探讨艾米替诺福韦（TMF）在治疗65岁以上慢性乙型肝炎及肝硬化患者中的有效性及安全性。
纳入临沂市人民医院45例慢性乙型肝炎及肝硬化患者，TMF治疗48周比较治疗第12、24、48周时病毒学应答率、HBV DNA较基线下降水平，治疗前后乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、丙氨酸转氨酶（ALT）、肾小球滤过率（eGFR）、肌酐、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及血磷、血脂的变化及48周时ALT复常率变化。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
入组患者年龄为69.0（67.0，72.5）岁。TMF治疗12、24、48周的完全病毒学应答率为32.4%（12/37）、70.0%（28/40）、84.6%（33/39），HBV DNA较基线有明显下降（P值均＜0.05）。治疗48周后HBsAg水平下降（P＜0.05），未出现HBsAg转阴及血清转换患者。治疗48周后ALT水平下降（P＜0.05）。治疗48周时ALT复常率分别为88.9%（16/18）、70.4%（19/27）。基线与治疗48周后的eGFR、肌酐、磷、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平差异无统计学意义（P值均>0.05），暂未观察到严重不良反应事件发生。
对于65岁以上慢性乙型肝炎及肝硬化患者，TMF可显著抑制HBV DNA复制，且ALT复常率高、耐受性好。
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乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是全球公共卫生问题。我国是HBV感染中高流行区域［1］，虽然我国乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）流行率逐年下降，但由于我国人群基数大，HBV感染仍数量众多。随着人口老龄化进程，慢性乙型肝炎患者中肝脏并存病的发生率会逐渐增加，抗病毒药物的应用能延缓肝病的进展，但同时其对于骨、肾等的相关不良反应也应引起重视。
对于慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗方案，我国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［2］推荐的一线用药为恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate，TAF）和艾米替诺福韦（tenofovir amibufenamide，TMF）。TDF具有强效抑制病毒复制，但血浆稳定性差，药物经肾脏代谢负担较大，观察性研究提示使用TDF的患者，尤其是高龄或绝经期患者，有新发或者加重肾功能损伤及骨质疏松的风险［3］。TMF属于核苷（酸）类逆转录酶抑制剂，是替诺福韦磷酰胺酯化后的前药，药物脂溶性增加，能够较为容易地被动转运进入肝细胞，进而提高肝细胞内活性代谢产物二磷酸替诺福韦的浓度，最终提高治疗效果［4］，也具有良好的骨、肾安全性。目前研究较少关注TMF在65岁以上慢性乙型肝炎及肝硬化患者的临床研究，本研究将探讨TMF在治疗该类人群上的有效性及安全性。
1.研究对象：收集2021年11月至2023年9月临沂市人民医院感染科门诊接受TMF抗病毒治疗的65岁以上慢性乙型肝炎及肝硬化患者资料，纳入标准：（1）符合我国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［1］诊断标准的慢性乙型肝炎及肝硬化初治及恩替卡韦或TDF经治患者；（2）年龄65岁以上，性别不限；（3）可检测到HBV DNA。排除标准：（1）合并其他肝病患者，包括丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝病等；（2）合并肝细胞癌或其他恶性肿瘤患者；（3）乳糖不耐受者或对该药过敏者；（4）妊娠及哺乳期患者。本研究已通过临沂市人民医院医学伦理委员会批准（YX200399），所有受试者入组前均签署了知情同意书。本研究项目已在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR2200064306）。
2.研究方法：入组后给予25 mg TMF，每日1次，随食物服用。收集患者的人口学资料、基础病史、随访基线及治疗过程临床资料，包括HBsAg、HBV DNA、总胆红素（total bilirubin，TBil）、丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、肌酐、磷、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（cholesterol total，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。同时收集治疗过程中的不良反应事件。
3.观察指标：主要终点为治疗12、24、48周完全病毒学应答（HBV DNA＜100 IU/ml定义为完全病毒学应答）及HBV DNA较基线下降程度；次要终点为HBsAg转阴率及血清转换率，基于实验室标准（正常上限值：男≤50 U/L，女≤40 U/L）及美国肝病学会（AASLD）2018版指南［5］（正常上限值：男≤35 U/L，女≤25 U/L）的ALT复常率，治疗前后HBsAg、ALT、eGFR、肌酐、磷、TG、TC、HDL-C、LDL-C的变化情况。
4.检测方法：QuantStudio 5实时荧光定量PCR系统（美国ThermoFisher Scientific公司）及配套试剂检测血清HBV DNA；使用AU5800全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特有限公司）检测ALT；使用生产的Architect i2000化学发光免疫分析仪（美国雅培公司）及配套试剂检测血清HBV标志物［HBsAg＜0.05 IU/ml定义为HBsAg转阴，血清乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）≥10 IU/ml定义为抗-HBs阳性］。
5.统计学方法：采用SPSS 26.0软件进行数据分析。非正态分布的计量资料采用中位数及四分位数［M（Q1，Q3）］表示，配对样本的比较采用Wilcoxon符号秩检验进行分析。正态分布的连续变量资料采用均值±标准差（±s）表示，配对样本的比较采用配对t检验进行分析。计数资料采用百分比（%）描述，采用χ2检验进行分析，组间多重比较采用Bonferroni校正的χ2检验进行分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。
1.一般资料：本研究共入组45例患者，年龄为69.0（67.0，72.5）岁，其中初治27例，经治患者18例；乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阳性27例，HBeAg阴性18例；肝硬化患者15例，非肝硬化患者30例；合并糖尿病患者8例，合并高血压和/或冠心病患者6例。基线资料见表1。
入组患者临床基线资料（n=45）
入组患者临床基线资料（n=45）
| 临床指标 | 检测值 |
|---|---|
| 年龄（岁）a | 69.0（67.0，72.5） |
| 性别［男性，n（%）］ | 24（55.6） |
| HBeAg阳性［n（%）］ | 27（60.0） |
| HBV DNA（lg IU/ml）a | 6.48（5.37，7.35） |
| HBsAg定量（IU/ml）a | 3 401.3（2 177.3，4 268.6） |
| TBil（μmol/L）a | 20.15（13.28，28.48） |
| ALT（U/L）a | 46.7（30.8，95.1） |
| eGFR［ml·min-1·（1.73m2）-1］a | 105.6（99.3，117.2） |
| 肌酐（μmol/L）a | 65.1（53.7，75.1） |
| 磷（mmol/L）b | 1.20±0.24 |
| TG（mmol/L）b | 1.22±0.19 |
| TC（mmol/L）b | 5.12±1.07 |
| HDL-C（mmol/L）b | 1.33±0.39 |
| LDL-C（mmol/L）b | 3.13±0.65 |
注：n为病例数；HBeAg：乙肝e抗原；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；TBil：总胆红素；ALT：丙氨酸转氨酶；eGFR：估算肾小球滤过率；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；a：数据以M(Q1,Q3)表示；b：数据以±s表示
2.病毒学应答情况：TMF治疗12、24、48周后，完全病毒学应答率在所有患者中分别为32.4%（12/37）、70.0%（28/40）、84.6%（33/39），差异具有统计学意义（χ2=23.471，P＜0.001；12周对比24周：χ2=10.867，P=0.003；12周对比48周：χ2=21.407，P＜0.001；24周对比48周：χ2=2.398，P=0.366）（图1A）。HBeAg阳性及阴性患者的12、24、48周完全病毒学应答率分别为22.7%（5/22）对比46.7%（7/15）、56.5%（13/23）对比88.2%（15/17）、78.3%（18/23）对比93.8%（15/16）（图1B）；初治及经治患者的完全病毒学应答率分别为33.3%（7/21）对比33.3%（5/15）、76.9%（20/26）对比64.3%（9/14）、95.3%（20/21）对比72.2%（13/18）（图1C）；肝硬化及非肝硬化患者的完全病毒学应答率分别为33.3%（4/12）对比32.0%（8/25）、73.3%（11/15）对比68.0%（17/25）、100%（13/13）对比76.9%（20/26）（图1D）。
注：HBeAg：乙型肝炎e抗原；A：45例患者在治疗12、24、48周的完全病毒学应答率；B：HBeAg阳性（n=23）及阴性（n=17）患者对应治疗周期的完全病毒学应答率；C：初治（n=26）及经治（n=18）患者对应治疗周期的完全病毒学应答率，经治患者为使用恩替卡韦或富马酸替诺福韦酯治疗；D：肝硬化（n=15）及非肝硬化（n=26）患者对应治疗周期的完全病毒学应答率；ns：差异无统计学意义；a：P<0.05；b：P<0.001
12、24、48周HBV DNA较基线下降水平（lg值）分别为3.17（2.79，3.80）、4.07（3.13，4.66）、4.38（3.07，5.22），与基线比较差异均具有统计学意义（P值均＜0.001）（图2）。
注：HBV：乙型肝炎病毒；a：P<0.001
3.HBsAg水平变化情况：治疗48周时患者HBsAg水平为2 150.8（661.1，4 276.3）IU/ml，与基线数据相比，差异具有统计学意义（Z=-2.040，P=0.041）（图3A）。暂未出现HBsAg转阴及血清转换患者。
注：HBsAg：乙型肝炎表面抗原；ALT：丙氨酸转氨酶；a：P<0.05；b：P<0.001
4.生物化学应答情况：治疗48周时ALT水平为25.6（18.7，33.4）U/L，与基线数据相比，差异具有统计学意义（Z=-3.672，P＜0.001）（图3B）。48周时ALT复常率分别为88.9%（16/18）、70.4%（19/27）。
5.肾功能、血磷、血脂变化及不良事件的评估：治疗前后eGFR、肌酐、血磷、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平差异无统计学意义（P值均＞0.05）。所有患者口服TMF后耐受性良好，暂未观察到严重不良反应事件发生（表2）。
艾米替诺福韦（TMF）治疗48周后患者肾功能、血磷、血脂较基线的变化情况（n=45）
艾米替诺福韦（TMF）治疗48周后患者肾功能、血磷、血脂较基线的变化情况（n=45）
| 指标 | 基线 | 治疗48周 | Z/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| eGFR［ml·min-1·（1.73m2）-1］a | 105.6（99.3，117.2） | 104.9（96.4，122.8） | Z=-0.052 | 0.959 |
| 肌酐（μmol/L）a | 65.1（53.7，75.1） | 67.7（50.3，74.4） | Z=-0.310 | 0.756 |
| 磷（mmol/L）b | 1.20±0.24 | 1.15±0.16 | t=1.506 | 0.163 |
| TG（mmol/L）b | 1.22±0.19 | 1.11±0.21 | t=1.894 | 0.100 |
| TC（mmol/L）b | 5.12±1.07 | 5.19±0.63 | t=-0.225 | 0.830 |
| HDL-C（mmol/L）b | 1.33±0.39 | 1.38±0.23 | t=-0.651 | 0.539 |
| LDL-C（mmol/L）b | 3.13±0.65 | 3.35±0.38 | t=-1.171 | 0.286 |
注：n为病例数；eGFR：估算肾小球滤过率；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；a：数据以M(Q1,Q3)表示；b：数据以±s表示
TMF作为我国首个原研口服抗HBV药物，通过磷酰胺酯化前药技术，实现替诺福韦肝细胞靶向输送，提高了肝细胞内活性代谢产物浓度的同时，降低血浆中替诺福韦的暴露量，进而高效抑制病毒复制的同时，也降低了长期使用的安全风险，有利于患者长期获益［4］。本研究为应用TMF治疗65岁以上慢性乙型肝炎及肝硬化患者的真实世界研究。
本研究中，基线HBV DNA为6.48 lg10IU/ml，治疗12、24、48周后总体完全病毒学应答率分别为32.4%、70.0%、84.6%，高于TMF Ⅲ期临床试验中治疗48周时总体病毒学应答率的60.7%［6］。其中在HBeAg阳性患者，治疗12、24、48周时完全病毒学应答率分别为22.7%、56.5%、78.3%，高于TMF Ⅲ期临床试验中治疗48周的50.2%和TDF治疗48周的53.7%［6, 7, 8］。在HBeAg阴性患者中，治疗12、24、48周时完全病毒学应答率分别为46.7%、88.2%、93.8%，高于TMF Ⅲ期临床试验中治疗48周的88.9%和TDF治疗48周的87.8%［6, 7, 8］。本研究TMF治疗HBeAg阳性患者48周的完全病毒学应答率高于TMF Ⅲ期临床试验中治疗96周的70.8%和TDF治疗96周的72%［9, 10］，而HBeAg阴性患者48周的完全病毒学应答率与TMF Ⅲ期临床试验中治疗96周的93.9%和TDF治疗96周的93.9%结果相当［9, 10］。另外，TMF用于治疗肝硬化仅在TMF治疗48周及96周随访结果的Ⅲ期临床试验中有报道［9］，研究纳入了125例有乙型肝炎肝硬化患者，经过24、48、96周随访显示出与TDF有相当的抗病毒疗效，于96周时达到完全病毒学应答的患者，HBV DNA低于69 IU/ml大约为52%。最近一项TMF治疗乙型肝炎肝硬化患者的研究表明，TMF治疗24周时代偿期HBV相关肝硬化患者的病毒学应答率为100%［11］。本研究显示，TMF治疗24周时代偿期HBV相关肝硬化患者的病毒学应答率为73.3%，于治疗48周时病毒学应答率达到100%，本研究病毒学应答率普遍偏高，考虑与年龄大于65岁尤其是存在肝硬化的患者的病毒载量基线水平偏低，以及本研究用于评估完全病毒学应答的HBV DNA标准有关。若采用HBV DNA＜20 IU/ml的标准评估，将会发现更多未能实现完全病毒学应答的患者。老年患者因肝肾等器官功能减退，是否会减缓药物的代谢排泄，从而影响病毒学应答仍是值得探讨的问题。此外，在经治患者中TMF治疗12、24、48周时病毒学应答率分别为33.3%、64.3%、72.2%，提示换用TMF仍然可以获得良好的病毒学应答。
HBsAg转阴可改善慢性乙型肝炎患者预后［12］，TMF的Ⅲ期临床试验中仅有0.6%患者实现HBsAg转阴，本研究中暂未出现HBsAg转阴及血清转换患者。考虑与该研究治疗时间短，老年患者免疫功能相对低下，且部分患者存在基础疾病，尚不足以使患者出现HBsAg转阴甚至发生血清学转换有关，其次是存在经治患者抗病毒治疗效果相对欠佳的问题。但在HBsAg水平上，本研究基线与治疗48周的差异具有统计学意义，但本研究样本量小，且随访时间短，需进一步扩大样本量及延长随访时间进一步评估。在本研究设定的标准下，48周ALT复常率分别为88.9%（16/18）、70.4%（19/27）。实验室设定标准的ALT复常率略高于TMF Ⅲ期临床试验中48周时的83.8%［6］。AASLD标准的ALT复常率略低于TMF Ⅲ期临床试验中48周时的72.1%［6］，但高于TAF治疗48周时的50%和TDF治疗48周时的64.6%［6］。这提示TMF治疗65岁以上慢性乙型肝炎及肝硬化患者可以获得良好的生化学应答率。
慢性乙型肝炎患者应用核苷酸类药物抗病毒治疗期间的骨、肾安全性和对血脂的影响是临床医师关注的问题，尤其是高龄合并高危因素患者。因此，在抗病毒药物的选择上要求具有更高的安全性。目前，指南推荐的TDF抗病毒效果显著［13, 14］，但在一项随访近10年的临床研究中，使用该药物治疗期间大约5.1%的患者出现肾功能损伤［15］。TMF的Ⅲ期临床研究数据显示，与TDF组相比，TMF组抗病毒治疗48周时出现eGFR下降、肌酐增加的比率降低，TDF组出现肾损伤的患者比TMF组高8.67%［6］。本研究结果显示，eGFR、肌酐在治疗前后差异无统计学意义，表明TMF对65岁以上患者具有良好的肾安全性。在治疗前后患者的血磷水平差异无统计学意义，但未对入组的患者进行骨密度的检测，尚需完善骨密度的检测评估骨安全性。在血脂方面，我国学者Chen等［16］研究表明TMF治疗的患者可出现某些血脂指标的轻微异常，但其临床意义尚未清楚。因其研究样本量较少，相关结论有待大样本临床研究验证。在本研究中表现为在治疗48周时TG轻微下降，TC、HDL-C、LDL-C均轻微升高，但差异无统计学意义，老年患者口服TMF治疗48周，目前未发现对血脂有明显影响，但患者血脂受饮食等混杂因素影响比较大，尚需进一步扩大样本量、延长随访时间，并尽量减少饮食等对血脂影响的混杂因素，进一步评估TMF对老年患者血脂的影响。目前核苷（酸）类药物引起脂质代谢异常原因尚未明确，长期影响有待更长时间的随访及监测，同时提示对于合并心血管系统疾病的患者，在使用抗病毒药物期间注意监测血脂变化，必要时使用降脂药物。
本研究对于65岁以上慢性乙型肝炎及肝硬化患者使用TMF治疗发现，TMF能快速抑制HBV DNA复制，且ALT复常率高，耐受性好。但本研究样本量少，随访时间短，未获取组织学证据及检测骨密度，病毒载量未进行高敏定量检测，仍需进一步扩大样本量、延长随访时间，进一步评估在65岁以上患者中TMF的有效性及安全性。
褚萨萨, 刘兴, 徐成, 等. 艾米替诺福韦治疗65岁以上慢性乙型肝炎及肝硬化患者的有效性及安全性[J]. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(10): 904-909. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20240829-00402.
所有作者均声明不存在利益冲突
