暴力侵害不仅是对儿童权利的侵犯，也是一个严重的公共卫生问题，影响社会和经济发展。据估计，在全球范围内，每2名2~17岁的儿童中就有1名每年遭受某种形式的暴力，约三分之一的11~15岁学生在过去一个月里受到同龄人的欺凌^{［1, 2］}。联合国儿童基金会估计，全世界2~14岁的儿童中，约有七成经历过心理攻击，六成遭受过体罚^［3］。对儿童的暴力行为是侵犯人权的行为，具有严重的直接和长期健康和社会后果，如精神障碍、吸毒、自杀未遂、性传播感染、危险性行为，以及对学业和职业发展产生影响^{［4, 5, 6］}。对中国局部地区儿童虐待流行病学研究的文献系统评价研究显示出较大差异，城市地区儿童遭受躯体虐待的发生率为41.2%~67.3%，农村地区为32.4%~39.4%，10.6%~61.7%的儿童遭受了情感虐待，男童和女童遭受性虐待的发生率分别为10.2%~23.0%和14.2%~25.5%^［7］。掌握儿童暴力的流行情况及特征是开展干预工作的基础。本研究基于全国死因监测系统（DSP）和全国伤害监测系统（NISS）数据，对我国儿童暴力死亡和就诊病例分布现状进行描述性分析，旨在揭示中国儿童暴力的全国流行趋势，识别高危人群，为制定儿童暴力预防策略提供参考。

1. 儿童暴力定义：指对儿童造成的各种形式的伤害，包括躯体暴力、情感暴力、性暴力和忽视^［8］。本研究数据来自DSP和NISS，涵盖人际暴力所致的死亡或因暴力所致躯体伤害就诊病例，主要包括躯体暴力和性暴力。尽管精神暴力和忽视也属于儿童暴力范畴，但DSP和NISS未收集相关信息，故本研究未包含。

2. 死亡率分析：本研究的儿童暴力死亡数据来自2013-2021年DSP。DSP共有605个监测点，分布在全国31个省级行政区划。该系统的人口数超过3亿，占总人口的24%^［9］。该系统报告对象为发生在辖区内的所有死亡个案，死因信息报告的责任单位为各级医疗卫生机构，《死亡医学证明书》及副卡通过中国疾病预防控制信息系统的全国死因登记报告信息系统进行网络直报，按照《国际疾病分类》第十版（ICD-10）死因分类编码收录死亡信息。本研究分析了DSP中关于0~17岁儿童死于凶杀及其后遗症的数据（ICD-10：X85~Y09）。

3. 就诊病例分析：儿童暴力病例分布信息来源于2013-2021年NISS。2015年之前NISS包括43个监测点的126家医院，2015-2018年扩大到84个监测点的252家医院，2019年扩大到100个监测点的300家医院^［10］。NISS收集当地哨点医院急/门诊就诊伤害发生的相关信息，并将伤害病例按照意图分为无意、自残/自杀、故意、不清楚，本研究选取其中的“故意伤害”数据。NISS中的伤害原因包括机动车事故、非机动车事故、钝器伤、锐器伤、跌倒、中毒、火器伤、窒息、性侵、烧伤、动物伤等，本研究将其归为8类（钝器、锐器、跌倒、中毒、交通伤、性行为、烧伤和其他）分析暴力的发生特征。

4. 统计学分析：采用Stata 17.0软件进行统计学分析。描述2013-2021年0~17岁儿童因暴力伤害就诊占全部伤害就诊比例，通过稳健线性回归分析暴力占比的时间趋势。采用例数和构成比（%）描述2021年儿童暴力的发生特征，采用χ²检验（检验水准为0.05）和校正Pearson残差（基于Bonferroni校正的检验水准为0.003 125）分析不同性别暴力发生方式的构成差异。

1. 儿童暴力死亡率：2013-2021年儿童暴力导致的死亡率总体上有所下降，从2013年的0.33/10万下降至2021年的0.14/10万，其中男童死亡率下降了65.12%，从0.43/10万下降至0.15/10万，女童死亡率下降了40.91%。尽管男童死亡率仍然高于女童，但近年来性别差异有所缩小，2013年男童死亡率是女童的1.95倍，而2021年是女童的1.15倍。见表1。2021年，0岁年龄组的儿童暴力死亡率高于其他年龄组。除5~9岁年龄组外，其他年龄组男童死亡率高于女童；0岁和5~9岁年龄组的城市儿童暴力死亡率高于农村。见表2。

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表1

2013-2021年儿童暴力死亡率（/10万）

表1

2013-2021年儿童暴力死亡率（/10万）

变量	2013年	2014年	2015年	2016年	2017年	2018年	2019年	2020年	2021年	总体变化（%）
男童	0.43	0.31	0.31	0.27	0.25	0.22	0.23	0.19	0.15	-65.12
女童	0.22	0.23	0.16	0.18	0.14	0.17	0.17	0.22	0.13	-40.91
合计	0.33	0.27	0.24	0.23	0.20	0.20	0.20	0.20	0.14	-57.58

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表2

2021年分性别、城乡、年龄别儿童暴力死亡率（/10万）

表2

2021年分性别、城乡、年龄别儿童暴力死亡率（/10万）

变量	0岁	1~4岁	5~9岁	10~14岁	15~17岁	0~4岁	1~17岁	0~17岁
男童	0.42	0.12	0.12	0.15	0.16	0.17	0.14	0.15
女童	0.37	0.10	0.15	0.11	0.11	0.14	0.12	0.13
城市	0.41	0.11	0.26	0.06	0.08	0.15	0.14	0.15
农村	0.39	0.12	0.08	0.16	0.16	0.16	0.13	0.14
合计	0.40	0.11	0.14	0.13	0.14	0.16	0.13	0.14

2. 儿童暴力就诊情况：2013-2021年共42 023例0~17岁的儿童因暴力伤害在NISS中的医院就诊。儿童暴力病例占所有伤害病例的比例从2013年的3.34%下降至2021年的2.29%。见表3。稳健线性回归分析显示，暴力占比的年份变化呈明显下降趋势（P=0.003）。

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表3

2013-2021年分性别儿童暴力病例及其占伤害病例的比例

表3

2013-2021年分性别儿童暴力病例及其占伤害病例的比例

变量	2013年	2014年	2015年	2016年	2017年	2018年	2019年	2020年	2021年
男童
暴力病例数	3 689	3 285	3 101	2 683	2 737	2 773	3 775	4 425	7 503
所有伤害病例数	89 983	86 843	87 892	97 916	92 600	111 042	256 697	192 415	262 277
暴力占比（%）	4.10	3.78	3.53	2.74	2.96	2.50	1.47	2.30	2.86
女童
暴力病例数	827	842	741	628	660	620	885	1 008	1 841
所有伤害病例数	45 407	44 220	44 870	51 951	48 893	61 641	144 699	112 587	146 223
暴力占比（%）	1.82	1.90	1.65	1.21	1.35	1.01	0.61	0.90	1.26
合计
暴力病例数	4 516	4 127	3 842	3 311	3 397	3 393	4 660	5 433	9 344
所有伤害病例数	135 390	131 063	132 762	149 867	141 493	172 683	401 396	305 002	408 500
暴力占比（%）	3.34	3.15	2.89	2.21	2.40	1.96	1.16	1.78	2.29

2021年，医院监测的儿童暴力病例有9 344例，男童（7 503例）约为女童（1 841例）的4倍。前5位暴力方式分别为钝器（64.77%）、跌倒（7.46%）、锐器（6.18%）、中毒（1.09%）和交通伤（0.84%）。男童遭受暴力的前3种方式的顺序与总体情况一致，其比例分别为66.32%、7.38%和6.19%，第4位和第5位暴力方式分别为交通伤（0.71%）和中毒（0.37%）。女童前4位暴力方式与总体情况一致，其比例分别为58.44%、7.77%、6.14%和4.02%，第5位暴力方式为性暴力（2.06%），高于交通伤（1.36%）。共有45例为性暴力，包括38例女童和7例男童。见表4。不同性别的暴力发生方式构成不同（χ²=322.75，P<0.001）。男童中不同暴力发生方式的实际观测例数高于期望最多的为道路交通伤害（校正残差=6.337，P<0.001，期望频数=4 860），女童中则为中毒（校正残差=13.492，P<0.001，期望频数=20）。

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表4

2021年儿童暴力发生方式情况

表4

2021年儿童暴力发生方式情况

方式	男童（n=7 503）		女童（n=1 841）		合计（n=9 344）
	例数	构成比（%）	例数	构成比（%）	例数	构成比（%）
钝器	4 976	66.32	1 076	58.44	6 052	64.77
锐器	464	6.19	113	6.14	577	6.18
跌倒	554	7.38	143	7.77	697	7.46
中毒	28	0.37	74	4.02	102	1.09
交通伤	53	0.71	25	1.36	78	0.84
性暴力	7	0.09	38	2.06	45	0.48
烧伤	5	0.07	2	0.11	7	0.07
其他	1 416	18.87	370	20.10	1 786	19.11

本研究通过对DSP和NISS中儿童暴力相关数据的分析发现，近年来中国儿童暴力流行水平在持续下降。儿童暴力死亡率从2013年的0.33/10万下降至2021年的0.14/10万，儿童暴力病例在所有伤害病例中的比例从2013年的3.34%下降至2021年的2.29%。本研究显示，中国0~17岁儿童的暴力死亡率低于全球的平均水平（1.7‰）^［2］。中国儿童暴力状况的逐步改善与法律政策的完善、教育的普及和扶贫工作的推进以及整个中国人口社会文化素质的普遍提高有关。例如，《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国反家庭暴力法》等相关法律法规为儿童在健康、教育、福利、社会环境和法律保护等方面提供了全面的保障措施。中国政府推出的一系列策略与WHO关于消除针对儿童暴力建议的“INSPIRE”策略一致，这7项策略包括落实和执行法律、规范和价值观、安全的环境、支持父母和照护者、改善收入和经济状况、应对和支持服务以及教育和生活技能^［11］。

尽管我国儿童暴力流行呈下降趋势，但第七次全国人口普查数据显示，2.98亿的儿童基数预示着我国每年死于暴力事件的儿童仍有400多例^［12］，提示儿童暴力的预防和控制工作仍然是全社会需要高度关注的问题。DSP的数据表明，0岁年龄组儿童是致死性暴力的脆弱人群，这意味着中国家庭中仍然存在儿童暴力问题。为有效制止针对儿童的家庭暴力，需要进一步加强社会宣传，提高公众意识。此外，还需要加强对监护人的育儿技能培训，改善家庭成员之间的关系，防止家庭成员内部发生暴力事件。同时，降低意外受孕风险，在围生期服务和家访中向父母传授儿童生长/发育、心理健康知识和育儿技能，转变支持体罚的态度和粗暴的教养方式，限制父母的饮酒行为，并对有物质依赖或精神障碍的儿童监护人提供防治服务等^{［13, 14, 15］}。2016年颁布的《中华人民共和国反家庭暴力法》涵盖了提高公民反对家庭暴力意识的措施，并要求学校、幼儿园、医疗机构、居委会和村委会等机构报告可疑暴力行为，并为受害者提供心理咨询^［16］。未来的研究可以有针对性地进一步评估相关法律法规在提高公众意识和减少儿童暴力方面的有效性，以及探索如何更有效地整合社会资源和专业服务来支持儿童保护工作。

儿童暴力存在性别差异，本研究结果表明，针对男童的躯体暴力比女童更常见，与既往研究一致^［2］。受生物学因素、性别角色刻板印象和传统性别观念等影响，男童可能更多地采用武力威胁解决问题，其对立违抗障碍、品行障碍、注意缺陷障碍等发生率更高^{［17, 18］}，因此可能会遭受更多的来自同伴的躯体攻击或来自父母的体罚等。对于女童来说，性暴力仍然是一个严重的问题，占所有因暴力而受伤的女童就诊者的2.06%。性暴力严重影响女童和妇女的身心健康，包括身体损伤、自残行为、焦虑、抑郁、自杀、创伤后应激障碍、性传播疾病感染风险更高、意外受孕和堕胎等直接或长期的不良后果^［19］，防控性暴力的措施包括强化执法，建立性别平等、对任何形式的性侵犯零容忍的社会规范，对儿童青少年进行性健康教育，消除对性暴力受害者的歧视等^［20］。

本研究数据来自医院登记的死亡记录和急/门诊病例，意味着研究对象已经是因暴力死亡或严重到需要到急/门诊就诊的儿童，而更多的儿童暴力事件尚未暴露。受病耻感、“家丑不外扬”观念、逃避惩罚心理行为等影响，暴力问题，尤其是家庭暴力问题长期被掩盖。此外，由于医疗专业人员识别和解决此类问题的能力有限^{［21, 22］}，儿童暴力数据往往是被低估的。今后应进一步加强反对一切暴力行为的宣传倡导，提升暴力受害者求助意识及自我保护技能；同时加强医疗专业人员、教师、社区工作人员等暴力识别及上报能力，不断完善暴力受害者救助服务体系。本研究未包括关于精神暴力、网络暴力及忽视等信息，此类问题在儿童和青少年中并不罕见^［23］。需要开展更多针对儿童暴力的调查，更全面、深入地了解各类儿童暴力的信息，国家有关监控系统应将肇事者的相关信息纳入监测指标，以便能够从受害者和肇事者2个方面了解儿童暴力的特征，提出更有针对性的干预措施。