IFD临床症状不典型，早期诊断困难，加之新发少见真菌的不断出现，进一步加重了诊断难度。预防用药进一步影响了实验室检测手段的敏感度：抗原检测［如1，3-β-D-葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）］、聚合酶链反应（PCR）检测等在抗霉菌活性药物预防后的诊断敏感率降低。既往研究发现：泊沙康唑预防后，随药物浓度的增高，GM试验的敏感度随之降低；泊沙康唑血浆浓度≥0.5 mg/L且出现侵袭性曲霉病（IA）的4例患者，其血清GM试验均为阴性^［38］。

镜检、培养仍是重要的诊断手段，但敏感度低；与抗原检测、PCR检测、宏基因组二代测序（mNGS）以及新型诊断标记物等结合，有助于提高bIFD的诊断阳性率^［9］。此外，鉴于未覆盖菌种、耐药菌感染等是导致bIFD发生的重要危险因素；因此，菌种鉴别及体外药敏检测同样极为重要，有助于后期抗真菌药物的合理选择。

1. GM检测：GM检测是诊断IA最常用方法，但抗霉菌活性药物预防使血清GM检测敏感度大幅度降低；因此，诊断bIFD时应选择疑似感染部位的标本行GM检测，以提高诊断准确性。肺部感染患者，支气管肺泡灌洗液（BALF）GM检测的敏感度高于血液标本；因此推荐使用EALF GM检测进行诊断。当BALF的光密度指数（ODI）下限为0.5时，在既往使用抗真菌药物患者中诊断IA的敏感度为71%；当ODI临界值为1.0时，其诊断的敏感度则降至52%^{［39, 40, 41］}；因此，推荐使用BALF的ODI下限0.5作为诊断突破性IA的参考指标。

针对中枢神经系统感染患者，脑脊液真菌阳性检测结果具有重要临床意义。既往多项研究证实：脑脊液抗原/抗体检测诊断IFD的敏感度及特异度均高于血清学检测结果；因此，脑脊液标本的抗原/抗体检测是诊断中枢神经系统IFD的关键指标^［42］。

2. 分子诊断：（1）PCR检测：PCR被指南推荐用于IFD的早期诊断^［43］，适用于各种标本（如血液、BALF、肺组织、气道分泌物和痰液等），检测速度快，特异度高^［10］。鉴于目前针对抗真菌预防后bIFD，还没有一种传统检测手段具有足够的敏感度和特异度，因此近年来真菌的特异度分子生物学检测手段和多种实验室检测手段的联合方法是目前现行的有效方法。BALF PCR检测诊断IA的敏感度和特异度分别为90.2%和96.4%，高于血液标本的PCR检测（敏感度和特异度分别为75%~88%和75%~87%）^{［44, 45］}。因此，免疫功能严重低下患者建议使用血液PCR检测；高度怀疑侵袭性肺曲霉菌病（IPA）的患者，推荐进行BALF的PCR检测，单次PCR阳性有助于排除其他疾病，连续两次阳性具有较高的特异度。

此外，PCR联合应用可用于IFD的早期诊断。有报道称，BALF GM检测和PCR检测诊断IA的敏感度分别为38%和44%，但联合BALF GM检测与PCR检测时，诊断的敏感度提高至62.5%，特异度也高达95%^［46］。念珠菌T2 MRI结合PCR可在3~5 h内完成，且无需事先进行血培养和核酸提取，敏感度和特异度可达91.1%和99.4%^［47］。

（2）mNGS：NGS通过对血液游离DNA进行测序以确定病原体种类，且NGS可用于多个不同部位感染的诊断^{［48, 49, 50］}。mNGS诊断肺部感染的敏感度及特异度分别为95.12%和70.73%，其敏感度远高于其他病原学检测方法（培养与PCR检测的58.54%和82.93%）^［51］。mNGS诊断中枢神经系统真菌感染的灵敏度、特异度、准确率及阳性预测值分别为63.0%、100.0%、69.7%和100.0%，均优于传统检测方法（培养、涂片及PCR检测）的44.4%、83.3%、51.5%和92.3%^［52］。此外，与传统微生物学检测方法相比，mNGS在诊断少见真菌感染时具有潜在的临床应用前景。因此，疑似患者存在真菌感染时，特别当患者存在重症感染、免疫功能低下等情况时，及时开展mNGS检测有助于IFD的早期诊断。

但目前mNGS仅作为临床辅助诊断，尚不能作为bIFD病原学的确诊依据。临床中，若NGS的结果符合患者的临床表现和其他实验室检查结果，可根据NGS结果推荐指导临床决策；若患者NGS结果阳性且符合临床表现，但是缺乏其他实验室证据支持，应进行PCR验证，并进一步完善传统实验室检查加以验证；若患者NGS结果阳性，但临床表现或实验室检查结果不支持NGS诊断，则不能仅根据NGS结果进行诊断，应以传统实验室检查结果为首要临床决策参考依据。

3. 其他新型诊断方法：为进一步提高IFD早期诊断的准确性，研究者们不断探讨新型检测标志物及新型检测方法；如：白细胞介素（IL）-6/IL-8等新型免疫标志物检测、曲霉即时检测（POCT检测）、基质辅助激光脱附/电离飞行时间质谱检测（MALDI-TOF MS）、基于阳离子共轭聚合物的荧光共振能量转移技术、呼吸中释放的挥发性代谢物检测等^{［53, 54, 55］}。POCT检测无需要标本运送，缩短了标本周转时间，快速出结果，且仅需很少的标本；因此该检测方法越来越受到医疗机构的重视。MALDI-TOF MS在丝状真菌诊断中的应用已得到了迅速发展，且MALDI-TOF MS准确识别念珠菌菌种的效力优于传统技术；但MALDI-TOF MS样品制备耗时，数据库和分离群有限，这些限制了该方法的广泛应用。

随着医学技术的不断进步，IFD的检测方法亦在不断更新。未来，亟待有更高敏感度和准确性、方便、快捷、价廉的诊断技术应用于临床工作。

由于危险因素缺乏特异度、实验室检测结果准确性较低，临床难以抉择何时更换预防用药为治疗药物，尤其是对于接受抗霉菌活性药物预防患者的bIFD，在临床治疗和管理中面临更大压力。当前bIFD的治疗多是基于流行病学特点，以及临床医师对疑似患者治疗的经验总结；因此，何时启动抗真菌治疗以及如何规范突破后的药物选择是临床医师需要重点关注的问题。

早期启动抗真菌治疗极为重要。目前尚无指南明确bIFD治疗启动时机；依据其定义标准，临床建议当接受抗真菌预防的高危患者出现IFD相关症状和体征，且广谱抗生素使用无效，应考虑bIFD，积极进行bIFD的诊断检测，并评估患者的疾病严重程度。危重者应尽快启动经验性抗真菌治疗（图1），同时积极收集IFD检测结果，根据进一步诊断结果调整抗真菌方案；非重症患者应获得更多的证据支持后或病情加重后启动抗真菌治疗（图1）。

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图1

抗真菌预防后突破性侵袭性真菌病（IFD）的诊疗流程

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注：GM为半乳甘露聚糖；BALF为支气管肺泡灌洗液；PCR为聚合酶链反应；NGS为基因组二代测序；L-AmB为两性霉素B脂质体

图1

抗真菌预防后突破性侵袭性真菌病（IFD）的诊疗流程

bIFD患者的流行病学特点是决定后期药物选择的重要依据，而既往抗真菌预防方案显著影响患者突破感染的菌种构成及真菌耐药性。因此，临床管理时应综合多种因素进行个体化管理。

怀疑发生bIFD且病情危重的患者，临床中应及时启动经验抗真菌治疗，治疗时应基于既往抗真菌预防方案选择适当药物。若患者接受三唑类或棘白菌素类药物预防，则建议选择两性霉素B脂质体联合或不联合其他药物治疗；若患者既往接受多烯类药物预防，则建议选择具有抗霉菌活性的广谱三唑类药物联合/不联合棘白菌素类药物治疗。有研究显示，接受伏立康唑预防的患者，两性霉素B脂质体经验性抗真菌治疗的有效率为89.5%，中位退热时间4 d^［56］。

已启动经验性抗bIFD治疗的危重患者，在获得更多诊断证据后，应结合经验性治疗疗效评估如何调整治疗方案；非重症患者获得bIFD诊断依据后，应结合患者预防用药情况、临床表现及真菌检测结果，分析突破感染原因及可能致病菌，选择广谱、强效的抗真菌治疗方案。考虑由预防药物浓度/剂量不足引起感染，应增加用药剂量或更换为其他品类药物或联合治疗；考虑预防用药未覆盖病原体感染，需选择多烯类或广谱三唑类药物治疗；考虑耐药真菌或少见真菌感染，应尽可能选择与抗真菌预防药物不同品类的广谱抗真菌药物治疗^［2，57］。

此外，新型治疗手段有望提高bIFD患者的生存率。SUBA伊曲康唑用于曲霉病、组织胞浆菌病及芽孢菌病的治疗；Amphotericin B Cochleate是可以口服的多烯类药物；雷扎芬净是长效棘白菌素类药物，可每周给药1次；Olorofim用于IA、丝孢菌属感染、赛多孢子菌感染、球孢子菌病的治疗^{［58, 59, 60］}。此外，免疫疗法也逐渐受到临床关注，如：免疫记忆细胞在诱导保护性反应中起核心作用^{［61, 62］}；Crf1蛋白中编码一个表位p41已成功用于体外扩增真菌特异度T细胞^［63］；Crf1、Gel1和Pmp20重叠肽混合物的组合可诱导与真菌裂解物类似的特异度T细胞反应^［64］。