静脉血栓栓塞症（VTE）是围术期常见且严重的并发症，严重时可能危及患者生命。本文从VTE的形成机制和相关风险因素出发，系统探讨围术期VTE的风险评估和预防策略。VTE的风险因素包括术前、术中和术后因素，如高龄、肥胖、手术类型等。为提高预测准确性，多种评估模型被用于评估患者的VTE风险，其中Caprini模型应用最为广泛。不同VTE风险水平的患者，预防策略也不尽相同。本文总结了围术期VTE风险评估及个体化预防策略的新进展，强调规范评估和预防的重要性，以减少VTE发生率，提高患者安全性及预后。
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静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），是围术期常见并发症，严重时可危及患者生命。自2012年美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布第9版抗栓治疗及血栓预防系列指南以来，手术（包括骨科和非骨科手术）患者的VTE预防已成为全球关注的重点。该指南针对围术期患者的VTE风险评估及预防策略提出了详细建议［1］。我国骨科领域的VTE预防意识较强，自2009年以来陆续发表多部指南，指导骨科大手术及创伤患者的VTE风险评估及预防［2, 3］；但普外科领域在VTE风险评估及预防方面的起步较晚，2016年发布的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》［4］规范了普外科围术期患者的VTE评估与预防。2018年，国家卫生健康委员会（国家卫健委）在全国范围内推广院内VTE防治管理体系建设项目，旨在通过规范化的风险评估和个体化预防措施，降低院内VTE的发生率及住院相关VTE的死亡率，保障住院患者的安全。2021年以来我国医政司连续4年将“提高VTE规范预防率”列为国家医疗质量安全改进目标。2022年以来国家卫健委在全国加强VTE防治质控的相关工作，进一步促进VTE防治工作规范落地。
外科患者在围术期面临着多重VTE风险，包括：术前活动减少、术中制动和术后长期卧床导致的静脉血流淤滞；麻醉及手术创伤引起的组织因子（tissue factor，TF）释放，进而激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；以及患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些均使VTE的发生风险显著增加［2，4］。VTE不仅延长患者的住院时间，增加医疗成本，还可能引发致死性PTE等严重并发症，对患者的生活质量和预后产生负面影响。围术期VTE预防对于避免这些严重并发症，提高患者安全性和整体治疗效果至关重要。通过运用科学的风险评估工具和采取有效的预防措施，可显著降低围术期患者VTE的发生率，改善术后的恢复过程，缩短患者的住院时间和康复期。规范化的VTE风险评估和个体化预防策略有助于优化医疗资源的使用，提升医院高质量发展。
围术期DVT主要发病机制包括血管内皮损伤、血液淤滞及血液高凝状态。首先，静脉内皮损伤作为血栓形成的初始步骤，可由手术、创伤、炎症或化学刺激等多种因素引起。损伤后，血管内皮细胞暴露出其下的基底膜和次级细胞间黏附分子，如P-选择素，这些分子进而促进血小板和炎性细胞的黏附和激活。随后，在损伤的静脉内壁上，血小板通过与暴露的胶原纤维结合，迅速黏附和激活。激活的血小板释放血小板活化因子，如二磷酸腺苷和血栓素，促进血小板聚集，形成血小板血栓。同时，损伤的血管壁释放TF，启动外源性凝血途径，促使凝血因子Ⅶ与TF形成复合物，进而激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ。凝血因子Ⅹa和Ⅸa与其辅因子Ⅴa共同催化凝血因子Ⅱ（即凝血酶）的生成。凝血酶进一步催化纤维蛋白原向纤维蛋白的转化，形成血栓核心。这一过程中，血栓核心不断增长，同时受到纤溶酶系统的溶解作用，以维持动态平衡。然而，在特定情况下，如纤溶系统功能受损或血栓形成过于广泛，可能导致血栓的扩展或脱落，形成栓子［5］。
任何导致血管内皮损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的因素，均为VTE的危险因素［5, 6］。这些因素大致可分为术前、术中及术后三类。术前风险因素包括高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史（如使用激素、放化疗）、妊娠或产后状态、肥胖、脓毒血症、炎性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪或制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物和口服避孕药等。术中涉及手术时间、手术类型（如腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术）和麻醉方式（全身麻醉较椎管内和硬膜外麻醉风险高）［2，4, 5］。Yeo等［7］的研究指出术区局部TF高表达可激活外源性凝血机制，增加VTE的风险；同时，麻醉可导致周围静脉扩张，静脉壁平滑肌松弛，使下肢静脉回流速度减慢及回流减少。术中患者体位不当和使用止血带及手术时间过长等也是VTE发生的重要因素。术后风险因素则包括创伤引起的血小板反应性改变、抗凝蛋白C减少导致的血液高凝状态、患者制动或长时间卧床、伤口疼痛、术后使用止血药等，这些因素均可导致血流缓慢和血液淤滞，进而增加VTE的风险［2，4，7］。
对于围术期患者而言，准确的风险评估是预防和治疗VTE的关键。目前，已有多种血栓风险评估模型被用于预测患者的VTE风险，包括Caprini模型［8］、Kucher模型［9］、Roger模型［10］及Padua模型［11］等。其中，Caprini模型是目前外科手术患者最为常用的血栓风险评估工具（表1），其在预测围术期患者血栓风险方面具有较高的敏感度和预测价值［12, 13］。ACCP指南推荐其用于外科围术期患者的血栓风险分层评价［1］。四川大学华西医院的一项研究显示，Caprini VTE风险模型同样适用于我国患者，尤其是外科患者［14］。随着Caprini评分的增高，VTE风险也相应增加。不同VTE风险等级的患者，国内外指南提出了个性化的预防建议。对于极低危患者（0分），建议早期活动，无需机械或药物预防措施；对于低危患者（1～2分），建议在鼓励早期下床活动的同时，给予机械预防措施；对于中危患者（3～4分），在出血低风险情况下，建议使用药物预防措施；而对于高危或极高危患者（≥5分），在出血低风险情况下，强调药物预防为主，或联合机械预防，以最大程度地降低血栓事件的发生。如果患者存在出血高风险，建议先予以机械预防，动态评估出血风险，待出血风险下降后，予以药物预防或联合机械预防措施。这些个性化的预防措施建议，有助于实现VTE风险的有效控制和管理［1］。
| 评分 | 内容 |
|---|---|
| 1分 | 年龄41~60岁；小手术；体质指数>25 kg/m2；下肢肿胀；静脉曲张；妊娠或产后；有不明原因的或者习惯性流产史；口服避孕药或激素替代疗法；感染中毒症（<1个月）；肺功能异常；急性心肌梗死；充血性心力衰竭（<1个月）；炎性肠病史；卧床患者 |
| 2分 | 年龄61~74岁；关节镜手术；大型开放手术（>45 min）；腹腔镜手术（>45 min）；恶性肿瘤；卧床>72h；石膏固定；中央静脉通路 |
| 3分 | 年龄≥75岁；VTE史；VTE家族史；凝血因子V Leiden突变；凝血酶原G20210A突变；狼疮抗凝物阳性；抗心磷脂抗体阳性；血清同型半胱氨酸升高；肝素诱导的血小板减少症；其他先天性或获得性血栓形成倾向 |
| 4分 | 脑卒中（<1个月）；择期关节置换术；髋关节、骨盆或下肢骨折；急性脊髓损伤（<1个月） |
注：VTE为静脉血栓栓塞症
加强患者教育，鼓励患者早下地活动，适量补液，避免脱水。
对于VTE中高风险的围术期患者，应充分评估出血风险，可根据ACCP第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》和我国相关指南对患者进行出血风险评估（表2）［1，4，15］，出血低风险患者选择药物预防或联合机械预防。
常用VTE预防药物包括普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、人工合成抗凝药物、维生素K拮抗剂以及直接口服抗凝药物（direct oral anticoagulants，DOACs）［2，4，16, 17, 18］。
1. UFH：多用于肾功能不全患者的VTE预防，使用期间注意出血及肝素诱导血小板减少症等不良反应，推荐预防剂量为5 000 U，2～3次/d，皮下注射。
2. LMWH：包括那屈肝素钙、达肝素钠、依诺肝素钠等多种类型。LMWH因其高生物利用度、长半衰期及低出血风险等特点，是围术期VTE预防用药的一线选择。不同类型LMWH预防剂量不尽相同，按照说明书使用预防剂量，1次/d，皮下注射。
3. 人工合成抗凝药物：磺达肝癸钠是一种人工合成抗凝药物，作为Xa因子的间接抑制剂，其生物利用度高、半衰期长及剂量固定。临床通常用于无法使用LMWH者，如LMWH过敏、肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）或LMWH无法获取时。推荐预防剂量为2.5 mg，1次/d，皮下注射。
4. 维生素K拮抗剂：华法林是维生素K拮抗剂，其治疗范围窄、个体差异大，与多种食物、药物存在相互作用，需常规监测国际标准化比值，保持在2.0～3.0，不推荐常规用于围术期VTE预防。
5.DOACs：包括凝血酶拮抗剂（达比加群酯）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班等），已获批准作为LMWH的替代品在骨科大手术中预防VTE［18, 19］。在严重出血的情况下，可使用相应的逆转剂如安得塞奈（Andexanet alfa）用于拮抗利伐沙班和阿哌沙班，而依达赛珠单抗（Praxbind）用于拮抗达比加群的抗凝作用。DOACs具有口服生物利用度高，无需持续监测和调整等优势，并适用于有HIT病史的患者。然而，严重肾功能不全患者应避免使用此类药物［19］。DOACs与胃肠道和泌尿道出血风险增加有关，因此胃肠道或泌尿道手术患者应慎用。
机械预防是通过采用各种辅助装置和器械促进下肢静脉回流，以减少静脉血栓发生的有效方法。常用的机械预防方法包括逐级加压袜（graduated compression stocking，GCS）、间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）和足底加压泵（venous foot pump，VFP）及神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）。与抗凝药物相比，机械预防具有出血风险小、操作简便及患者接受度高等优点。对于VTE中高危患者，若存在药物预防的禁忌证，机械预防则成为重要选择；对于低危患者，机械预防同样能有效降低VTE的发生率［20］。
1. GCS：通过从足踝至腿部的梯度压力，促进血液从浅静脉流向深静脉，增加深静脉血流速度和血流量。对于下肢运动障碍的患者，穿着GCS时应配合被动运动。GCS分膝长型、腿长型及连腰型，腿长型在预防VTE方面优于膝长型，但膝长型舒适度及患者依从性更佳［21］。推荐全天穿着GCS，并定期评估患者肢体和GCS的状态。随着患者身体的恢复，下肢水肿情况会发生变化，建议每天脱下GCS进行肢体评估，包括皮肤卫生、皮温、血运、足背动脉搏动及肢体感觉等。对于行动能力下降或皮肤完整性受损的患者，应重点评估GCS的适用性。此外，还需定时检查GCS表面的平整性和完整性，以保证压力的有效性［21］。
2. IPC：通过加压泵产生的生理性机械引流效应，加快血液流动，促进静脉血液和淋巴液的回流。IPC套筒分为膝长型和腿长型，使用时应结合患者意愿和医院条件选择。IPC充气方式分为交替与同时充气加压，二者效果相当［22］。由于IPC的种类、规格和厂家不同，操作时应严格遵循产品说明书。建议每天使用时间不少于18 h，对于完全不能活动的患者，应尽量延长使用时间，但需关注患者耐受性［23］。使用时应从肢体远端开始包裹，逐渐向近端缠绕，并定期评估肢体和IPC的状态。
3. VFP：与IPC原理相近，通过脉冲气体快速冲击足底，提高血流速度，改善肢体末端供血不足，加速水肿消除。VFP主要作用于足部，可在短时间内提供高频率冲击力。使用VFP的时机与频次可参考IPC，操作时应遵循产品说明书。
4. NMES：作为一种新型机械预防方式，通过脉冲电流刺激支配肌肉的神经使肌肉收缩，从而达到预防VTE的效果［24］。近年来，随着可穿戴式电子设备技术的发展，NMES因其预防VTE的潜力而受到关注。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）和美国FDA均支持NMES设备在无法使用药物和常规机械预防的高危VTE患者中应用［25］。然而，国内对NMES的关注较少，尚未将其纳入VTE的常规机械预防推荐。NICE指南推荐NMES可用于临床VTE高风险但其他预防方法不适用的人群，以及健康人群在旅途中预防DVT和下肢水肿［25, 26］。NMES的适用人群主要包括：（1）其他机械预防措施禁忌的患者：如皮损、溃疡、外周血管疾病等情况下，NMES因其较小的接触面积和类似作用，可能成为更好的选择［27］。NMES无需实时连接电源，能使患者保持较高的自理和活动能力，提高患者依从性［28］。（2）合并需要NMES进行康复的患者：NMES在多种康复治疗方案中广泛应用，如骨科术后恢复［29］、ICU危重症患者［30］及卒中后遗症［31］等。对于这些本身就是血栓形成高危因素的患者，NMES在预防VTE方面可能更为合适。
1. UFH：在围术期VTE预防的广泛研究中，药物治疗被证实可显著降低手术患者VTE的风险，并在临床实践中得到广泛应用。荟萃分析显示，相较于无血栓预防措施，UFH的使用使DVT的发生率降低了44%［32］。另外，在髋关节大手术特别是髋关节骨折手术的患者中，与未抗凝预防组相比，华法林抗凝治疗可降低55%的无症状性VTE发生率［33］。且在相关研究中，华法林亦显示出比机械预防更有效［18］。
2. LMWH：多项随机试验结果显示LMWH可作为外科手术患者预防VTE的首选药物。大量临床试验评估了LMWH与不同药物（如安慰剂、华法林、UFH等）的有效性和安全性。研究显示在接受全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）、髋部骨折手术和全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的患者中，LMWH能降低约50%的无症状VTE发病率［34, 35, 36］。与华法林相比，LMWH可降低约33%的VTE风险［37, 38, 39, 40］。尽管早期报告指出LMWH相关的大出血事件发生率较高，但随后的延长血栓预防研究并未发现出血风险的差异有统计学意义［41］。对于大型骨科手术患者，研究表明LMWH比预防性UFH（5 000 U，2次/d）更有效，且出血率相似［32］。LMWH还显示出与高剂量UFH（7 500 U，2次/d）的疗效相当，但出血风险更低［42］。荟萃分析进一步证实，LMWH降低了内科和外科患者无症状DVT的发生率，相对风险降低20%，且未增加大出血风险［32］。LMWH与机械预防方法的对比研究相对有限。在涉及TKA患者的随机试验中，与单独使用GCS相比，LMWH降低了DVT或死亡的综合终点［43］。另一项关于THA患者的随机试验表明，与VFP相比，LMWH组的近端DVT发生率呈降低趋势（13%比9%）［44］。尽管未观察到大出血并发症的显著差异，但超过20%的患者对VFP的耐受性较差。
3. 人工合成抗凝药物：2016年的一项荟萃分析纳入了25项研究，共计21 000例患者，结果显示与安慰剂相比，磺达肝癸钠显著降低了症状性VTE的发生率（1.2%比0.2%），但增加了大出血的风险（0.5%比1.2%）［45］。在与LMWH的对比中，两组在症状性VTE的发生率方面相似（各为0.6%），但磺达肝癸钠组的大出血事件发生率更高（1.8%比2.5%）［45］。此外，磺达肝癸钠与DOACs（如利伐沙班和/或艾多沙班）的比较显示，后者VTE发生率较低，安全性特征相似或有所改善［46, 47］。
4. DOACs：研究显示DOACs在预防VTE方面，其症状性DVT的发生率通常与LMWH相当或更低。尽管多数研究指出两者出血率差异无统计学意义，但少数研究报告表明，DOACs相关的出血风险略有增加［34，48, 49, 50, 51, 52, 53, 54］。在涉及TKA和THA患者的临床试验中，利伐沙班显示出与LMWH相当或更优的疗效。尽管部分试验提示出血风险可能增加，但结果并不一致［48，55, 56］。此外，研究指出在TKA和THA患者中，阿哌沙班与LMWH的VTE发生率相当，且未增加出血风险［57, 58, 59］。随机对照试验也评估了达比加群在TKA和THA患者中的疗效。相关荟萃分析表明其疗效和安全性均与LMWH相似［60］。此外，针对日本TKA或THA患者的两项随机试验显示艾多沙班较LMWH的VTE发生率降低（5.1% 比 10.7%），且安全性相当［61］。然而，艾多沙班尚未获得监管部门批准用于VTE的预防。
鉴于直接头对头临床试验的缺失，直接比较各种DOACs的疗效和安全性较为困难。然而，网络荟萃分析作为一种间接比较手段，揭示了有价值的信息。一项整合了6项随机试验数据的网络荟萃分析显示，这些试验包括利伐沙班（两项试验，8 255例）、阿哌沙班（一项试验，5 395例）、达比加群（两项试验，7 400例）和艾多沙班（一项试验，8 240例），分析结果显示各种DOACs在预防VTE风险方面差异无统计学意义［62］。但与利伐沙班、达比加群和艾多沙班相比，阿哌沙班发生大出血或临床显著出血的风险较低。达比加群相较于利伐沙班和艾多沙班亦显示出较低的出血风险。这些发现为临床实践中DOACs的选择提供了重要信息。
1. IPC与GCS比较：在直接比较IPC与GCS预防VTE的7项研究中，3项随机对照试验揭示了VTE发生率的差异［63, 64, 65, 66］。具体而言，Pedegana等［64］报道GCS组中DVT的发生率为6/56，PE的发生率为5/56，而IPC组未出现DVT和PE事件。Ryan等［65］的研究同样发现，与GCS组（22%）相比，IPC组的近端DVT发生率较低（8%），差异具有统计学意义（P<0.05）。Silbersack等［66］则报道IPC组未出现DVT，而GCS组的DVT发生率高达28.6%，差异具有统计学意义（P<0.05）。然而，其余研究未能发现IPC和GCS在预防VTE方面差异具有统计学意义［63］。
2. IPC+GCS与GCS比较：7项研究对比了IPC与GCS联合预防与GCS单独预防在围术期DVT预防中的效果［67, 68, 69, 70, 71, 72, 73］。其中，3项随机对照试验发现联合机械预防措施能显著降低DVT的发生率。Gao等［68］报告显示，接受IPC联合GCS治疗的患者DVT发生率为4.8%，而单独使用GCS治疗的患者DVT发生率为12.5%。Prell等［70］则指出，在接受LMWH治疗的患者中，增加联合机械预防后，DVT发生率（7.3%）低于单独使用GCS（26.4%），差异具有统计学意义（P<0.05）。Lobastov等［69］的研究也显示联合预防较单独预防的DVT的发生率降低，差异具有统计学意义（0.5%比16.7%，P<0.05）。但其余研究未能证明VTE事件的差异有统计学意义［71, 72, 73］。
3. NMES：多项研究证实，外科术后使用NMES可有效预防VTE，尤其在骨科术后效果更为显著［74, 75］。与单独使用药物预防前交叉韧带重建术后患者相比（7.26%），联合使用NMES的患者DVT发生率仅为1.95%，且术后第3天的D-二聚体水平也较低，差异均具有统计学意义（P<0.05）［76］。Wainwright等［77］的研究进一步发现，在THA术后48 h内，单独使用NMES的患者DVT事件发生率低于单独使用GCS预防的患者（0/14 比 2/14），尽管该随机对照试验未能实施盲法，其证据质量仍具有参考价值。Hajibandeh等［78］的Meta分析发现，与无预防措施相比，NMES预防与较低的DVT风险相关；但与低剂量肝素预防相比，NMES预防与较高的DVT风险相关。然而，该Meta分析未将NMES与其他机械预防措施进行比较。Ravikumar等［79］的研究进一步发现，使用NMES的患者DVT发生率与使用GCS预防的患者相比差异无统计学意义，而NMES联合肝素预防的DVT发生率低于单独使用肝素预防的患者。这些发现为NMES在VTE预防中的应用提供了重要参考，尽管目前证据尚不足以支持将NMES作为唯一预防措施用于具有药物预防禁忌证的患者，但NMES可被视为一种有效的机械预防措施。
围术期VTE预防降低了手术患者VTE的发生率。药物预防措施特别是LMWH和DOACs，已被证实可有效降低VTE发生率，尽管需要平衡其与出血风险之间的关系。机械预防措施（如IPC和NMES）显示出显著潜力，尤其是在某些高危患者中。然而，围术期VTE的预防在临床实践中仍然面临一些挑战。首先是预防措施的个性化，需要根据患者的手术类型、个体风险和药物耐受性进行评估，选择合理的预防策略。其次，药物预防如（LMWH和DOACs）虽然有效，但需要动态评估患者的出血风险和肾功能。最后，机械预防措施的实施则涉及到设备成本、患者接受度和操作复杂性等问题，这些因素可能影响其在临床中的广泛应用和长期效果的评估。
综上所述，本文综合评估了围术期VTE的预防策略，包括药物预防和机械预防措施。药物预防方面，LMWH和DOACs因其有效性和较低的出血风险成为首选药物。机械预防方面，IPC与NMES展现出了显著潜力，特别是对于药物预防无法耐受或有禁忌的患者。联合应用IPC与GCS也被证实能够大幅度降低DVT的发生率。同时，NMES作为一种创新的机械预防手段，已被证实对VTE的预防具有显著效果，尤其在骨科术后患者中表现更为突出。但是，围术期VTE预防仍面临着多重挑战，包括药物预防时出血等安全性问题，以及机械预防时患者的依从性和舒适性问题。未来的研究方向需要集中在以下几个方面：（1）发展个体化预防策略，利用基因组学和生物标志物评估患者的特定风险；（2）研发新型口服抗凝药物，如DOACs，并评估其在围术期的应用效果和安全性；（3）进一步技术创新，包括智能穿戴设备和远程监测技术，以提高预防策略的实时性和个性化水平；（4）建立长期的患者随访机制，评估不同预防策略的长期效果和潜在的并发症，以确定最佳的治疗方案。通过综合利用多学科的研究方法和技术手段，可以为优化围术期VTE预防策略提供新的理论支持和实践指导。
索涛, 谢万木, 许启霞. 重视围术期静脉血栓栓塞症的风险评估和预防问题[J]. 中华血管外科杂志（中英文）, 2024, 9(4): 232-240. DOI: 10.3760/cma.j.cn101411-20240720-00073.
所有作者均声明不存在利益冲突
