曲等原因导致的开窗对位不准，缩短手术时间，减少并发症的发生^{［13, 14, 15］}。本研究Logistic回归分析结果显示，血管动脉粥样硬化斑块形成、动脉壁内血栓形成和脑卒中史是围手术期发生缺血性卒中的危险因素，因此术前注重筛查脑卒中史，明确患者血管条件，同时围手术期加强抗血小板聚集，调节血脂稳定斑块及长期应用β受体阻滞剂控制血压等内科治疗措施亦有助于减少相关并发症。在后期的患者中，对于高危患者，常规采用脑保护伞进行脑保护，有效降低了脑卒中的发生率。

脊髓缺血病因为降主动脉内节段动脉开口被内移植物覆盖，据统计，术后3.0%~5.6%的患者出现脊髓缺血^［16］，但在超过5%的病例中仅为一过性病例，在大约2%的病例中为永久性病例。研究表明，使用TEVAR进行降胸主动脉瘤修复术中节段动脉覆盖程度与截瘫风险有直接关系^{［17, 18］}，应尽可能限制覆盖范围以降低风险。本研究202例患者中仅有1例出现截瘫症状（0.5%），远低于相关文献报道。该患者主动脉有严重的斑块或壁间血栓，考虑为斑块或血栓脱落进入腰动脉从而引起了脊髓缺血。腰椎引流管已被证明有助于预防TEVAR期间截瘫^{［19, 20］}，但同时并发症发生也较多。在本研究中，尽可能地减少脊髓供血动脉的覆盖，尽量避免同时使用两枚长主体支架，对病变段较长的患者，尽量采取分期手术以避免大面积脊髓缺血。同时，在围手术期通过增加平均动脉压、维持血色素水平，给予充分的抗凝扩血管药物等方法来改善脊髓灌注。

逆撕A型夹层（restrograde type A dissection，RTAD）发生率为1.33%~3.00%，死亡率高达42%^［21］。本组5例发生术后逆行夹层（2.48%）。需要强调的是，所有在F/B-TEVAR后逆行夹层的患者均存在累及近端着陆区的壁内血肿。在5例逆行夹层病例中，1例原发病为主动脉瘤，4例为主动脉夹层；2例主体支架近端锚定区位于无名动脉（INA）前，3例主体支架近端锚定区位于INA后，与行INA+左锁骨下动脉（LSA）+LCA三重建（2/131，1.53%）相比，行LSA+LCA双重建（3/71，4.23%）发生主动脉逆行夹层（RTAD）的风险更大，这与主动脉弓的特殊解剖结构有关。由于本研究大部分采用具有后释放结构的带近端裸支架的主动脉支架，在双分支重建时，覆膜段位于覆盖LCA前缘，裸支架位于IA前缘，对于正常的主动脉弓部结构而言，在升主动脉末端大弯侧会形成应力，导致裸支架刺破主动脉内膜。后期使用单分支支架结合单开窗来进行手术，由于支架近端无裸支架结构，无RTAD发生。三分支重建时，裸支架完全位于升主动脉内，可顺应生物力学结构，尽管覆盖升主动脉较多，也极少发生RTAD。过大的支架放大率和较厚的锚定区壁间血肿势必会增加术后RTAD风险，如存在升主动脉直径≥50 mm，或弓部锚定区壁间血肿>11 mm的情况，建议首选开放手术^［22］。另外，多个支架组合在一起排列的结构有移位的可能性，不仅可导致内漏，也可能导致支架受压变形或结构扭曲，对血管壁造成过大的压力。这要求术者对器械性能充分了解，同时尽可能避免遗留应力过大的部位（如支架的挤压或扭曲），以避免术后潜在的二次损伤。本组中仅2例三分支重建患者发生RTAD，1例为高龄主动脉瘤患者，是本组第5例F/B TEVAR患者，当时技术尚不熟练，在超选窗口时反复多次大范围移动了主动脉支架，导致发生了RTAD，与操作相关。另1例患者为弓部夹层患者，术后3个月发生RTAD，考虑与血管发育问题导致管壁脆弱以及使用支架近端裸支架支撑力较强有关。

大约9%的病例出现F/B-TEVAR后入路缺血性并发症，其发生率高于开放性手术修复^［23］，多是因为动脉入路造成动脉血栓形成、栓塞、动脉夹层或内移植物错位，从而引起动脉阻塞。本研究1例因入路损伤导致术后出现左下肢动脉闭塞。DIC在胸主动脉瘤中多见，常因动脉瘤腔过大，胸主动脉重建后瘤腔封闭血栓形成，凝血因子消耗过大造成。应在术后24 h内重点监测患者凝血功能指标并及时复查，根据实验室结果及时调整用药以避免此类并发症的发生。本研究中有1例术后出现颈部血肿，1例股动脉假性动脉瘤，3例腹股沟淋巴漏，故术中应仔细缝合入路动脉，注意周围组织止血问题，尤其在腹股沟处应轻柔操作，勿直接切断淋巴管以免术后淋巴漏。

综上所述，原发病类型与并发症的发生密切相关。这与其疾病特征及患者特点有关，主动脉夹层患者大多年轻，主动脉形态较正常，少见扭曲、狭窄，主动脉壁少有粥样硬化斑块、血栓，分支动脉健康，锚定区域理想，因此较少发生内漏、脑卒中等并发症，但由于夹层疾病病理以及动脉发育异常，发生RTAD较多；而主动脉瘤患者，大多高龄，动脉硬化严重，血管大多扭曲，伴局部狭窄，主动脉管壁及分支动脉健康程度较差，锚定区往往不理想，导致较易发生术后并发症，内漏率、脑梗死率及死亡率明显高于主动脉夹层患者。应用3D打印技术辅助因其可对弓上分支开口进行个体化精准定位，可有效降低涉及多分支的复杂主动脉病变F/B-TEVAR术后并发症的发生率。这将有助于临床医师更容易地识别术后有并发症高风险的主动脉疾病患者，以估计患者手术的风险程度，选取更有利的手术方式和围手术期干预措施。本研究局限性是一项多中心回顾性研究，研究人群的样本量有限，研究结论是基于临床特征有限的患者得出的，当进行多变量Logistic回归时，有些变量不符合每个变量≥10个事件的标准。其次，在本回顾性研究中，假阳性结果和诊断偏倚是不可避免的。第三，尽管凝血的实验室参数对于评估手术后并发症尤其是心脑血管并发症很重要，但没有将这些生物标志物（如纤维蛋白原和D-二聚体）纳入的风险分析模型中，因为术前和术后以及发病情况不同患者的凝血状态在某种程度上是不同的。此外，一些患者在术前经验性应用了抗凝药物，这也会影响凝血实验室数据的准确性。后期将进行大规模的多中心研究以外部验证风险因素关联性的可靠性并计划构建风险分层模型。