患者男，55岁，6月前出现乏力、纳差，伴尿量减少、消瘦，于外院就诊，血常规提示中度贫血、肌酐进行性升高，免疫固定电泳检出IgG κ型M蛋白，血清蛋白电泳提示M蛋白浓度为85.35 g/L，免疫球蛋白定量IgG大于99 g/L，骨髓涂片发现幼稚浆细胞约占65%。胸腹盆CT平扫可见多发双侧肋骨、胸腰椎及肩胛骨骨密度不均匀减低，脊柱骨盆诸骨广泛骨质密度异常改变。既往有冠心病，腰椎间盘突出病史。为进一步诊治于2024年2月18日收入院，入院查体：体形消瘦，贫血貌，全身浅表淋巴结未及，肝脾肋下未及，余无明显阳性体征。辅助检查：血常规：血红蛋白 64 g/L，余两系大致正常。生化指标：钠 127 mmol/L，钾 4.5 mmol/L，校正钙 2.56 mmol/L，尿素 29.83 mmol/L，肌酐 659 μmol/L；总蛋白 150 g/L，白蛋白 28 g/L，免疫球蛋白G>99 g/L，免疫球蛋白A 0.08 g/L，免疫球蛋白M 0.02 g/L；血轻链κ 107 000 mg/L，血轻链λ<300 mg/L；血β2微球蛋白 28.9 mg/L。

患者后续检查及诊治情况：骨髓涂片显示骨髓瘤细胞占52%。骨髓活检显示造血组织中可见较多浆样细胞，结合免疫组化，符合浆细胞骨髓瘤。24 h尿蛋白 1.30 g，尿轻链κ：弱阳性；24 h尿M蛋白 721 mg。骨髓流式免疫分型可见异常表型浆细胞，占比24.1%。诊断多发性骨髓瘤，急性肾损伤，中度贫血，多发性骨破坏。2月18日开始第1程塞利尼索+硼替佐米+泊马度胺+地塞米松方案治疗，每21天1个周期，辅以阿昔洛韦0.2 g qd预防疱疹病毒感染。治疗期间：尿素为29.83➝44.61➝33.88 mmol/L，肌酐为659➝160 μmol/L，M蛋白：85.35➝78.78 g/L。患者在我院期间血钠波动如图1，呈持续“低钠血症”表现，2月20日起因血流感染予静脉抗生素治疗，每日静脉输注生理盐水200 ml，持续6日，血钠略升高（127➝136 mmol/L）。出院后患者出现化疗相关胃肠道不良反应，每日入量不足（<1 000 ml），血肌酐再次升高，且当地医院因“低钠血症”（血钠124.3 mmol/L）持续予盐水补液治疗，3月11日患者出现嗜睡、乏力，易激惹，查血钠174.1 mmol/L，予停止含钠液体输注并予葡萄糖输注后复查血钠降至168.2 mmol/L，同时神志有所好转，经降钠治疗，3月25日复查血钠136.3 mmol/L。

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图1

患者2月15至26日血钠波动情况

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注：TP为总蛋白，ISE为间接离子选择电极

图1

患者2月15至26日血钠波动情况

讨论 该患者在我院就诊期间持续有“低钠血症”，但一直意识清晰，无恶心、头晕等症状，以2月18日检测结果为例，血钠127 mmol/L，血钾4.5 mmol/L，尿素29.83 mmol/L，血糖4.3 mmol/L，血渗透压327 mOsm/kg H₂O，提示为高渗性低钠血症，而根据血渗透压计算公式=（血钠+血钾）×2+尿素+血糖，推测血钠浓度应为（327-29.83-4.3）/2-4.5=141.935（mmol/L），在正常范围内，结合患者病初总蛋白高达150 g/L，考虑高蛋白血症导致假性低钠血症可能性大，未予补盐等升钠治疗，随着第一程化疗启动，2月22日总蛋白降至117 g/L，同时2月20至26日期间因抗生素治疗伴随少量（每天200 ml）生理盐水静脉输注，患者血钠浓度略有上升（127➝136 mmol/L）。而外院治疗期间未识别出该患者血钠检测值呈假性偏低的情况，予高张盐水补液导致其发生医源性高钠血症。因此，该病例提示我们，对于伴有高M蛋白的多发性骨髓瘤患者识别假性低钠血症非常必要^［1］。

采用特定分析仪测量时，高脂血症或高蛋白血症会降低血钠浓度，但不会显著改变血清水相钠浓度或血清渗透压测量值，这种实验室偏差称为假性低钠血症。大多数实验室采用离子选择电极法（ion-specific electrode，ISE）检测血钠浓度，该法利用电极电位和离子活度的关系来测定离子浓度，其只对水相中活化的离子产生响应，而不对固相中的蛋白质和脂质产生响应。ISE分为直接ISE法和间接ISE法。直接ISE时血液样品直接送达检测部位测量，而间接ISE时样品在送到电极测量部位之前先进入测量室中被高离子强度的稀释液稀释。绝大部分大型自动化生化分析仪使用间接ISE，即检测前需要稀释样品，该法最大的缺陷就是电解质排斥效应导致结果假性偏低，而直接ISE法不存在这种误差。

间接ISE导致假性低钠可用电解质排斥效应导致^［2］：（1）当血浆含水量正常时，为93%，即1 ml血浆含有930 μl水及70 μl固相，仪器吸样10 μl后加入990 μl稀释液稀释100倍测得钠浓度为1.303 mmol/L，计算后血钠浓度为1.303×［（990+9.3）/9.3］=140（mmol/L），血钠正常；（2）当高脂或高蛋白导致高固相时，如1 ml血浆含有800 μl水及200 μl固相，仪器吸样10 μl后加入990 μl稀释液稀释100倍测得钠浓度为1.122 mmol/L，计算后血钠浓度为1.122×［（990+9.3）/9.3］=120.6（mmol/L），出现假性低钠血症（<140 mmol/L）；（3）当低蛋白导致低固相时，如1 ml血浆含有990 μl水及10 μl固相，仪器吸样10 μl后加入990 μl稀释液稀释100倍测得钠浓度为1.386 mmol/L，计算后血钠浓度为1.386×［（990+9.3）/9.3］=148.9（mmol/L），出现假性高钠血症（>140 mmol/L）。可见，间接ISE法导致血钠检测误差的主要原因为血清固相比例较正常的增高（或减低）导致水相稀释倍数增大（或减小），计算时使用正常水相比例下的理论稀释倍数而非实际水相稀释倍数最终导致血清钠浓度假性减低（或增高）。Lang等^［3］发现高蛋白血症患者假性低钠血症（定义为直接ISE法与间接ISE法血钠检测差值≥4 mmol/L）的发生率为16.1%；而低蛋白血症患者假性高钠或假性正常钠血症的发生率为1%。

回顾北京协和医院2015年1月至2024年6月血清钠离子检测报告中涉及假性低钠注释的病例共计10例，其中1例为高脂相关假性低钠，其基础疾病为糖尿病，该患者总固醇和总甘油三酯水平分别为16 mmol/L和97 mmol/L；而另外9例均为高蛋白相关假性低钠，其基础疾病分别为肝细胞癌（n=1）、IgG4相关疾病（n=1）、华氏巨球蛋白血症（n=2）和多发性骨髓瘤（n=5）。这10例假性低钠血症患者同日直接ISE法测得血钠（中位数 131.5 mml/L）高于间接ISE法测得血钠水平（中位数 131 g/L），虽然Wilcoxon检验差异无统计学意义（P=0.12），但考虑同日送检直接ISE法复核血钠的病例仅3例，该结果有待大样本量进一步验证。Pearson检验发现9例高蛋白相关假性低钠血症患者的总蛋白与间接ISE法测得血钠水平呈显著负相关，r=-0.73，P=0.027。

多发性骨髓瘤患者发生假性低钠血症可能与伴有重度高蛋白血症^［4］及高黏滞血症^［5］有关。当间接ISE法测得多发性骨髓瘤患者血清钠水平正常时，则应警惕可能存在高钠血症。在临床实验室人员审核电解质检测结果时应注意结合高蛋白和高脂的审核流程，以免发出错误报告。当确定患者合并高蛋白和/或高脂时建议使用直接ISE检测血钠以复核假性低钠的真实性，并增加注释性报告如“严重高球蛋白血症/高脂血症可导致假性低钠，请参考血气分析电解质结果”，以提醒其他医院的医生或检验人员，避免因对假性低钠的不当处理引起医源性损害。本病例的不足之处为：（1）由于该患者在我院期间临床对假性低钠血症的判断较明确，因此未送检血气样本用直接ISE法进行验证；（2）临床实验室人员未增加注释性报告，患者后续在其他医院就诊时未能获得假性低钠相关提示。

综上，本病例提醒对伴高脂或高蛋白血症的患者，间接ISE法测得的血清钠浓度可能偏低，判断真实血钠水平最好选用直接离子选择电极法检测，如使用血气分析仪检测血清样本，或者取动脉血气样本检测电解质水平，同时应结合血清渗透压水平及临床表现谨慎甄别，避免误诊误治。