分析陕西省2019—2020年城市癌症早诊早治项目的筛查情况。
城市癌症早诊早治项目针对城市地区5类高发恶性肿瘤（乳腺癌、肺癌、上消化道癌、肝癌、结直肠癌）开展高危人群筛查。选择陕西省3个人口超过100万的地级市（西安市、宝鸡市、商洛市），各选择工作基础较好的4个社区，面向年龄45～74岁一般人群，在知情同意、自愿的原则下进行相关恶性肿瘤流行病学问卷调查，对问卷评估出的高风险人群再进行免费内镜、超声、CT等临床筛查。分析以上5种恶性肿瘤的高风险率、筛查依从率及阳性检出率。
共19 632人有效完成调查，男性参与筛查的比例（40.0%）低于女性（60.0%）。共评估出高危人群10 102人，初筛高风险率51.5%，5类癌种的高风险率分别为乳腺癌24.1%、肺癌28.6%、上消化道癌9.1%、肝癌4.0%、结直肠癌20.0%。初筛被评估为高危人群的14 960人次中，共5 129人次接受临床筛查，筛查依从率为34.3%。5类癌种接受临床筛查的人次和筛查依从率分别为乳腺癌1 192人次（41.9%）、肺癌2 081人次（37.1%）、上消化道癌574人次（32.0%）、肝癌404人次（51.3%）、结直肠癌878人次（22.3%），阳性检出人次和检出率分别为乳腺179人次（15.0%）、肺289人次（13.9%）、上消化道9人次（1.6%）、肝14人次（3.5%）、结直肠67人次（7.6%）。
陕西省城市癌症早诊早治项目有利于发现癌前病变和早癌患者，提高患者早诊早治率，但群众参与率不高，需进一步完善项目管理模式与技术方案。
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恶性肿瘤是受到广泛关注的重大公共卫生问题之一，严重威胁居民身体健康与生活质量。我国恶性肿瘤防控形势严峻，2022年全国肿瘤登计数据显示，乳腺癌、肺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、食管癌是我国常见的几类恶性肿瘤，发病例数占全部恶性肿瘤的60%，同时也是我国主要的恶性肿瘤死因［1］。城市癌症早诊早治项目于2012年正式启动，是我国重大公共卫生专项，针对城市地区5类高发恶性肿瘤（乳腺癌、肺癌、上消化道癌、肝癌、结直肠癌）开展高危人群的初步筛查、高危人群的临床筛查和卫生经济学评估，提高了我国城市地区常见恶性肿瘤的早诊早治水平［2］。陕西省于2019年被纳入到城市癌症早诊早治项目，目前已完成2019—2020年筛查工作，现将筛查结果报告如下。
2019年1月至2020年12月，从陕西省户籍人口超过100万的3个地级市（西安市、宝鸡市、商洛市）中，根据城市癌症早诊早治项目要求，各选择工作基础较好、积极性较高的4个社区。纳入标准：（1）年龄45～74岁；（2）具有完全行为能力；（3）签署筛查知情同意书。排除标准：（1）既往有恶性肿瘤病史；（2）曾患有严重的心、脑、肺疾病或肾功能障碍。
1. 高危人群初筛方法：项目参与社区利用各种媒体、科普讲座、宣传资料等形式进行宣传，积极动员符合条件的群众参加陕西省城市癌症早诊早治项目。所有参与初筛的人群在社区工作人员指导下填写由国家癌症中心制定的“防癌风险评估问卷”，并在社区卫生服务中心进行幽门螺杆菌、乙型肝炎病毒表面抗原及粪便潜血检测。问卷内容包括：一般情况，生活环境，饮食习惯，生活环境、方式和习惯，心理和情绪，既往病史和恶性肿瘤家族史，以及女性生理和生育情况。将问卷数据录入由国家癌症中心开发的防癌风险评估系统，该系统以“哈佛癌症风险指数”为理论基础［2］，在数据录入后系统自动生成参与者患癌风险评估结果。
2. 高危人群临床筛查方法：防癌风险评估系统评估结果为高危的人群，进入临床筛查阶段。临床筛查由具有恶性肿瘤诊断和治疗能力的三级及以上肿瘤专科医院或具备肿瘤科的综合医院承担。陕西省2019—2020年临床筛查医院为陕西省肿瘤医院、宝鸡市中心医院和商洛市中心医院。
根据《陕西省城市癌症早诊早治项目技术方案（2019年版）》，乳腺癌筛查方法为乳腺超声+乳腺钼靶；肺癌筛查方法为胸部低剂量螺旋CT；上消化道癌筛查方法为胃镜+指示性活检；肝癌筛查方法为甲胎蛋白+腹部超声；结直肠癌筛查方法为结肠镜+指示性活检。阳性病例定义见表1。
陕西省城市癌症早诊早治项目临床筛查阳性病例定义
陕西省城市癌症早诊早治项目临床筛查阳性病例定义
| 筛查部位 | 阳性病例定义 |
|---|---|
| 乳腺 | （1）BI-RADS 4类；（2）BI-RADS 5类 |
| 肺 | （1）疑似肺癌；（2）高危阳性结节，包括：实性和部分实性结节≥8 mm；非实性结节≥15 mm |
| 食管 | （1）食管癌；（2）食管高级别上皮内瘤变 |
| 胃 | （1）胃癌；（2）胃高级别上皮内瘤变 |
| 肝 | （1）疑似肝癌；（2）探及肝占位或者提示肝占位性病变，但除外典型的肝血管瘤和肝囊肿；（3）乙型肝炎病毒表面抗原阳性者，且甲胎蛋白异常（根据试剂盒实际情况确定） |
| 结直肠 | （1）结直肠癌；（2）癌前病变，包括绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤、腺瘤（≥1 cm）及高级别上皮内瘤变 |
注：BI-RADS为乳腺影像报告和数据系统
3. 随访：随访目标人群为通过临床筛查发现的各类癌种的阳性病变人群（表1），随访时间截至2021年12月27日。随访方式主要为电话随访，随访信息包括诊断和治疗的详细信息，对已死亡的患者，要获得其具体死亡信息（包括死亡时间、死因等）。
1. 初筛高危人群评估现场工作的质量控制：现场工作的每一个环节均设置质控员。（1）一级质控：评估问卷完成后，质控员须对纸质问卷的完整性与准确性进行核查，确认无误后方可录入数据库。（2）二级质控：数据录入过程中，问卷评估系统对收集信息的逻辑性与准确性进行再次检查。（3）三级质控：区疾病预防控制中心对初筛调查问卷进行复核，对不符合要求的问卷返回社区进行再次核对。项目督导部门定期组织相关专家对初筛工作进行督导、质控。
2. 高危人群临床筛查工作的质量控制：（1）一级质控：所有筛查工作均由具有3年以上工作经验的医师进行，并由该医师填写筛查结果登记表。（2）二级质控：数据录入过程中对上传结果信息的完整性与准确性进行再次检查。（3）三级质控：最终筛查结果由高级职称医师进行审核后方可提交。
使用SPSS 22.0软件进行统计分析，高风险率=高危人群人数/参与初筛的人数，筛查依从率=接受临床筛查人次/被评估为高危人群人次，检出率=临床筛查阳性病例数/接受临床筛查例数。
1. 参与初筛人群特征：2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目共19 632人有效完成调查，其中男性7 854人（40.0%），女性11 778人（60.0%）。年龄分布上，参与初筛的人群主要集中在50～69岁，45～49岁和70～74岁两个年龄组参与人数相对较少（表2）。
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目参与初筛人群特征
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目参与初筛人群特征
| 年龄组（岁） | 参与初筛人群 | 男性 | 女性 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 人数 | 比例（%） | 人数 | 比例（%） | 人数 | 比例（%） | |||
| 45～49 | 2 495 | 12.7 | 1 146 | 5.8 | 1 349 | 6.9 | ||
| 50～54 | 3 460 | 17.6 | 1 361 | 6.9 | 2 099 | 10.7 | ||
| 55～59 | 3 891 | 19.8 | 1 487 | 7.6 | 2 404 | 12.3 | ||
| 60～64 | 3 966 | 20.2 | 1 489 | 7.6 | 2 477 | 12.6 | ||
| 65～69 | 3 776 | 19.2 | 1 512 | 7.7 | 2 264 | 11.5 | ||
| 70～74 | 2 044 | 10.4 | 859 | 4.4 | 1 185 | 6.0 | ||
| 合计 | 19 632 | 100.0 | 7 854 | 40.0 | 11 778 | 60.0 | ||
2. 初筛高危人群特征：初筛高风险率为51.5%（10 102/19 632），男性（48.4%）略低于女性（53.5%）。高风险率总体上大致随年龄增长而升高，65～74岁老年人群高风险率为65.0%，55～64岁高风险率为53.2%。男性65岁之后高风险率急剧升高（表3）。
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目初筛高危人群特征
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目初筛高危人群特征
| 年龄组（岁） | 高危人群 | 男性 | 女性 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 人数 | 高风险率（%） | 人数 | 高风险率（%） | 人数 | 高风险率（%） | |||
| 45～49 | 579 | 23.2 | 134 | 11.7 | 445 | 33.0 | ||
| 50～54 | 1 557 | 45.0 | 389 | 28.6 | 1 168 | 55.7 | ||
| 55～59 | 2 054 | 52.8 | 643 | 43.2 | 1 411 | 58.7 | ||
| 60～64 | 2 127 | 53.6 | 706 | 47.4 | 1 421 | 57.4 | ||
| 65～69 | 2 464 | 65.3 | 1 230 | 81.4 | 1 234 | 54.5 | ||
| 70～74 | 1 321 | 64.6 | 696 | 81.0 | 625 | 52.7 | ||
| 合计 | 10 102 | 51.5 | 3 798 | 48.4 | 6 304 | 53.5 | ||
3. 初筛高危人群的癌种分布情况：评估出高危人群10 102人、14 960人次。其中，单癌种高风险6 648人，高风险率33.9%，两癌种高风险2 405人（12.3%），3癌种高风险752人（3.8%），4癌种高风险239人（1.2%），5癌种高风险58人（0.3%，表4）。乳腺癌高风险率24.1%，45～49岁年龄组具有最高的高风险率（27.2%）；肺癌高风险率28.6%，女性（34.1%）远高于男性（20.2%）；上消化道癌和结直肠癌高风险率分别为9.1%和20.0%，均为男性高于女性，尤其是结直肠癌（男性39.0%，女性7.4%）；肝癌初筛高风险率最低（4.0%，表5）。
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目初筛高危人群的癌种数量分布情况（人）
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目初筛高危人群的癌种数量分布情况（人）
| 组别 | 参与初筛人群 | 非高危人群 | 高危人群 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 单癌种 | 两癌种 | 3癌种 | 4癌种 | 5癌种 | |||
| 性别 | |||||||
| 男 | 7 854 | 4 056（51.6） | 2 308（29.4） | 980（12.5） | 409（5.2） | 101（1.3） | 0（0.0） |
| 女 | 11 778 | 5 474（46.5） | 4 340（36.8） | 1 425（12.1） | 343（2.9） | 138（1.2） | 58（0.5） |
| 年龄组（岁） | |||||||
| 45～49 | 2 495 | 1 916（76.8） | 456（18.3） | 87（3.5） | 36（1.4） | 0（0.0） | 0（0.0） |
| 50～54 | 3 460 | 1 903（55.0） | 1 036（29.9） | 376（10.9） | 84（2.4） | 48（1.4） | 13（0.4） |
| 55～59 | 3 891 | 1 837（47.2） | 1 298（33.4） | 524（13.5） | 148（3.8） | 66（1.7） | 18（0.5） |
| 60～64 | 3 966 | 1 839（46.4） | 1 298（32.7） | 570（14.4） | 186（4.7） | 59（1.5） | 14（0.4） |
| 65～69 | 3 776 | 1 312（34.7） | 1 664（44.1） | 548（14.5） | 196（5.2） | 45（1.2） | 11（0.3） |
| 70～74 | 2 044 | 723（35.4） | 896（43.8） | 300（14.7） | 102（5.0） | 21（1.0） | 2（0.1） |
| 合计 | 19 632 | 9 530（48.5） | 6 648（33.9） | 2 405（12.3） | 752（3.8） | 239（1.2） | 58（0.3） |
注：（）内为%
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目初筛高危人群的癌种分布情况（人次）
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目初筛高危人群的癌种分布情况（人次）
| 组别 | 乳腺癌 | 肺癌 | 上消化道癌 | 肝癌 | 结直肠癌 |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | |||||
| 男 | - | 1 587（20.2） | 945（12.0） | 302（3.8） | 3 065（39.0） |
| 女 | 2 842（24.1） | 4 018（34.1） | 847（7.2） | 486（4.1） | 868（7.4） |
| 年龄组（岁） | |||||
| 45～49 | 367（27.2） | 0（0.0） | 185（7.4） | 35（1.4） | 151（6.1） |
| 50～54 | 476（22.7） | 1 079（31.2） | 323（9.3） | 165（4.8） | 254（7.3） |
| 55～59 | 576（24.0） | 1 356（34.8） | 366（9.4） | 187（4.8） | 659（16.9） |
| 60～64 | 623（25.2） | 1 381（34.8） | 378（9.5） | 198（5.0） | 722（18.2） |
| 65～69 | 539（23.8） | 1 180（31.3） | 367（9.7） | 133（3.5） | 1 364（36.1） |
| 70～74 | 261（22.0） | 609（29.8） | 173（8.5） | 70（3.4） | 783（38.3） |
| 合计 | 2 842（24.1） | 5 605（28.6） | 1 792（9.1） | 788（4.0） | 3 933（20.0） |
注：（）内为%；-为无数据
初筛被评估为高危人群的14 960人次中，共5 129人次接受临床筛查，筛查依从率为34.3%，肺癌、肝癌、结直肠癌均为50～54岁年龄组依从率最高。共检出阳性病例558人次，总体检出率10.9%。
1. 乳腺癌：2 842人次被评估为乳腺癌高危人群，1 192人次接受乳腺超声+乳腺钼靶摄影检查，筛查依从率41.9%，其中55～59岁年龄组依从率最高（49.0%），59岁以上人群依从性低于55岁以下人群（表6）。检出阳性病例179例，检出率15.0%，60～69岁年龄组检出率最高（18.5%，表7）。
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目临床筛查阳性病例依从情况（人次）
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目临床筛查阳性病例依从情况（人次）
| 组别 | 乳腺癌 | 肺癌 | 上消化道癌 | 肝癌 | 结直肠癌 |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | |||||
| 男 | - | 642（40.5） | 290（30.7） | 138（45.7） | 596（19.4） |
| 女 | 1 192（41.9） | 1 439（35.8） | 284（33.5） | 266（54.7） | 282（32.5） |
| 年龄组（岁） | |||||
| 45～49 | 162（44.1） | - | 63（34.1） | 17（48.6） | 47（31.1） |
| 50～54 | 217（43.8） | 454（42.1） | 106（32.9） | 95（57.6） | 101（39.8） |
| 55～59 | 282（49.0） | 566（41.7） | 127（34.7） | 104（55.6） | 179（27.2） |
| 60～64 | 255（40.9） | 499（36.1） | 125（33.1） | 90（45.5） | 193（27.1） |
| 65～69 | 194（36.0） | 388（32.9） | 111（30.1） | 62（46.7） | 244（17.9） |
| 70～74 | 82（31.4） | 174（28.6） | 42（24.3） | 36（51.4） | 114（14.6） |
| 合计 | 1 192（41.9） | 2 081（37.1） | 574（32.0） | 404（51.3） | 878（22.3） |
注：（）内为%；-为无数据
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目临床筛查阳性病例检出情况（人次）
2019—2020年陕西省城市癌症早诊早治项目临床筛查阳性病例检出情况（人次）
| 组别 | 乳腺癌 | 肺癌 | 上消化道癌 | 肝癌 | 结直肠癌 |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | |||||
| 男 | - | 123（19.2） | 6（2.1） | 6（4.3） | 57（9.6） |
| 女 | 179（15.0） | 166（11.5） | 3（1.1） | 8（3.0） | 10（3.5） |
| 年龄组（岁） | |||||
| 45～49 | 32（19.8） | - | 1（1.6） | 1（5.9） | 0（0.0） |
| 50～54 | 21（9.7） | 56（12.3） | 2（1.9） | 3（3.2） | 4（8.5） |
| 55～59 | 35（12.4） | 84（14.9） | 0（0.0） | 5（4.9） | 7（3.9） |
| 60～64 | 47（18.4） | 73（14.7） | 3（2.4） | 4（4.4） | 20（10.4） |
| 65～69 | 36（18.6） | 58（14.9） | 2（1.8） | 1（1.6） | 25（10.2） |
| 70～74 | 8（9.8） | 18（10.3） | 1（2.4） | 0（0.0） | 11（9.6） |
| 合计 | 179（15.0） | 289（13.9） | 9（1.6） | 14（3.5） | 67（7.6） |
注：（）内为%；-为无数据
2. 肺癌：5 605人次被评估为肺癌高危人群，2 081人次接受低剂量螺旋CT检查，筛查依从率37.1%，其中男性40.5%（642/1 587），女性35.8%（1 439/4 018），50～54岁年龄组依从率最高（42.1%），年龄越大，依从率越低（表6）。检出阳性病例289例，检出率13.9%，男性19.2%（123/642）高于女性11.5%（166/1 439）。50～69岁各年龄组阳性检出率相近（约15%），70～74岁年龄组检出率约10%（表7）。
3. 上消化道癌：1 792人次被评估为上消化道癌高危人群，574人次接受胃镜检查，筛查依从率32.0%，其中男性30.7%（290/945），女性33.5%（284/847），70岁以下人群依从率较为接近（30%～35%），70～74岁年龄组依从率最低（24.3%，表6）。检出阳性病例9例，检出率1.6%（表7）。
4. 肝癌：788人次被评估为肝癌高危人群，404人次接受甲胎蛋白+腹部超声检测，筛查依从率51.3%，是5类恶性肿瘤中筛查依从率最高的癌种。其中，男性45.7%（138/302），女性54.7%（266/486），各年龄组依从率均＞45%（表6）。检出肝阳性病例14例，检出率3.5%（表7）。
5. 结直肠癌：3 933人次被评估为结直肠癌高危人群，878人次接受肠镜检查，筛查依从率22.3%，是5类恶性肿瘤中筛查依从率最低的癌种。其中，男性19.4%（596/3 065），女性32.5%（282/868），50～54岁年龄组依从率最高（39.8%），70～74岁依从率仅14.6%（表6）。检出阳性病例67例，检出率7.6%，男性（9.6%）高于女性（3.5%，表7）。
接受临床筛查的5 129人次中，共检出阳性病例558人次，其中通过指示性活检确诊上消化道癌及癌前病变9例，确诊结直肠癌及癌前病变67例（表6）。
对上述阳性人群进行主动随访，确诊乳腺癌1例，肺癌5例（其中2例因肺癌死亡），肝癌1例（因肝癌死亡），所有确诊患者均已接受临床治疗。所有上消化道癌前病变及结直肠癌前病变患者均已接受内镜下微创治疗。
近年来，我国恶性肿瘤总体发病率与死亡率均处于较高水平，防治态势严峻［1］。第3次全国死因调查结果显示，恶性肿瘤是我国城市地区居民第1位死亡原因［3］。开展以人群为基础的筛查和早诊早治工作是目前国内外普遍认为能够有效提高恶性肿瘤生存率、降低死亡率的关键措施。陕西省2019—2020年城市癌症早诊早治项目筛查结果显示，在所有参与初筛人群中，男性在各个年龄组的参与人数均低于女性，与我国城市癌症早诊早治项目的基线结果一致［4］，这可能与女性更加关注自身健康，且具有较高的肿瘤防治筛查意愿有关。
初筛高危人群评估结果显示，男性患癌高风险率低于女性，但男性在65岁之后高风险率急剧上升。这可能与男女生活和饮食习惯差异有关，也可能与男性居民调查问卷填写详细程度较女性低有关。值得注意的是，女性肺癌高风险率远高于男性。不同年龄组人群患癌的高风险率不同，其中，乳腺癌高风险率最高的年龄组是45～49岁，而结直肠癌高风险率最高的年龄组是70～74岁。肺癌、上消化道癌、肝癌则随着年龄增长，患癌高风险率呈现先升后降的趋势。
从评估结果来看，肺癌高风险率最高，其次为乳腺癌、结直肠癌、上消化道癌、肝癌，与我国国家癌症中心估计的2022年城市地区恶性肿瘤发病顺位基本相符［1］。肺癌、乳腺癌、结直肠癌的高风险率明显高于肝癌和上消化道癌，考虑可能的原因有：（1）2018—2019年河北省城市癌症早诊早治项目发现，参与初筛人群的职业分布中，工人占比超过50%，其次为农民（19%）［5］，吸烟、被动吸烟以及职业暴露等风险因素较多，可能导致肺癌高风险率较高；（2）女性既往患有乳腺结节、乳腺纤维腺瘤等乳腺良性疾病均评估为风险因素，可能导致乳腺癌高风险率较高；（3）社区初筛阶段会进行粪便潜血试验，粪便潜血试验阳性为结直肠癌高风险因素，肛裂、痔疮、结直肠炎症等良性疾病可能导致粪便潜血试验阳性，从而导致结直肠癌高危率较高。
5类恶性肿瘤高风险人群接受临床筛查的依从率由高到低依次为肝癌、乳腺癌、肺癌、上消化道癌、结直肠癌。消化道肿瘤高风险人群依从性最低，考虑可能的原因有：（1）内镜检查属于侵入性检查，检查过程中可能会感到不适或发生一些并发症，参加筛查的人群会存在恐惧心理，而CT、超声等无创性检查更易于被接受；（2）肠镜检查前需要提前服用肠道准备药物，整体等待时间较长，可能影响筛查人群的积极性。陕西省项目执行单位为筛查人群开通绿色通道，坚持“让筛查人员只来医院1次”的原则，为筛查人群提供便利条件（如内镜检查用药、量杯、热水及检查相关物品等）。陕西省5类癌种筛查依从率均高于我国城市早诊早治项目基线［4］。
5类恶性肿瘤临床筛查阳性检出率由高到低的部位依次为乳腺、肺、结直肠、肝脏、上消化道，与全国基线阳性检出率顺序一致［4］。所有确诊恶性肿瘤的患者均已接受临床治疗，所有上消化道及结直肠癌前病变患者均已接受内镜下微创治疗，可有效阻断恶性肿瘤发展进展。对于未及时接受治疗的可疑病例均加强肿瘤筛查宣传教育，提醒其进一步接受检查确诊和临床干预，并持续随访。
本研究还发现肺、结直肠阳性病例检出率男性显著高于女性，与其他地区筛查结果一致［5, 6, 7］，考虑与男性吸烟、饮酒、工作生活压力大等肿瘤相关危险因素有关。因此，城市癌症早诊早治项目应加大宣传力度，加强对男性居民的宣传动员，呼吁更多男性居民参与，尽早关注肿瘤预防，践行健康生活方式，密切关注肿瘤危险信号，使更多居民从本项目中获益。
本项目在实施过程中仍然存在一些问题，如居民参与度不高、填写调查问卷不够仔细、对内镜检查存在认识误区、对免费筛查心存顾虑，以及实施单位对筛查阳性病例的进一步检查、治疗及随访工作的规范性有待提升等。后续筛查过程中，我们应充分利用媒体、科普讲座、微信、网络等途径加大宣传力度，提高居民健康意识和参与筛查的积极性，让更多符合条件的居民参与筛查。今后陕西省城市癌症早诊早治项目筛查工作将扩大筛查覆盖范围，增加筛查获益人群，加强对阳性病例的随访跟进、动员其接受进一步检查是未来工作的一大重点。
陈勇, 宋本华, 李刚, 等. 陕西省2019—2020年城市癌症早诊早治项目筛查结果分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(10): 948-953. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20231020-00208.
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