心脏康复的主要服务对象是心血管疾病和有心血管疾病危险因素的患者，此类患者主要就诊于心血管病专科、全科及社区医疗卫生机构。心脏康复计划的实施离不开心血管医师的认可。如果临床医生对于心脏康复的质量和安全存在疑虑，不了解心脏康复的转诊路径，将严重影响心脏康复转诊率。因此，从事心脏康复的医务人员应经常与心血管医师进行交流，建立良好的合作关系，使心血管医师了解心脏康复可使患者获益。同时，从事心脏康复的医务人员要不断提升自身的技能和服务能力，通过提高心脏康复质量获得心血管医师的认可。此外，制定明确的转诊路径，提高心脏康复服务的可及性，也有助于提高心脏康复的转诊率。

受专业所限，并不是所有的心血管医师均能将具有适应证的患者转诊至心脏康复中心。加拿大的一项研究结果显示，住院期间自动转诊（在医疗系统中建立自动转诊路径）加之心脏康复治疗师直接接触患者的转诊模式效率最高^［19］。系统自动转诊需要协调医疗系统和各级医疗人员。因此，支持心脏康复工作的医院和科室，有望通过建立系统自动转诊提高心脏康复转诊率。同时，随着我国三级医联体建设的逐步深入，有望通过建立三级医院-二级医院-社区心脏康复医联体，使患者可以近距离接受心脏康复治疗，打破目前患者参与心脏康复治疗的场地、距离和时间限制。

此外，心血管医师对心脏康复的态度及其推荐强度也直接影响患者的选择，积极推荐可让患者更容易接受心脏康复治疗^［20］。

同时，心脏康复团队可通过多种方式让患者在住院期间接触、了解接受心脏康复治疗的获益，如观看介绍心脏康复治疗的视频、手册等，患者教育也是提高心脏康复转诊率的方法之一。

有研究显示住院期间以及出院后12 d内接触并转诊至心脏康复中心的患者心脏康复参与率显著提升^［15］，且随着出院时间的延长心脏康复参与率下降^［16］。因此，2018年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心血管与肺康复协会联合发布的心脏康复质量控制建议中强调，心血管医师应于患者住院期间或出院后21 d内将其转诊至心脏康复中心，以提高心脏康复参与率^［17］。但并不是所有转诊至心脏康复中心的患者均能接受并参与心脏康复，也不是所有参与心脏康复的患者均能完成全流程的心脏康复治疗。值得注意的是，心脏康复的参与率和依从性与心脏康复质量密切相关^［21］。研究显示影响患者心脏康复参与率和依从性的因素非常相似，主要涉及患者层面（行为制约因素、参加心脏康复的动机等）和医疗层面（心脏康复的可及性）。其中，患者行为制约因素包括人口学特征，如年龄、性别、种族、籍贯等，社会心理学因素，如性格、社会阶层、同伴及他人的影响等，以及受教育程度、理解能力等。虽然患者的人口学和社会心理学因素难以改变，但我们可以通过健康教育和动机干预改变患者的行为动机和健康信念。

1.心脏康复的动机干预：首先应帮助患者挖掘参与并坚持心脏康复的动机。动机是直接推动个体进行活动的内部动因或动力，动机干预是以患者为中心，把是否接受心脏康复治疗的决定权交给患者，通过探索和解决患者思想上的疑虑，促使其自己作出接受心脏康复治疗的决定。动机干预融合了知信行模式、健康信念模式和行为改变阶段模式^［22］，是心脏康复专业人员应掌握的一种行为干预技术。何丽君和谢佩佩^［23］基于知信行模式对心力衰竭患者进行健康教育，使得患者心力衰竭的自我管理能力显著提升。刘玮楚等^［24］采用健康信念模式构建冠心病患者自我管理行为模型，并通过横断面调查验证了其的有效性，研究结果进一步显示健康素养、自我效能和社会支持对自我管理行为具有积极的影响，尤以健康素养为著。

心血管疾病患者应充分认识心脏康复的价值，正确看待健康与心血管疾病间的关系，了解自身疾病的严重程度和治疗后残余问题（对自身患病严重性的看法和重视程度，对疾病引起的症状如胸闷、气短、心慌、失眠、乏力等，以及后续的健康问题，如工作受限、失业、家庭和社会关系受到影响等），了解其易感性（对患有心血管疾病或存在的危险因素的认知、对诊断的接受程度，以及对疾病发生、复发可能性的认识），明确参与心脏康复治疗的潜在困难（费用负担、时间冲突、通勤距离过远等问题）和治疗获益（降低心肌梗死或心力衰竭的发生率、降低运动风险发生率、缓解疼痛、减少疾病带来的社会影响等）^［25］。

在动机干预的同时注意提高患者的自我效能。在此，自我效能是指患者对自己坚持进行心脏康复治疗的信心。当患者进行心脏康复治疗过程中面临困难时，心脏康复专业人员需帮助患者分析问题所在，为其提供心理支持，教会其解决问题的技能，帮助患者建立自我效能，促使其完成心脏康复治疗^［26］。只有患者认识到疾病的易感性和严重性，感受到疾病的威胁，认识到心脏康复治疗的必要性，激发自我效能，才会接受医务人员的建议，从而积极参与心脏康复^［27］。

2.减少参与心脏康复的障碍：研究显示期望与现实不匹配会导致患者中途退出心脏康复计划。因此，心脏康复团队不仅要对患者进行宣教，还要致力于扫清患者参与心脏康复遇到的各种障碍，包括距离、时间、通勤、心脏康复模式等。应基于不同的疾病和人群，灵活设计心脏康复模式，减少距离、时间等对患者参与心脏康复的干扰，设计有吸引力的心脏康复课程。可灵活选择心脏康复模式，不用局限于心脏中心模式，可根据患者的需求设计心脏康复中心和居家心脏康复复合模式（hybrid心脏康复），提供远程居家心脏康复模式。心脏康复课程设计要体现专业性、趣味性、科学性和有效性，运动康复的动作设计要考虑医院和家庭两种不同场景，同时增加营养指导和减压训练等，增强医患之间的连接和互动^［28］。Turk-Adawi等^［29］指出个人饮食咨询、团体饮食课程、团体生活方式改善、放松训练等可提高患者参与率。此外，研究还显示患者的配偶参加集体节食课程可为患者参加更多的心脏康复课程提供家庭支持，配偶积极参加集体咨询的患者每周锻炼的依从性最高。

近年来，心脏康复中心和居家心脏康复复合模式的应用越来越广泛，即患者的心脏康复评估在医院完成，心脏康复执行场所包括医院和家庭，患者在医院接受一定次数的心脏康复训练，同时序贯居家进行心脏康复训练，心脏康复治疗师指导患者掌握运动处方和居家训练技术，通过可穿戴监测设备和远程心脏康复管理软件实现医院-居家心脏康复训练无缝链接^{［30, 31］}。美国马萨诸塞州总医院以电子转诊系统取代传统转诊模式，在实施电子转诊后的30个月内，急性心肌梗死患者心脏康复转诊明显增加，特别是住院期间转诊，电子转诊系统提升了心脏康复服务的接受率和效率^［32］。患者可通过在医院接受一定次数（通常为3~12次）的心脏康复训练，获得专业指导，掌握居家运动训练技术，实现心脏康复可持续^［33］。以患者为中心设计心脏康复课程，同时考虑到距离、时间、工作等限制因素，通过减少医院心脏康复次数，增加心脏康复参与率和依从性^［34］。此外，在社区医疗卫生机构开展心脏康复，也可降低患者进行心脏康复治疗的时间成本和医疗负担^［35］，有助于提高心脏康复参与率和依从性。

3.提高医院心脏康复参与率：医院应精心设计心脏康复课程，以期满足患者的生理和心理需求，在满足心脏康复专业性的同时带有趣味性，通过多种形式、方法，激发患者的参与热情。

心脏康复的目的是提高患者的心肺耐力、改善代谢异常，因此需要一定的运动强度和运动量。但在进入正式心脏康复训练之前，机体需要进行预适应，包括生理和心理两方面，患者需保持正确的体态、呼吸模式和身体支配能力。心肺康复训练前的预适应训练主要包括3方面内容，即呼吸调节、人体力学结构调整训练和神经肌肉支配模式训练。预适应有助于减轻患者因姿势不良导致的躯体不适和心理压力，从而促使患者愿意进一步参与心脏康复。

在预适应训练基础上，患者还需要接受一定时间的心肺功能强化训练。设计相关课程时需要考虑的因素包括，如何强化心肺储备能力，如何调节内脏功能，如何优化深呼吸和肌肉力量训练，如何加强院外自我运动训练等。课程进阶时需要考虑的因素包括，机体内在因素和疾病状态以及外界因素的影响，以保障心脏康复治疗的可执行性。因此，定期进行全面评估，不断优化运动处方，可提高心脏康复依从性。

根据跨期行为决策理论和健康信念模型^［36］，个体倾向于选择值得花费时间、金钱和精力参与的医疗干预措施。因此，采用中等强度有氧运动训练序贯间歇高强度有氧运动训练，结合使用物理康复技术，如体外反搏、生物反馈以及传统中医康复技术，或可进一步提高心脏康复参与率。

4.优化居家心脏康复处方：需注意院内课程的设计应考虑到患者居家心脏康复的可执行性。每次在医院完成运动训练时，应给患者布置家庭作业，包括居家心率监测方法、居家深呼吸训练、居家有氧运动、居家力量训练和神经肌肉协调性训练等。但患者能否在自我监测下很好地完成上述心脏康复的运动处方，从临床实践上看，完成度非常低。因此，应优化居家心脏康复的运动处方，保证其的可执行性，可参照目标管理和SMART原则制定居家康复处方。

SMART为5个英文单词的缩写，S为specific（明确的），M为measurable（可测量的），A为attainable（可实现的），R为relevant（与自身相关的），T为time-bound（时间限定的）。基于SMART原则，设计居家心脏康复处方需以患者为中心、以目标为导向，包含的元素为明确的运动形式、明确的运动强度和监测手段、可实现的运动任务、任务与自身健康相关程度以及明确的时间限定。目前SMART原则已被引入到运动损伤、初诊2型糖尿病以及冠状动脉造影后患者的自我护理和健康教育中，并取得了显著成效^{［37, 38］}。

既往研究显示远程居家心脏康复心率监测设备、居家心脏康复运动设备、远程居家心脏康复管理应用程序、心脏康复医患交流群或心脏康复俱乐部、明确的心脏康复随访计划等，均有助于提高居家心脏康复的依从性和有效性^{［39, 40］}。

总之，心脏康复转诊率、参与率和依从性与心脏康复的有效实施密切相关。心血管医师、心脏康复治疗师和心脏康复护士等所有心脏康复相关的医务人员在向患者推荐心脏康复时，需充分考虑患者的距离、时间以及个性化需求等。有效开展心脏康复，心脏康复中心和居家心脏康复复合模式设计，以及充分利用三级医院-二级医院-社区医联体制度非常重要。心脏康复有效实施的核心内容包括患者动机、患者对医师的信任以及心脏康复的疗效。对待心脏康复治疗处方，如同对待药物治疗、手术治疗，制定方案要“如切如磋，如琢如磨”，才能充分发挥心脏康复治疗的效能。